頸椎病個(gè)案報(bào)告

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)中華護(hù)理學(xué)會(huì)危重病護(hù)理文憑課程個(gè)案研究護(hù)理脊髓型頸椎病患者后的體驗(yàn)學(xué)生：蔡麗月單位：福建省泉州市正骨醫(yī)院日期：2013年3月20日內(nèi)容：1. 前言 P32病例 P43發(fā)病機(jī)制及其處理 P5-114解釋羅伊適應(yīng)模式（RAM） P12-165. 本個(gè)案選擇羅伊的適應(yīng)論（RAM）的原因P176利用羅伊適應(yīng)模式的概念去為病者進(jìn)行體檢P18-367討論 P36-37 8總結(jié) P37-389參考資料 P38前言20世紀(jì)70年代，在生物心理社會(huì)模式提出的同時(shí)，新的護(hù)理理論體系日臻完善

2、，而整體護(hù)理的觀念也正被世界各國護(hù)理工作者所接受。許多新的臨床護(hù)理理論體系被引進(jìn)來。如奧倫的自理模式，羅伊的適應(yīng)模式，紐曼的系統(tǒng)模式，生命過程護(hù)理模式、適應(yīng)模式、行為系統(tǒng)模式、人際關(guān)系模式、自理模式以及多元文化模式。這些模式總的特點(diǎn)是突破了以疾病為中心的限制，轉(zhuǎn)向以人、環(huán)境、健康、護(hù)理為基本概念，以人為中心的整體護(hù)理。系統(tǒng)化整體護(hù)理是以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將護(hù)理臨床業(yè)務(wù)和護(hù)理管理各環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的模式，是世界上最先進(jìn)的護(hù)理模式。不同的護(hù)理模式反映了不同的觀點(diǎn)，尤其在ICU中選擇適合的護(hù)理模式能更好地指導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序全面評(píng)估病人的健康狀況。在下面的病例研究中，我將應(yīng)

3、用羅伊的適應(yīng)模式。在此研究中，將對(duì)病人疾病及此模式的基本概念進(jìn)行解釋，評(píng)估病人的刺激及行為，并應(yīng)用護(hù)理診斷（包括目標(biāo)、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)），同時(shí)，對(duì)病人的問題及反應(yīng)進(jìn)行回顧。在最后，將對(duì)選擇的護(hù)理模式的積極面及消極面進(jìn)行討論。病例摘要患者孫自強(qiáng)，男，80歲，于雙手麻木15年余，加重伴行走不穩(wěn)2月余，2008年診斷“頸椎病”口服藥物治療，療效一般。后逐漸出現(xiàn)雙上肢麻木，無力，精細(xì)動(dòng)作減退，下肢發(fā)沉，行走不穩(wěn)，踩棉花感明顯。腰腹部束帶感，四肢麻木，以上肢為重。小便不暢加重，大便干燥。為進(jìn)一步治療到三院就診。經(jīng)檢查以“脊髓型頸椎病”收住院。于3月18日在全麻下行頸椎前路C45 ACDF手術(shù)治療。手術(shù)順利

4、，全麻未清醒，自氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，參數(shù)為SIMV+SP 潮氣量450ml/次，F(xiàn)：15次/分，F(xiàn)iO2 45% PEEP 4.9cmH2O。切口置引流管一根，引流通暢引出少許血性液體，頸部制動(dòng)。于3月19日患者頸部切口滲血量多，急送手術(shù)室行傷口探查術(shù)，術(shù)畢平車返回ICU病房。全麻清醒，呼吸平穩(wěn)，血?dú)馐綪H7.44,PaO2180mmHg, PaCO2 35mmHg。予停止呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管氧氣吸入2L/分。轉(zhuǎn)普通骨科病房繼續(xù)冶部。初步診斷：1、C37間盤突出，C4/5間盤突出，繼發(fā)椎管狹窄。2、慢性心房顫動(dòng)。3、2型糖尿病。4、高血壓I期，高危。5、腔隙性腦梗死。6、前列腺增生。7、

5、右側(cè)腹股疝修補(bǔ)術(shù)后。既往史高血壓病史55年，長期服藥，血壓控制在125/75mmHg，2型糖尿病25年，空腹血糖控制在6.6mmol/L之間。房顫10余年，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無癥狀。2012年行右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。腔隙性腦梗20余年，無癥狀及后遺癥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)精神疾病，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血病史。預(yù)防接種不詳。個(gè)人史生于北京，久居本地。無未疫區(qū)，疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無吸毒史，無吸煙飲酒史和牧區(qū)，適齡結(jié)婚，家人體健。有家族性房顫史。發(fā)病機(jī)制及其處理機(jī)制頸椎病，又稱頸椎綜合癥，是由于頸椎椎間盤、頸椎骨關(guān)節(jié)及其相關(guān)的肌肉、韌帶、筋膜等所發(fā)生的退行性改變及其

6、繼發(fā)改變，刺激或壓迫了周圍的脊髓、神經(jīng)、血管等組織，由此產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和體征的結(jié)合癥候群。發(fā)病機(jī)制： （1）年齡因素：就像一臺(tái)機(jī)器一樣，隨著年齡的增長，人體各部件的磨損也日益增加，頸椎同樣會(huì)產(chǎn)生各種退行性變化，而椎間盤的退行性變化是頸椎病發(fā)生發(fā)展中最基本和最關(guān)鍵的基礎(chǔ)。另外，小關(guān)節(jié)和各種韌帶的退變也有重要的作用。（2）慢性勞損：是指各種超過正常范圍的過度活動(dòng)帶來的損傷，如不良的睡眠、枕頭的高度不當(dāng)或墊的部位不妥，反復(fù)落枕者患病率也較高。另外，工作姿勢(shì)不當(dāng)，尤其是長期低頭工作者頸椎病發(fā)病率特高。再者，有些不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也會(huì)增加發(fā)病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。 （3）外傷：在頸椎退變、失

