冠心病概念和心臟介入術(shù)后護(hù)理措施

1、冠心病概念和心臟介入術(shù)后護(hù)理措施 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CAHD） - 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣） 導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病， 統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。–HD）。 - 簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。↖HD）。定義中國心血管疾病流行趨勢極為嚴(yán)峻未來我國冠心病患病率年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030年（萬人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583

2、577658312149患病率（） 335282124增加倍數(shù)11.52.43.7摘自 WHO 全球健康報告主要危險因素高血壓年齡、性別血脂異常（最因素要）糖尿病和糖耐量異常吸煙次要危險因素 肥胖 缺少體力活動 進(jìn)食過多的動物脂肪、 膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素 血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染 近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素 血管內(nèi)皮 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 1979，WHO分型標(biāo)準(zhǔn)臨床分型 近年分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈?。–AD）或稱慢性缺血綜合征（CIS）兩大類。臨床分型 一、心絞痛（一）穩(wěn)定型心絞痛（二

3、）不穩(wěn)定型心絞痛二、心肌梗死本課程重點(diǎn)介紹穩(wěn)定型心絞痛 亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛。 在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增 加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。 男性多于女性，多數(shù)病人年齡在40歲以上。stable angina pectoris概述常見誘因 勞累 情緒激動 飽食 受寒 急性循環(huán)衰竭1.部位：胸骨后或心前區(qū)放射至頸、肩、 左臂尺側(cè)等2.性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等3.誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、 吸煙、休克等4.持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸 甘油可迅速緩解（13分鐘緩解）體征：發(fā)作時面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛

4、為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點(diǎn)癥狀1.靜息時半數(shù)病人正常，可有陳舊性心肌梗死的改變2.發(fā)作時心肌缺血性ST段壓低（），T波倒置3.運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)及24小時動態(tài)心電圖 提高缺血性的檢出率實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法 選擇性冠脈造影：具有確診價值“金標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 治療原則 避免誘發(fā)因素 改善冠脈血供和降低心肌氧耗，緩解疼痛 治療動脈粥樣硬化 預(yù)防心肌梗死和猝死 改善生存，提高生活質(zhì)量治療要點(diǎn) 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 典型穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛的統(tǒng)稱。 UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的關(guān)系？病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同。

5、沒有心肌壞死生化標(biāo)志物出現(xiàn)，為UA；若有，則為NSTEMI。概述不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1. 1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時限延長、誘因改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2. 1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛。3. 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。 此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。 臨床表現(xiàn)181.一般處理 臥床休息與飲食 24小時心電監(jiān)護(hù) 給氧2.緩解疼痛硝酸酯制劑 、受體阻滯 劑、嗎啡（必要時）3.抗凝（栓）4.其他 治療要點(diǎn)他汀類藥物

6、 心肌梗死（MI）是心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。 急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬ACS的嚴(yán)重類型。 定義晨起612時交感活動飽餐,高脂飲食,血黏度活動, 激動等心肌需氧休克.脫水.出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常心排血量 冠狀動脈灌注急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞血供急劇減少或中斷 持續(xù)痙攣誘因2

7、030分鐘以上 1.先兆 發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀（1）疼痛：最早最突出（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：多24小時內(nèi)出現(xiàn)， R on T 室 顫先兆，室顫為院前主要死因（5）低血壓和休克（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀3.體征（1）心率增快，也可減慢，心律不齊（2）心尖部第一心音減弱，“奔馬律”（3）除AMI早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀3.體征4.并發(fā)癥

8、（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂：少見（3）栓塞：可腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞（4）心室壁瘤：主要見于左心室 （5）心肌梗死后綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查（2）血清心肌壞死標(biāo)志物： 心肌肌鈣蛋白（cTnI）或T（cTnT） -診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo) 肌酸激酶同工酶（CK-MB）- 適于早期（4小時）AMI診斷和判定溶栓 肌紅蛋白1.一般治療 休息：未行灌注前，絕對臥床休息 吸氧 心電監(jiān)測 給予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌 治療要點(diǎn)3.再灌注心肌 （1）PCI（2）溶栓療法（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)冠心病介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( per

