重型肝炎診治進展

1、關于重型肝炎的診治進展第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述 重型肝炎是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在我國引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是藥物及肝毒性物質(如乙醇、化學制劑等)。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月全球HBV流行的影響WHO and

2、CDC fact sheets, available at and 幾乎全球一半的人口生活在HBV高流行區(qū)世界人口60億20 億人具有HBV感染的證據34 億人慢性HBV感染2540% 死于肝硬化和肝癌每年100萬人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌 第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月莊輝 2008.5第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人病毒性肝炎的特點起病緩，病情發(fā)展慢，恢復也慢。自覺癥狀與病變重度不一致。 黃疸發(fā)生率較高，程度較深、持續(xù)時間較長，黃疸期約比其他年齡段的病人長一倍。膽汁淤滯較多見，占25%。合并癥及并發(fā)癥多，主要為心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、膽結石等。

3、第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重型肝炎發(fā)病率高、病死率高、預后差。 生理功能下降，肝臟再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、維生素、藥物等的代謝功能均降低。 心腎等重要器官又有潛在性病變 免疫功能低下，易發(fā)生各種感染 內環(huán)境調節(jié)功能差，易發(fā)生水電解 質平衡紊亂。第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 原發(fā)性肝損傷 腸源性內毒素血癥 激活KUPffer細胞肝微循環(huán)障礙細胞因子（TNF等）炎性介質（PAF、LTs等）NO、內皮素、自由基等 繼發(fā)性感損傷慢性肝炎 肝硬化 肝癌嚴重（大塊或亞大塊）肝壞死和凋亡 肝功能衰竭肝炎病毒 乙醇藥物第一次打擊第二次打擊急性肝炎 二、

4、發(fā)病機理 二、發(fā)病機理第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）、原發(fā)性損傷 1、免疫損傷 免疫反應造成的損傷在肝衰竭的發(fā)生中起 至關重要的作用。 HBV致肝損傷以細胞免疫為主、體液免 疫為輔第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月通過分泌穿孔素等細胞漿顆粒和Fas/FasL或TNF/TNF受體系統(tǒng)等路徑而導致大量肝細胞壞死和凋亡ICAM-1MHC-1HBV-AgCD8TCRLFA-1CD8+細胞毒T細胞（CTL） CTL粘附、攻擊靶肝細胞模式圖第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CTL靶細胞細胞顆粒釋放穿孔素顆粒酶Fas Gene壞死/凋亡TCRMHC-1Fas L

5、Fas?第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肝細胞凋亡又稱程序性死亡調節(jié)機制：Fas/FasL是最重要的介導系統(tǒng)有利于清除HBV感染肝細胞，若過度則可引起重型肝炎HE400，箭頭所示為凋亡小體第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、病毒本身的作用 HBV重疊HAV、HCV、HDV感染; HBVS基因變異、前C區(qū)基因變異和C基因啟動子變異均易加重肝細胞損傷引起肝功能衰竭; 免疫抑制誘導性爆發(fā)性肝衰竭的成因是在嚴重免疫抑制狀態(tài)下HBV在肝細胞內的過度表達。第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、繼發(fā)性損傷 內毒素血癥發(fā)生原因 腸源性內毒素產生過多 肝內Kup

6、ffer細胞清除內毒素能力降低第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腸源性內毒素激活肝內外巨噬細胞、單核細胞 TNF-a、IL-I、IL-6、白三烯、血栓素、內皮素、轉化生長因子1、反應氧中間物等細胞因子相互作用肝血竇內皮細胞損傷、微血栓形成、肝內微循環(huán)障礙肝細胞缺血缺氧性壞死和凋亡第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 內毒素還可通過以下途徑致肝損傷降低肝臟腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代謝障礙；下調清道夫受體的表達，降低巨噬細胞的吞噬功能、致內毒素滯留于體內，導致肝臟發(fā)生微循環(huán)障礙；和脂多糖結合蛋白形成復合物后與巨噬細胞表面受體（CD14）結合，使巨噬

7、細胞釋放各種肝損傷因子和細胞因子；第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月誘導中性粒細胞向肝內聚集，并激活中性粒細胞；上調共刺激分子CD80與CD86在肝細胞表面的表達，參與導致大塊肝細胞壞死的炎癥過程；作用于肝竇內皮細胞及微血管障礙，導致缺血缺氧性損傷。第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、分類 病毒性肝炎防治方案2000中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會、肝病學分會聯(lián)合修訂(一)急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，2周內出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,迅速出現(xiàn)以上肝性腦病；肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應考慮本??；PTa40%并

8、排除其它原因者。第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周。出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯。黃疸迅速加深，每天上升17.1umol/L 或血清膽紅素大于正常值10倍。PTa5010 L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期。中華肝臟病雜志2006年9月第14卷第9期第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MARS模型血液循環(huán)白蛋白循環(huán)透析液循環(huán)透析器離子交換器活性炭吸附器)透析器第四十一

9、張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸附劑的吸附譜活性碳可吸附物質：尿素氮、肌酐、腎上腺素、葉酸、胃泌素、胍類、吲哚、尿酸、有機酸、中分子物質、胰島素、胰高血糖素、芳香族氨基酸、膽汁酸、膽紅素、多巴胺、中短鏈脂肪酸、硫醇、酚類、蛋白結合物質、白介素-6、TNF-、苯二氮類、銅等。 清除較差的物質：氨、內毒素、游離脂肪酸等 樹脂可吸附物質：活性碳可吸附的物質樹脂均可吸附，活性碳不能吸附的也能吸附。某些樹脂還具有特異性吸附作用如陰離子交換樹脂對膽紅素和內毒素吸附較強。第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）、肝移植 適應癥(1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經積極內科和人工肝治療療效欠佳。(2)各種類型的終末期肝硬化。 禁忌證 難以控