7、穩(wěn)的基礎(chǔ)上，頭頸部的外傷更易誘發(fā)頸椎病的產(chǎn)生與復(fù)發(fā)。病人往往在輕微外傷后突然發(fā)病，而且癥狀往往較重，合并骨折、脫位者則給治療增加困難。 （4）咽喉部炎癥：當(dāng)咽喉部或頸部有急性或慢性炎癥時(shí)因周圍組織的炎性水腫，很容易誘發(fā)頸椎病癥狀出現(xiàn)或使病情加重。（5）發(fā)育性椎管狹窄：椎管狹窄者更易于發(fā)生頸椎病，而且預(yù)后也相對(duì)較差。（6）頸椎的先天性畸形：各種先天性畸形，如先天性椎體融合、顱底凹陷等情況都易于誘導(dǎo)頸椎病的發(fā)生。 （7）代謝因素：由于各種原因所造成人體代謝失常者，特別是鈣、磷代謝和激素代謝失調(diào)者，往往容易產(chǎn)生頸椎病。 （8）精神因素：從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，情緒不好往往使頸椎病加重，而頸椎病加重或發(fā)作時(shí)

8、，病人的情緒往往更不好，很容易激動(dòng)和發(fā)脾氣，頸椎病的癥狀也更為嚴(yán)重。病理生理在頸椎病情況下引起脊髓受壓(或刺激)的病理機(jī)制主要有以下四種：1.先天性因素 先天性因素主要指頸椎椎管發(fā)育性狹窄。從病因?qū)W角度來看，其是后述三者的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。除非占位性病變體積過大(例如骨贅、腫瘤及碎骨片等)，大椎管者的脊髓型頸椎病發(fā)病率明顯地較頸椎椎管狹窄者為低，即使出現(xiàn)癥狀，也多較輕微，且易于治愈。2.動(dòng)力性因素 動(dòng)力性因素主要是指椎節(jié)的不穩(wěn)與松動(dòng)、后縱韌帶的膨隆與內(nèi)陷、髓核的后突、黃韌帶的前凸，以及其他有可能突向椎管、對(duì)脊髓致壓，而又可因體位的改變而能夠消失或減輕者。3.機(jī)械性因素 機(jī)械性因素指骨質(zhì)增生、骨刺

9、形成及髓核脫出等，包括局部或蛛網(wǎng)膜下隙形成粘連無法還納者。這些因素大多是在先天性及動(dòng)力性因素基礎(chǔ)上而對(duì)脊髓形成持續(xù)壓迫。4.血管因素 脊髓血管及其血供量像腦部血管一樣，具有十分驚人的調(diào)節(jié)能力，以維持脊髓在各種復(fù)雜活動(dòng)中的血供；其正常與異常狀態(tài)的供血量可以相差20倍左右。如果某組血管遭受壓迫或刺激時(shí)，則可出現(xiàn)痙攣、狹窄甚至血栓形成，以致減少或中斷了對(duì)脊髓的血供。視缺血的部位不同，在其相應(yīng)的支配區(qū)表現(xiàn)出各種脊髓缺血癥狀，嚴(yán)重者則有可能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的后果。在臨床上具有代表性的脊髓缺血表現(xiàn)包括：脊髓前中央動(dòng)脈受壓引起的四肢癱瘓(以下肢為重)，溝動(dòng)脈受壓引起脊髓中央管前方缺血，出現(xiàn)上肢癱瘓(也可波及下肢

10、)；軟脊膜缺血，引起脊髓刺激癥狀；以及因大根動(dòng)脈受阻所引起的脊髓變性等。此種在臨床上難以被察覺的因素，實(shí)際上對(duì)脊髓的病理生理改變起著重要作用。例如，在手術(shù)時(shí)僅僅摘除脫出的髓核，四肢癱瘓癥狀可迅速減輕甚至消失，而如此驚人的速度只能用血管因素來加以解釋。因此，在臨床上應(yīng)充分估計(jì)血管因素的重要作用，此對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與判定亦具有重要意義。臨床癥狀及分型描述：頸椎病是由頸椎間盤退變，進(jìn)而骨質(zhì)增生引起的具有多種臨床表現(xiàn)而以頸部疼痛，不適為基本癥狀的一種病。中醫(yī)治療本病或跟據(jù)癥狀辨證施治或結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分型論治：頸椎病可分為五種類型：a、神經(jīng)根型：神經(jīng)根受到壓迫刺激引起頸項(xiàng)肩背臂疼痛,神經(jīng)分布的地方有燒灼樣

11、疼痛, 有串麻感,上肢發(fā)沉,手指麻木，這是一種最常見的，發(fā)病人數(shù)最多的。占頸椎病的60%。 b、椎動(dòng)脈型：指椎動(dòng)脈受到壓迫或扭曲。造成腦部血液供應(yīng)障礙。致使病人眩暈、惡心、嘔吐 耳鳴頭疼 視覺障礙等?；颊叱０橛袆?dòng)脈硬化。c、交感神經(jīng)型：交感神經(jīng)受到刺激，病人有心前區(qū)痛疼，心煩等感覺，或有手臂皮膚蒼白出汗障礙等表現(xiàn)。d、脊髓型：是因?yàn)楣琴|(zhì)增生特別嚴(yán)重，脊髓直接受壓造成病人肢體麻木無力，疼濕感覺障礙，行動(dòng)困難,走路時(shí)有踩棉花狀的感覺.甚至癱瘓。e、混合型：同一病人兼有兩種以上的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：無相關(guān)資料。X線平片及動(dòng)力性側(cè)位片：通過X線片醫(yī)生可以了解到頸椎的生理曲度、椎間隙改變、

12、是否有骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)錯(cuò)位等。正側(cè)位片了解頸椎曲 度和椎體錯(cuò)位情況 。(1)椎管矢狀徑大多小于正常。按比值計(jì)算，椎體與椎管矢狀徑比值大多在10.75以下；絕對(duì)值也多小于14mm，約半數(shù)病例在12mm以下。(2)梯形變：病程較短的病例，大多系因突出或脫出的髓核及椎節(jié)不穩(wěn)所致。(3)骨刺形成：約80%左右的病例于患節(jié)椎體后緣有較明顯的骨刺形成，其矢狀徑可。(4)其他改變：某些病例可伴有后縱韌帶鈣化、先天性椎體融合(以頸34為多)及前縱韌帶鈣化等異常所見。此種異常與本型癥狀的發(fā)生與發(fā)展亦有密切關(guān)系。為16mm或更長，一般以35mm者居多。3、CT、磁共振：對(duì)于椎間盤突出的位置、移位方向、大小顯示清晰，