9、cutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。包括：1、經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）2、冠狀動脈支架植入術(shù)3、冠狀動脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy）4、冠脈內(nèi)血栓抽吸5、切割球囊成行術(shù)目前PTCA加支架植入術(shù)已成為治療本病的重要手段。介入治療指征1、 對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。2、 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊?/p>

10、，提倡盡早介入治療。高?；颊咧饕ǎ悍磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時活動耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室速；6個月內(nèi)接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。3、 對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險并改善長期預(yù)后。冠脈造影術(shù)1 定義：選擇性的向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑而顯示冠狀動脈走形和病變的一種心血管造影方法。2 適應(yīng)癥：不典型胸痛 ，為明確診斷者；有典型的缺血性心絞痛癥狀無創(chuàng)性檢查提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀

11、者；不明原因的心律失常不明原因的左心功能不全先心性和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動 脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進(jìn)行干預(yù)。1、經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）采用股動脈途徑或橈動脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的 。但單純PTCA發(fā)生冠狀動脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見于術(shù)后24小時內(nèi)，發(fā)生率在3%-5%，可導(dǎo)致患者急性心肌梗死，甚至死亡。在狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，多需再次血運(yùn)重建。由于以上的局

12、限性，目前已很少單獨(dú)使用。PTCA基本步驟1 局部麻醉下穿刺股動脈或橈動脈，并讓血液充分肝素化。2將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動脈狹窄節(jié)段，并擴(kuò)張球囊。3擴(kuò)張完畢，抽癟球囊，進(jìn)行冠狀動脈造影，評價效果。4、退出導(dǎo)管，對穿刺處進(jìn)行止血、加壓包扎等。2、冠狀動脈支架植入術(shù)將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA是可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問題。早期應(yīng)用的是裸金屬支（bare metal stent，BMS）術(shù)后6個

13、月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低（10%以下）。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。支架植入步驟1局部麻醉下穿刺股動脈或橈動脈，并讓血液充分肝素化。2、將支架送入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢。3、進(jìn)行冠狀動脈造影，評價效果。4、退出導(dǎo)管，對穿刺處進(jìn)行止血、加壓包扎等。介入路徑1、股動脈路徑：股動脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時間長，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如：出血、

14、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺和腹膜后血腫等。2、橈動脈路徑：術(shù)后壓迫時間短，無需臥床，患者不適感較股動脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。常見并發(fā)癥1、出血。2、急性和亞急性的血栓形成。3、側(cè)支閉塞。4、支架擴(kuò)張不完全。5、支架邊緣夾層。6、冠狀動脈穿孔。7、支架內(nèi)再狹窄。8、周圍血管損傷如血管夾層、動脈瘤等。術(shù)前護(hù)理1 術(shù)前溝通2 術(shù)前指導(dǎo)：練習(xí)床上排便、排空膀胱。3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查、備皮、準(zhǔn)備術(shù)中用藥、左上肢留置靜脈套管針、抗生素及造影劑敏試、準(zhǔn)備專用器材、設(shè)備、遵醫(yī)囑給藥：如阿司匹林、氯吡格雷等。術(shù)后護(hù)理常規(guī)一：飲食 1、飲食規(guī)律、少食多餐，避免過飽; 2、

15、宜低脂、低膽固醇容易消化的食物; 3、忌易脹氣食物、煙酒、濃茶、咖啡等; 4、鼓勵無心功能不全的患者多飲水，4-8小時飲水1000-2000ml,促進(jìn)造影劑的排出。.二：造影術(shù)后體位與活動 1、橈動脈穿刺路徑在拔除鞘管后對穿刺點(diǎn)局部壓迫46H后可拆除加壓繃帶。冠脈造影術(shù)后68h可翻身，12h可坐起(年齡65歲老年人、女性、局部組織松弛、凝血機(jī)制不正常、壓迫時即已有血腫存在者、長期大量應(yīng)用抗凝藥者、2次以上介入手術(shù)者可適當(dāng)延遲坐起時間)并逐漸下床活動。 2、股動脈入路進(jìn)行造影后，可即刻拔管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘，如無活動性出血，可制動并加壓包扎，1824H可解除繃帶開始輕度活動；如果使用封堵器