13、清楚了解到脊髓是否受壓及受壓的情況。4、TCD或椎動(dòng)脈造影：以了解頸椎部位的血管病變情況。5、肌電圖：了解頸叢神經(jīng)受損情況6、其他：MCU（頸椎神經(jīng)肌肉功能檢測(cè)）系統(tǒng)，是國際上唯一可以客觀量化評(píng)估患者的頸椎神經(jīng)肌肉的控制能力、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度、頸椎各運(yùn)動(dòng)方向肌耐力、疼痛指數(shù)、時(shí)間力量曲線和肌力圖樣等數(shù)據(jù)。 本病的鑒別診斷：脊髓型頸椎病是以運(yùn)動(dòng)障礙為主的疾患，易與神經(jīng)內(nèi)科多種疾病相混淆，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受侵犯的病癥，應(yīng)注意認(rèn)真鑒別，兩者不僅治療方法明顯不同，且預(yù)后懸殊較大。臨床上經(jīng)常遇到的主要為以下多種疾患。(1)肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥：本病屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患中的一種類型，其病因至今尚不明了。在臨

14、床上主要引起以上肢癥狀重于下肢的四肢性癱瘓。首先起病速度，多無任何原因突然發(fā)病，常先從肌無力開始，且病情發(fā)展快。感覺障礙，本病一般均無感覺障礙，僅部分病例可有感覺異常主訴；而在頸椎病患者，當(dāng)引起脊髓受壓出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，則均伴有感覺障礙癥狀與體征。椎管矢狀徑：本病時(shí)多屬正常，而脊髓型頸椎病患者則顯示較明顯的狹窄征。脊髓造影：本病均屬陰性，而頸椎病患者則有陽性所見。(2) 原發(fā)性側(cè)索硬化癥：本病與前者相似，惟其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性僅限于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而不波及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，較前者為少見。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、強(qiáng)直性截癱或四肢癱，無感覺及膀胱癥狀。如病變波及皮質(zhì)延髓束時(shí)則可出現(xiàn)假性延髓性麻痹(假性球麻痹)征象。鑒

15、別要領(lǐng)與前者一致。(3) 進(jìn)行性脊肌萎縮癥：進(jìn)行性脊肌萎縮癥是指神經(jīng)元變性限于脊髓前角細(xì)胞而不波及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元者。肌萎縮癥先局限于一部分肌肉，漸而累及全身，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮及肌束顫動(dòng)，強(qiáng)直征不明顯。鑒別診斷要領(lǐng)亦與肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥相似。(4) 脊髓空洞癥：治療原則以非手術(shù)療法為主，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在210%之間，翻修術(shù)日益增多。1.非手術(shù)療法 ：(1)急性期 在神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)控制障礙、深部肌肉功能降低的前提下，淺層肌肉為維持頸椎穩(wěn)定而產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，甚至因此產(chǎn)生軟組織水腫，而產(chǎn)生局部疼痛、根性痛，或是神經(jīng)血管功能障礙而產(chǎn)生眩暈。方法：推薦使用輕刺激治療后頸椎制動(dòng)的原則。如：腕踝針、輕刺

16、激量手法、治療后頸椎制動(dòng)。(2)緩解期 急性癥狀得到較大改善，表明外層肌肉痙攣、炎癥水腫明顯消退。這時(shí)，重新調(diào)整脊柱力學(xué)的平衡成為治療的重點(diǎn)，以期達(dá)到，調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，消除肌肉筋膜炎癥，減輕繼發(fā)神經(jīng)水腫、腦供血不足等病理改變，消除癥狀的目的。方法：以頸椎推拿（間歇牽抖法）、牽引為主，配合針灸、頸椎制動(dòng)及藥物改善微循環(huán)治療。 (3)康復(fù)期，以主動(dòng)頸部功能鍛煉為主，鍛煉頸椎相關(guān)肌肉，提高神經(jīng)肌肉控制能力，達(dá)到加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，減少復(fù)發(fā)的目標(biāo)。配合使用對(duì)癥治療，解決患者日常疲勞、外傷、受寒等引起的癥狀方法：滾、拿捏、點(diǎn)揉、拔伸、屈伸旋轉(zhuǎn)、搓、牽抖、拍打法風(fēng)池、缺盆、肩井、天宗、曲池、小海、合谷等穴，頸肩

17、背及患肢。2.手術(shù)療法：適應(yīng)癥：（一） 頸椎間盤突出經(jīng)非手術(shù)治療后根性疼痛未得緩解或繼續(xù)加重，嚴(yán)重影響生活及工作者。 （二） 頸椎病有脊髓受累癥狀，經(jīng)脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。（三） 頸椎病病人突然發(fā)生頸部外傷或無明顯外傷而發(fā)生急性肢體痙攣性癱瘓者。（四） 頸椎病引起多次頸性眩暈、暈劂或猝倒，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。（五） 頸椎病椎體前方骨贅引起食道或喉返神經(jīng)受壓癥狀者。兩大術(shù)式：頸椎前入路：目的徹底減壓恢復(fù)重建穩(wěn)定。頸椎后入路：目的擴(kuò)大椎管，間接減壓，解除壓迫，直接減壓。護(hù)理要點(diǎn)1舒適體位及合適的體位。2保證足夠營養(yǎng)高熱量、高蛋白、高纖維飲食。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。3氧療：按醫(yī)囑做好氧療（持

18、續(xù)吸氧或機(jī)械通氣治療等）護(hù)理。4病情觀察：重點(diǎn)了解以下情況的變化。（1）咳嗽、咳痰、呼吸困難，尤其是胸痛或意識(shí)障礙，經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（2）體溫、呼吸、心率、紫紺及肺部體征。（3）呼吸形態(tài)、ABG及SaO2的變化。（4）應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)保持氣道的通暢，及時(shí)清除痰液。5 防止藥物并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如：氨茶堿的中毒反應(yīng)。6 做好患者的心理護(hù)理，減輕其焦慮、緊張情緒。7呼吸鍛煉：教會(huì)患者腹式呼吸法，放松法，有效咳嗽等。解釋羅伊的適應(yīng)模式歷史背景 1964年，在加利福尼亞大學(xué)攻讀碩士研究生之前，羅伊在導(dǎo)師Dorothy E.Johson的指導(dǎo)下開始研究適應(yīng)模式，并于1970年發(fā)表文章公布該模式，該模式是

19、目前各國護(hù)理工作者廣泛運(yùn)用的學(xué)說。 該模式從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重探討了人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)面對(duì)環(huán)境中的各種刺激的整體適應(yīng)層面與適應(yīng)過程。為了增進(jìn)病人的有效適應(yīng)，護(hù)理需要不失時(shí)機(jī)地介入這個(gè)過程，對(duì)病人的適應(yīng)問題、一起問題產(chǎn)生的各種刺激加以判斷，以調(diào)整、干預(yù)、控制刺激因素，解決適應(yīng)問題，降低或避免無效適應(yīng)，促進(jìn)人在生理、自我概念、角色功能與社會(huì)關(guān)系方面的整體性、適應(yīng)性的反應(yīng)。 適應(yīng)模式內(nèi)容 羅伊的適應(yīng)模式的主要內(nèi)容包括對(duì)五個(gè)基本要素的闡述，即人、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理活動(dòng)、健康和環(huán)境。人 羅伊認(rèn)為認(rèn)識(shí)護(hù)理的接收者。人可以是指?jìng)€(gè)人、家庭、群體、攝取或社會(huì)?！叭耸且粋€(gè)具有生理、心理、社會(huì)屬性的有機(jī)整體，處于與變

20、化環(huán)境不斷反應(yīng)的狀態(tài)?！?引自Ann Marrine-Tomey,1989,P329)人與環(huán)境的互動(dòng)，不僅可引起內(nèi)在的變化，而且可導(dǎo)致外部的變化，人在這千變?nèi)f化的世界里必須保證其完整性。羅伊利用應(yīng)對(duì)機(jī)制來說明人這個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)的控制過程。某些應(yīng)對(duì)機(jī)制是先天獲得的，而某些應(yīng)對(duì)機(jī)制則是后天學(xué)習(xí)得來的。羅伊將其分別稱為調(diào)節(jié)機(jī)制和認(rèn)知機(jī)制，二者皆為適應(yīng)系統(tǒng)的亞系統(tǒng)。1）調(diào)節(jié)機(jī)制 是人先天所具備的應(yīng)對(duì)機(jī)制，它通過神經(jīng)-化學(xué)- 內(nèi)分泌過程對(duì)刺激進(jìn)行自主性反應(yīng)。2）認(rèn)知機(jī)制 是人后天獲得的一種應(yīng)對(duì)機(jī)制，它通過大腦復(fù)雜的感知和信息過程、學(xué)習(xí)、判斷和情感過程對(duì)刺激進(jìn)行反應(yīng)。為了維護(hù)人的完整性，以上兩個(gè)系統(tǒng)常需協(xié)調(diào)一

21、致，共同發(fā)揮作用。為了解適應(yīng)系統(tǒng)的內(nèi)部過程，羅伊還進(jìn)一步提出下面四個(gè)適應(yīng)模式。調(diào)節(jié)機(jī)制和認(rèn)知機(jī)制都作用于這四個(gè)方面，與這四方面有關(guān)的行為可反映人的應(yīng)對(duì)水平及其對(duì)應(yīng)對(duì)機(jī)制的適應(yīng)情況。生理功能適應(yīng)模式此模式包括身體的基本需要和對(duì)應(yīng)對(duì)機(jī)制的應(yīng)用。五個(gè)基本的生理需要包括：氧合作用、營養(yǎng)、排泄、休息和活動(dòng)、保護(hù)。四個(gè)綜合的過程是：感覺、體液和電解質(zhì)、神經(jīng)功能和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。在每一個(gè)領(lǐng)域，調(diào)節(jié)應(yīng)對(duì)機(jī)制首先要保證生理的完整性。自我概念適應(yīng)模式此模式指人的精神和心理特征。自我概念包括所有的信仰和感情來自于內(nèi)部的和其它的指導(dǎo)行為的感知。自我概念被分為軀體自我和人格自我。軀體自我與感情和形象有關(guān)；人格自我與自我連續(xù)

22、、自我理想及道德-種族-精神的自我有關(guān)。角色功能適應(yīng)模式角色功能是指?jìng)€(gè)體對(duì)其在社會(huì)上所處的地位應(yīng)盡職責(zé)的表現(xiàn)。一個(gè)人進(jìn)行角色扮演的方式取決于其在特定情形下與其它人進(jìn)行交流的方式。一個(gè)人扮演的角色可以分為三個(gè)層次：主要角色，由一個(gè)人的年齡、性別和發(fā)展階段決定的角色，如青春少女等；次要角色，是個(gè)體完成與發(fā)展階段和第一角色有關(guān)的任務(wù)時(shí)所必須承擔(dān)的角色，如母親、教師等；最次要角色，是個(gè)體為完成某些與目前發(fā)展任務(wù)有關(guān)的次要角色，如一定時(shí)期內(nèi)的網(wǎng)球愛好者、委員會(huì)主席等，病人屬于特殊的最次要角色。相互依賴適應(yīng)模式包括一個(gè)人與重要關(guān)系人和支持系統(tǒng)的關(guān)系。個(gè)體可以通過滿足養(yǎng)育和情感方面的需要保持精神的完整性。健