16、，患者可以平臥制動6H后開始床上活動，術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶等，無異常第三天可出院。支架植入術(shù)后護(hù)理1心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48h，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、心律、血壓、 呼吸的變化及時發(fā)現(xiàn)有無頻發(fā)早搏、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等。有無T波和ST段等心肌缺血性改變及心肌再梗死的表現(xiàn)，經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀，對于心律失常心絞痛、血壓下降等患者，應(yīng)適當(dāng)延長監(jiān)測時間。支架植入術(shù)后護(hù)理2、術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理術(shù)后患者安返病房，病人取平臥位，穿刺部位用2Kg鹽袋壓迫6h，穿刺側(cè)下肢制動12h，絕對避免彎曲，24小時后方可下床活動。非穿刺側(cè)肢體可適當(dāng)隨意活動，并指導(dǎo)家屬對

17、其進(jìn)行肢體按摩，防止下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等合并癥，有下肢靜脈曲張者忌按摩下肢。皮下血腫和出血是冠脈介入治療術(shù)后最常見的并發(fā)癥。因此穿刺點(diǎn)應(yīng)加壓包扎并經(jīng)常查看鹽袋是否移位，肢體位置是否恰當(dāng)，局部皮膚顏色是否異常，術(shù)側(cè)肢體皮溫色澤感覺足背動脈搏動是否減弱或消失，皮膚是否蒼白及皮溫高低，了解供血情況，一旦搏動消失，表示有血栓形成，立即通知醫(yī)生，壓迫止血應(yīng)懸在穿刺點(diǎn)上方緊靠股溝韌帶之下，壓迫穿刺點(diǎn)易引起皮下血腫。支架植入術(shù)后護(hù)理 3、抗凝期的護(hù)理 為預(yù)防術(shù)后急性和亞急性血栓形成，術(shù)后有效抗凝治療可預(yù)防血栓形成，臨床上給予抗凝劑預(yù)防，常規(guī)給以低分子肝素鈉5000/12h皮下注射?？诜⑺酒チ?、波立維

18、抗凝治療，但用藥期間易引起出血，特別是低分子肝素鈉在皮下注射時不正確的注射方法易引起皮下出血。嚴(yán)格執(zhí)行正確的注射方法，一般選擇腹壁臍周左右10cm范圍避開臍周2cm注射，藥液注入脂肪層，因腹壁脂肪層較厚，皮下疏松組織對藥物的滲透吸收較好，同時不易進(jìn)入肌層引起出血。支架植入術(shù)后護(hù)理4、留置鞘管和拔鞘管的護(hù)理 術(shù)中需保留股動脈鞘管的病人應(yīng)密切觀察鞘管處有無滲血，患者應(yīng)保持仰臥位穿刺側(cè)肢體不可彎曲，防止鞘管扭曲、斷裂，一般術(shù)后4-6h多數(shù)患者病情均能恢復(fù)平穩(wěn)，即可拔管。拔管時的護(hù)理(1)做好解釋工作。 (2)準(zhǔn)備常規(guī)物品：敷料、剪刀、手套、各種搶救藥物(多巴胺、阿托品、利多卡因)、除顫儀、注射器、彈