23、康羅伊將健康定義為“稱為一個(gè)完整的和全面的人的狀態(tài)和過程”（引自Chris et al,1995,P101）。所以失去完整性就意味著失去健康。而人的完整性表現(xiàn)為有能力達(dá)到生存、成長、繁衍、主宰和自我實(shí)現(xiàn)的目的。羅伊認(rèn)為健康和疾病是人生命過程中的兩個(gè)必然方面，當(dāng)個(gè)體應(yīng)對(duì)機(jī)制無效時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生疾病；當(dāng)其能夠不斷適應(yīng)時(shí)，就會(huì)保持健康。所以，羅伊認(rèn)為健康是適應(yīng)的一種反映。環(huán)境羅伊將環(huán)境定義為“所有圍繞并影響個(gè)人或群體發(fā)展與行為的情況、事件及影響因素”（引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102）。它是人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)的輸入（刺激因素）。環(huán)境因素包括內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境。環(huán)境因素

24、可大可小，同時(shí)可以積極也可以消極。任何環(huán)境變化都需要個(gè)體付出更多的能量去適應(yīng)。影響人的環(huán)境因素也被劃分為三類：主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。1.主要刺激：是個(gè)體當(dāng)前面臨的、必須對(duì)其產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)的內(nèi)部或外部的刺激。即促使行為發(fā)生的、通常引起人體最大程度變化的刺激。2.相關(guān)刺激：是所有與主要刺激所執(zhí)行為有關(guān)的其它刺激，即所有內(nèi)在或外界對(duì)當(dāng)時(shí)情景有影響的刺激，他們都是可觀察、可測(cè)量、或可由本人主觀述說的。3.固有刺激：是原有的、構(gòu)成本人特性的刺激，這些刺激可能對(duì)當(dāng)前行為有影響，但其影響作用不確切，且不易被觀察到和客觀測(cè)量到。護(hù)理目標(biāo)羅伊認(rèn)為護(hù)理目標(biāo)是通過護(hù)理程序促進(jìn)人在健康和疾病狀態(tài)下四個(gè)方面的適

25、應(yīng)性反映。適應(yīng)性反應(yīng)是對(duì)健康有利的反應(yīng)，而人對(duì)變化的適應(yīng)情況取決于輸入的刺激和人的適應(yīng)水平，即人在應(yīng)對(duì)時(shí)所處的狀況。護(hù)理活動(dòng)護(hù)士可以采取各種護(hù)理措施控制各種刺激，使其全部作用于人的適應(yīng)范圍之內(nèi)；或通過擴(kuò)展人的適應(yīng)范圍，增強(qiáng)個(gè)體對(duì)刺激的耐受能力，以促進(jìn)適應(yīng)性反應(yīng)的發(fā)生。 護(hù)理活動(dòng)即包括六個(gè)進(jìn)行中的、動(dòng)態(tài)的步驟的護(hù)理程序：行為評(píng)估（一級(jí)評(píng)估）行為評(píng)估是指收集與生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴四個(gè)方面有關(guān)的行為,從這些方面對(duì)個(gè)體評(píng)估可以系統(tǒng)而全面的收集其健康資料。護(hù)士應(yīng)根據(jù)這些資料分析這些行為能否促進(jìn)其完整性？確定無效反應(yīng)和需護(hù)士幫助的有效反應(yīng)。2刺激評(píng)估（二級(jí)評(píng)估）刺激評(píng)估是對(duì)影響行為三種刺

26、激資料的收集和分析，以識(shí)別造成無效反應(yīng)的刺激因素。資料的收集可來自患者、親人、朋友及醫(yī)務(wù)工作者。3護(hù)理診斷護(hù)理診斷是對(duì)適應(yīng)狀態(tài)的陳述或診斷。將以上資料進(jìn)行分析以后可列出護(hù)理診斷。因?yàn)樽o(hù)理判斷會(huì)認(rèn)為刺激是威脅或促進(jìn)適應(yīng)，因此，護(hù)士受教育的狀況及經(jīng)驗(yàn)對(duì)做出專業(yè)的判斷是重要意義的。4制定目標(biāo)目標(biāo)是對(duì)護(hù)理干預(yù)后病人最后應(yīng)達(dá)到的行為結(jié)果的陳述。包括長期目標(biāo)和短期目標(biāo)。結(jié)果應(yīng)反映單一的適應(yīng)性行為，真實(shí)并且是可量度的。5干預(yù)干預(yù)是護(hù)理措施的制定和落實(shí)。6評(píng)價(jià) 在評(píng)價(jià)過程中，將干預(yù)后病人的最終行為與目標(biāo)行為相比，可決定護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，然后根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果作出再調(diào)整，并采取進(jìn)一步的措施。本個(gè)案選擇羅伊的適應(yīng)論（R

27、AM）的原因1）RAM模式在臨床曾經(jīng)應(yīng)用在不同的?？谱o(hù)理上。Mckenna 認(rèn)為在選擇護(hù)理模式時(shí)，應(yīng)該選擇一個(gè)與病者種類及病房性質(zhì)相配合的模式。RAM的護(hù)理模式中的幾個(gè)適應(yīng)模式的分類都很清楚。尤其是生理功能方面，RAM提供了一個(gè)有系統(tǒng)的評(píng)估方式來引導(dǎo)護(hù)士如何有效地全面評(píng)估病者之生理功能。2) 選擇RAM模式之原因RAM不但在生理功能評(píng)估方面的描述很全面，亦有引導(dǎo)護(hù)士去評(píng)估病者之心社靈方面之問題，(例：自我概念、角色功能及相互依賴)。病者之心社靈方面之問題不會(huì)因?yàn)樘幱谝粋€(gè)強(qiáng)調(diào)高科技環(huán)境的ICU中而被忽略。這樣會(huì)ICU的護(hù)士懂得更有效地向其ICU病者施行全人護(hù)理或整全護(hù)理。3）RAM護(hù)理模式建基于

28、適應(yīng)概念及系統(tǒng)理論。當(dāng)環(huán)境的刺激影響個(gè)體之完整性，病患(例：COPD)便加重。病者因此便會(huì)出現(xiàn)很多生理功能方面的不適應(yīng)(例：血缺氧)及心理方面之不適應(yīng)(例：焦慮) 。護(hù)理之目標(biāo)是要幫助病者達(dá)到正面適應(yīng)(例：血氧提高)這個(gè)RAM模式之理論與ICU之護(hù)理目標(biāo)相配合。香港專家認(rèn)為危重病護(hù)理的目標(biāo)是要提供高度個(gè)人化護(hù)理以提高ICU病者(及其家屬)之適應(yīng)度；因此，危重病者才能夠在ICU適應(yīng)其生理失調(diào)及心理上之焦慮。4）在ICU應(yīng)用RAM護(hù)理模式，護(hù)士能夠更有效地確定其病者之問題，及更有效地施行適當(dāng)之護(hù)理。以上就是我選擇RAM作此個(gè)案研究的理由。利用羅伊適應(yīng)模式的概念去為病者進(jìn)行體檢(一)生理功能模式:1

29、) 氧和狀況（2013-3-14 13：00）一級(jí)行為評(píng)估患者有自主呼吸，平臥位,應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)為：SIMV+SP，潮氣量：450ml/次，呼吸頻率：15次/分，F(xiàn)iO2：45%。監(jiān)測(cè)到患者的情況：血氧飽和度：100%，T：36 0C，ABG：PH7.43,PaO2 452mmHg, PaCO2 38mmHg?；颊咛盗枯^多，為黃白色粘痰，咳嗽后喘憋，胸部聽診呼吸音弱,雙肺可聞及濕性羅音。二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：患者處于麻醉復(fù)蘇期-呼吸機(jī)輔助通氣相關(guān)刺激：與頸椎病經(jīng)前路C4-5 ACDE手術(shù)有關(guān)固有刺激：無2) 循環(huán)功能（2013-3-14 13：00）一級(jí)行為評(píng)估BP150/

30、85mmHg，心率70次/分，脈率66次/分，心電圖示：房顫二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：手術(shù)-呼吸機(jī)輔助通氣相關(guān)刺激：與頸椎病經(jīng)前路C4-5 ACDE手術(shù)有關(guān)固有刺激：慢性心房顫動(dòng)，高血壓I期3) 神經(jīng)功能一級(jí)行為評(píng)估生理放射存在，嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激有反應(yīng)。鎮(zhèn)靜評(píng)分：4分。二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：-患者處于麻醉復(fù)蘇期-呼吸機(jī)輔助通氣相關(guān)刺激：與腔隙性腦梗死病史有關(guān)。固有刺激：無4) 體液和電解質(zhì)患者液體出入量為負(fù)平衡，皮膚粘膜干燥，皮膚彈性下降。PH7.18，血鈉145.4mmol/l，血鉀5.2mmol/l，血氯92.9mmol/l主要刺激：-呼吸衰竭，過度通氣相關(guān)刺激：-輔助呼吸后攝入

31、不足固有刺激：無5) 營養(yǎng)一級(jí)行為評(píng)估患者體重65KG,身高172CM，患者仍禁食中。二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：輔助呼吸，頸椎病術(shù)后。相關(guān)刺激：糖尿病史固有刺激：無6) 排泄一級(jí)行為評(píng)估患者留置尿管，尿色深黃，質(zhì)清。尿量約40ml/h以上。腸鳴音存在，正常，沒有大便。二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：鎮(zhèn)靜狀態(tài)。相關(guān)刺激：臥床-體位改變有關(guān)。固有刺激：無7) 感覺一級(jí)行為評(píng)估交流困難二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：嗜睡相關(guān)刺激：有創(chuàng)輔助呼吸。固有刺激：無8) 保護(hù) - 包括: a) 皮膚的保護(hù); b) 免疫的保護(hù)一級(jí)行為評(píng)估患者皮膚完整，未見褥瘡發(fā)生體溫正常, WCC正常, 無感染征狀二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：嗜睡,臥床相關(guān)

32、刺激：無固有刺激：無9) 活動(dòng)和休息一級(jí)行為評(píng)估患者臥床不動(dòng)二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：意識(shí)不清-低氧血癥相關(guān)刺激：與COPD病史有關(guān)-呼吸機(jī)輔助通氣固有刺激：無10) 內(nèi)分泌功能一級(jí)行為評(píng)估血糖6.7mmol/l，患者無糖尿病病史及其它內(nèi)分泌疾病二級(jí)刺激評(píng)估無刺激因素（二）心理功能模式1) 自我概念一級(jí)行為評(píng)估患者意識(shí)不清,嗜睡,譫語二級(jí)刺激評(píng)估無刺激因素2) 角色功能一級(jí)行為評(píng)估患者的家庭、社會(huì)工作的角色受到影響。二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激：住院相關(guān)刺激：本身的疾病，與家人暫時(shí)的分離固有刺激：無3) 相互依賴一級(jí)行為評(píng)估病人不清醒，完全依賴護(hù)理人員。-他的父母、朋友經(jīng)常來探望他二級(jí)刺激評(píng)估主要刺激-良

33、好的家庭、社會(huì)關(guān)系相關(guān)刺激-無經(jīng)過評(píng)估(體檢)后，患者被診斷出以下10個(gè)問題：1. 意識(shí)障礙氣體交換受損、清理呼吸道無效、有感染加重的危險(xiǎn).營養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無耐力焦慮、睡眠型態(tài)紊亂.淺在并發(fā)癥（便秘）p1：有窒息、喉上、喉返神經(jīng)損傷的可能P2: 疼痛P3：焦慮恐懼P4：有感染的可能P5：便秘或腹脹P6：潛在并發(fā)癥：有脊神經(jīng)損傷的可能護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷-1 ：有窒息、喉上、喉返神經(jīng)損傷的可能相關(guān)因素：與頸椎病經(jīng)前路C4-5 ACDE手術(shù)有關(guān)主要表現(xiàn)：窒息，聲音嘶啞，吞咽困難護(hù)理目標(biāo)患者呼吸道通暢護(hù)理措施1監(jiān)測(cè)患者的生命體征，注意觀察呼吸情況。2利用呼吸機(jī)保證患者有效的通氣及氧和。3保持氣道通暢，采用