19、力膠布等。(3)測血壓。(4)協(xié)助患者排尿。(5)測凝血四項(xiàng)。(6)保持有效的靜脈通路。（7）拔管時配合：1 主動詢問患者主訴，如有無胸悶、胸痛、心慌、氣緊、面色蒼白、出冷汗等2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，若心率突然減慢低于50次/分并伴有不適，立即遵醫(yī)囑予阿托品靜脈注射；3-5分鐘測收縮壓低于90mmHg，伴有面色蒼白、出冷汗或惡心、嘔吐等，遵醫(yī)囑使用多巴胺、加快補(bǔ)液等。3 出現(xiàn)心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇。拔鞘管后的護(hù)理拔除鞘管后，壓迫穿刺點(diǎn)2040min，在壓迫止血的同時密切觀察足背動脈搏動情況及術(shù)肢皮膚色澤、溫度，患者的一般情況及主訴，及時向醫(yī)生匯報。穿刺點(diǎn)壓迫后如不出血既可加壓包扎，即以穿刺點(diǎn)為

20、中心，墊紗布數(shù)塊，繃帶一卷，繃緊皮膚環(huán)繞腹股溝，大腿外側(cè)。但穿刺處長時間壓迫止血可造成動脈血栓，因此術(shù)后加壓包扎松緊度要適宜，既要達(dá)到止血的目的，又要避免血栓的形成。沙袋常規(guī)加壓6h12h，如有出血應(yīng)視出血情況延長加壓24h，穿刺肢體適宜保暖，術(shù)中應(yīng)用肝素穿刺口處需延長壓迫止血時間。取下沙袋后仍應(yīng)至少平臥6h，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、皮下氣腫（胸部皮下組織有氣體積存時）和淤血，觀察生命體征的變化，有異常及時通知醫(yī)生。5 活動及臥床時間平診PTCA術(shù)后24h指導(dǎo)患者下地，急診PTCA視病情遵醫(yī)囑而定。特殊病情者遵醫(yī)囑延長至術(shù)后23d。注意觀察首次下床活動時的全身及局部情況，有變化及時向醫(yī)生報告。

21、1、盡量避免增加腹壓的因素：咳嗽、打噴嚏、用力排便等； 2、穿刺處出血及任何不適應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。三：疼痛護(hù)理（傷口及腰部） 1、評估患者疼痛部位、程度； 2、指導(dǎo)患者全身放松，穿刺側(cè)肢體制動，其余肢體均可活動； 3、若為腰痛可按腰部或軟墊； 4、必要時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物； 5、提供安靜舒適的環(huán)境。.二 常見并發(fā)癥1. 血管迷走反應(yīng)及處理常發(fā)生于冠脈造影術(shù)中、術(shù)后，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動脈）或穿刺點(diǎn)劇烈疼痛時。表現(xiàn)為心室率突然減慢，由正常心率驟降至30次/，嚴(yán)重者出現(xiàn)交界性逸搏。而多數(shù)病人出現(xiàn)混合型即有心臟癥狀，又有血管迷走反射癥狀，患者除上述心率下降外，還伴有全身虛脫癥狀:表現(xiàn)為面

22、色蒼白、大汗淋漓、脈搏微弱、血壓下降、收縮壓90mmhg以下、惡心、嘔吐等休克癥狀。（影響體內(nèi)兒茶酚胺釋放，通過刺激受體，周圍血管收縮，心肌收縮過度增強(qiáng)。這一代償機(jī)制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走張力升高，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張和心率減慢）。一旦出現(xiàn)迷走反射癥狀，立即暫停操作，待癥狀緩解后視病情再進(jìn)行，同時擴(kuò)容，加速輸液速度，靜脈注射阿托品1，經(jīng)上述處理35后血壓仍偏低者適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物多巴胺等。常見并發(fā)癥2. 出血是最常見的并發(fā)癥。 穿刺處局部瘀斑和直徑小于5的皮下血腫，經(jīng)穿刺處針眼往外滲血及冒血。機(jī)理可能與以下幾點(diǎn)有關(guān): 動靜脈穿刺未能一次成功，股動脈、股靜脈局部反復(fù)多次穿刺術(shù)后拔管穿刺處壓迫不當(dāng)；術(shù)中術(shù)后不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗凝劑術(shù)前宣教不到位，病人肢