34、正確的吸痰方法。（盡量減少吸痰時(shí)間）4定時(shí)評(píng)估患者實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)的分析，如血?dú)夥治觥?及時(shí)通知醫(yī)生患者意識(shí)改變的情況。評(píng)價(jià):2013-3-18-13：00 患者仍予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜評(píng)分：4分。2013-3-19-13：00患者處于清醒狀態(tài)，拔除氣管插管，改為經(jīng)鼻導(dǎo)管氧氣吸入。護(hù)理診斷-2 ：氣體交換障礙相關(guān)因數(shù):與COPD病史有關(guān)主要表現(xiàn)：口唇紫紺，呼吸困難，喘憋。ABG及SPO2下降。護(hù)理目標(biāo):維持足夠氧合及通氣護(hù)理措施1定時(shí)評(píng)估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，胸部擴(kuò)張及肺聲。2使用呼吸機(jī)輔助呼吸，定期測(cè)血?dú)?，?小時(shí)1次。監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2），每小時(shí)1次，維持SaO295%，如

35、有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。3確?；颊邞?yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣參數(shù)設(shè)定。4必要時(shí)吸痰。5嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無痰液阻塞。評(píng)價(jià):2005-7-20-8AM半臥位，予無創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP-ViSiOn輔助通氣，參數(shù)為IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2:0.3 動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.339 PaO268.41mmHg, PaCO267.6mmHg。主述活動(dòng)后呼吸困難，SpO2維持在92%以上，沒有發(fā)紺等征狀。2005-7-21-8AM 半臥位，間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP-ViSiOn輔助通氣，參數(shù)IPAP14cmH2O改為12cmH2

36、O,動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。SpO2維持在95%以上，并且沒有氣促及發(fā)紺等征狀。2005-7-22-8AM患者自動(dòng)體位，予間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP-ViSiOn輔助通氣，參數(shù)不變，動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.374 ，PaO248mmHg, PaCO299.7mmHg SpO2維持在96%以上，并且沒有氣促及發(fā)紺等征狀。護(hù)理診斷-3 ：清理呼吸道無效相關(guān)因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不對(duì)。3病人體弱、咳嗽無力。4意識(shí)障礙。主要表現(xiàn)：1患者咳嗽無力，主述氣促，喘憋。2聽診雙肺呼吸音減弱。3X光線顯示兩肺有痰液。4 ABG及SPO2下降。護(hù)理目標(biāo)

37、1病人呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。2肺部羅音及痰鳴音減少。3病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。4病人血?dú)鈾z查結(jié)果正常。護(hù)理措施：1評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。2 保持呼吸機(jī)的濕化溫度和濕度，防止氣道干燥。3 隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。4病室保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，室溫18-20。C，濕溫50%-60%，使病人呼吸舒暢。5 以0.025%異丙托品2ml(500g),用生理鹽水稀釋至3ml,呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)霧化。定量吸入，每日3次或每6小時(shí)1次，松弛支氣管平滑肌使支氣管舒張、緩解氣流阻塞癥狀。6嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無痰液阻塞。7每班聽診肺部有無羅音及痰

38、鳴音，以判斷有無痰液淤積。8使用呼吸機(jī)輔助呼吸，定期測(cè)血?dú)?，?小時(shí)1次。監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2），每小時(shí)1次，維持SaO295%，如有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。9半臥位，每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。10遵醫(yī)囑給予藥物治療并保證液體的輸入。評(píng)價(jià):2005-7-20-8AM 患者神志清醒，了解正確咳痰的重要性，并掌握正確的咳痰方法。但痰量較多，黃白色粘稠，咳嗽弱，深部痰不容易咳出，咳嗽后氣喘，SPO2在92%94%之間，動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.339 PaO268.41mmHg, PaCO267.6mmHg。聽診肺部有羅音及痰鳴音。2005-7-21-8AM 患者清醒狀態(tài)，咳

39、嗽較有力，痰量較前減少，為黃白色稀痰，氣喘減輕。SPO2在94%96%之間，動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。肺部羅音及痰鳴音減少。2005-7-22-8AM患者咳嗽有力，痰量少，為白色稀痰，無氣喘。SPO2在96%97%之間，動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.374 PaO248mmHg, PaCO299.7mmHg，聽診肺部羅音及痰鳴音減少，X線顯示肺部情況較好。 護(hù)理診斷-4 : 有感染加重的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1與各種置管有關(guān)，靜脈留置管等。2機(jī)械通氣。3抗菌素的使用。4原發(fā)病史5營養(yǎng)不良。主要表現(xiàn)：1局部改變：傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，分泌物較多

40、。2全身改變：病人心率增速，呼吸加快，體溫升高。3血象改變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。4肺部感染：呼吸音粗，有羅音等。護(hù)理目標(biāo)：1病人無感染。2病人感染的早期癥狀能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度。護(hù)理措施：1評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次，觀察感染早期征象，正確采集標(biāo)本（做細(xì)菌培養(yǎng)或抹片），為確定感染提供參考依據(jù)。 3嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。4醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后要洗手。5及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水防止返流。6嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。7做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。8加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持

41、，增強(qiáng)病人抗感染的能力。9遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。10 鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，痰稠時(shí)行霧化吸入；發(fā)現(xiàn)呼吸急促、肺部羅音時(shí)應(yīng)及時(shí)行X線檢查。11保持皮膚干燥，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。評(píng)價(jià):2005-7-20-8AM 患者體溫36.6 。C，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5109/L（正常），患者痰量較多，黃白色粘稠，痰培養(yǎng)為草綠色鏈球菌,胸片未見感染征象，加強(qiáng)濕化，保持呼吸機(jī)的濕化溫度。2005-7-21-8AM 患者體溫36.8 。C，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8109/L（正常），主述咳嗽較有力，痰量較前減少，為黃白色稀痰.給予加強(qiáng)濕化，保持呼吸機(jī)的濕化溫度并予霧化吸入。2005-7-22-8AM 患者體溫3

42、6.5 。C，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6109/L（正常），痰量少，為黃白色稀痰。護(hù)理診斷-5 : 營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量)相關(guān)因素：進(jìn)食困難，慢性病史主要表現(xiàn)：低蛋白血癥，ALB：3.18g/dl(偏低) 體重減輕，出入量為負(fù)性平衡。護(hù)理目標(biāo)：病人血清白蛋白、血紅蛋白水平正常。出入量正常，病人的體重上升或在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：1為提供病人良好的進(jìn)食環(huán)境，如不在病人進(jìn)餐時(shí)進(jìn)行護(hù)理操 作。2維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，給予高熱量、高蛋白、高纖維飲食。3準(zhǔn)確記錄營養(yǎng)攝入量和出入水量。4遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體、白蛋白、血漿、全血等。5每定時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)水平及體重情況評(píng)價(jià):2005

43、-7-20-8AM患者能進(jìn)食半流質(zhì)， ALB：3.20g/dl，電解質(zhì)正常，出入量負(fù)30ML體型無明顯變化。2005-7-22-8AM患者能進(jìn)食高營養(yǎng)半流質(zhì)，食欲好，ALB：3.27g/dl，出入量正常，皮膚粘膜、彈性恢復(fù)，體型無明顯變化。護(hù)理診斷-6 ：活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：頻繁咳嗽,營養(yǎng)攝入不足有關(guān). 主要表現(xiàn)：1主訴易疲乏、無力。2活動(dòng)后明顯感到呼吸困難、胸悶、出汗等。護(hù)理目標(biāo)：1病人活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。 2病人活動(dòng)無耐力的表現(xiàn)癥狀減輕或消失。護(hù)理措施：1評(píng)估病人的日常活動(dòng)方式、活動(dòng)程度。2與病人共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人 的耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動(dòng)量。 3指導(dǎo)病人有效咳嗽

44、，咳痰，深呼吸。 4把用物放在病人伸手可及之處。 5維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，給予高熱量、高蛋白、高纖維飲 食，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。6 咳嗽氣喘加重時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙平喘治療。 7鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。評(píng)價(jià):2005-7-20-8AM患者在協(xié)助下能自動(dòng)翻身，活動(dòng)四肢。但活動(dòng)后氣喘，SPO292%，給予解痙平喘:0.025%異丙托品2ml(500g),用生理鹽水稀釋至3ml,呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)霧化，每天2次。2005-7-21-8AM患者在能自動(dòng)翻身，床上進(jìn)食活動(dòng)等。主述活動(dòng)后氣喘減輕，SPO294%。2005-7-22-8AM患者能正常床上活動(dòng)，活動(dòng)后無氣喘，SPO296%。護(hù)理診斷-7 ： 焦慮相

45、關(guān)因素：自我概念不適應(yīng)及角色失敗環(huán)境的改變有關(guān) 主要表現(xiàn)：1虛弱、失眠、精神緊張。2易激動(dòng)、發(fā)怒、坐立不安。3心率增快、血壓升高。4健忘、注意力不集中。護(hù)理目標(biāo)：1病人能說出引起焦慮的原因及表現(xiàn)。 2焦慮的癥狀和體征減輕或消失。 3病人能運(yùn)用有效的應(yīng)對(duì)焦慮的技巧。護(hù)理措施：1給病人介紹ICU病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士，使病人盡快熟悉，減少對(duì)ICU的恐懼。 2為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，保持室溫18-20。C，濕溫50%-60% 使之感到心情舒暢。 3鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解病人焦慮的原因。 4介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮。 5必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 6

46、可以應(yīng)用溫水泡腳，聽音樂等方法促進(jìn)病人入睡。評(píng)價(jià):2005-7-20-10AM患者接受所有治療，焦慮情緒減輕。護(hù)理診斷-8 : :睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因數(shù):環(huán)境改變，無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理目標(biāo)：1、患者能正確認(rèn)識(shí)ICU環(huán)境，接受治療，對(duì)治療有信心。 2、患者于兩天內(nèi)主述可以連續(xù)睡眠，夜間休息好。護(hù)理措施：1為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，保持室溫18-20。C，濕溫50%-60% ，使之感到心情舒， 按一定的睡眠周期安排護(hù)理活動(dòng)，夜間保持病區(qū)安靜，使用地?zé)?，不要大聲喧嘩，降低呼吸機(jī)等儀器的報(bào)警音。2保持患者身體舒適，保持臥位舒適。3了解患者的心理反應(yīng)，滿足患者的心理需要，從根本上消除不良刺激，使患者精

47、神放松。4以應(yīng)用溫水泡腳，聽音樂等方法促進(jìn)病人入睡。5藥物催眠:必要時(shí)遵醫(yī)囑正確合理使用鎮(zhèn)靜藥。評(píng)價(jià):2005-7-20-22PM患者因應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP-ViSiOn輔助通氣，入睡困難，給予心理指導(dǎo)，降低呼吸機(jī)等儀器的報(bào)警音。2005-7-21-8AM患者昨晚信息欠佳，今日精神差。2005-7-22-8AM患者接受治療，對(duì)治療有信心，今日精神好，主述昨晚休息較好。護(hù)理診斷-9 : :潛在并發(fā)癥（便秘）相關(guān)因數(shù):與被動(dòng)臥床,排便體位改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo): 恢復(fù)正常排便次數(shù)護(hù)理措施:飲食護(hù)理：鼓勵(lì)病人多飲水，保持充足的水分?jǐn)z入，多食含粗纖維豐富的食物，促進(jìn)排便。心理護(hù)理：耐心講解便秘的原因和防

48、治，盡可能滿足患者的需要，鼓勵(lì)患者保持樂觀的心態(tài)。腹部按摩：病人取仰臥位，操作者將手放在病人臍上方，用除拇指以外的回指從右向左，沿升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸按摩。每日2次，每次1520分。病情允許應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，也可用排便動(dòng)作，即正常排便時(shí)的一收一放的動(dòng)作，以鍛煉提肛肌的收縮。5遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉藥通便治療評(píng)價(jià):2005-7-20-10AM患者腹部脹,腹軟,腸鳴音3次/分,無排便,給予腹部按摩。2005-7-21-10AM患者腹部脹,腹軟，無排便，遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉藥杜秘芝一包沖服每天2次。2005-7-22-10AM患者排黃色成型便一次。討論經(jīng)過護(hù)理這COPD患者后, 發(fā)現(xiàn)他的主要問題是 : 意識(shí)障礙、氣體交換受損、清理呼吸道無