腹膜透析原理以及臨

1、關于腹膜透析原理及臨第一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜的結構與功能第二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹膜的結構腹膜是一個薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁的內面及腹腔、盆腔臟器的表面.壁層腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜臟層腹膜:被覆于腹腔臟器表面,包括胃腸道的腹腔內部位、肝、脾、腸系膜、大網膜在內的腹膜第三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜的解剖學要點腹膜的總面積相當于體表面積（1 to 2 ）臟層腹膜占，由腸系膜動脈供應血液，經門靜脈回流壁層腹膜占，由腹壁動靜脈供應血液腹腔的淋巴回流主要經過橫隔小

2、孔有效腹膜表面積在腹透中起關鍵作用，取決于腹膜的毛細血管和腹膜表面積第五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜的結構間皮細胞（單層潤滑液）間質結締組織纖維毛細血管淋巴管第六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜的構成基膜：位于間皮細胞下面動物的基膜厚度約25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，這些小孔對于液體的吸收具有重要作用第八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜的構成血管臟層腹膜由腹腔動脈和腸系膜動脈供應血液，回流入門靜脈；壁層腹膜有髂腰動脈、肋間動脈和上腹部

3、動脈供應血液，繞過肝門脈系統(tǒng)，回流入體循環(huán)臟、壁層腹膜都有豐富的毛細血管，毛細血管上有不同的孔徑腹膜的毛細血管和毛細血管后靜脈是進行溶質交換的主要場所第十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜的構成淋巴管：腹膜有豐富的淋巴管，尤其在橫隔下部位，相互形成網絡功能：清除腹腔液體、大小分子溶質：有許多陰離子結合位點，可調節(jié)液體和溶質的細胞內通道第十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜的生理功能吸收功能分泌功能再生能力防御功能調理功能第十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月吸收功能微絨毛-增加了腹膜的表面積從而利于水分和溶質的

4、吸收間皮細胞間孔與淋巴管相連使腹腔與淋巴管相通，利于腹腔內液體和溶質的收腹膜的淋巴管每小時能吸收體內水分約3-8%,過程中淋巴液和液的交換亦是溶質交換清除的一條途徑毛細血管與液的溶質交換清除作為主要的第一途徑腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力較強，而盆腔腹膜吸收能力較差第十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分泌功能大量的磷脂-潤滑作用：前列腺素及前列環(huán)素-腹膜血管擴張，血流增加提高透析療效：蛋白多糖和透明質酸，一些細胞因子如IL-、干擾素等以及產生吞噬活性-防御作用：細胞因子和黏附分子-與腹膜炎和腹膜纖維化的發(fā)生發(fā)展：表達CA125,Epo基因第十五張，PPT共八十六頁

5、，創(chuàng)作于2022年6月再生能力腹膜炎及腹透液均可損傷腹膜通過光鏡、透射及掃描電鏡能觀察到受損傷的腹膜間皮細胞脫落，表面微絨毛脫落消失，間皮下毛細血管通透性降低腹膜炎恢復，其間皮細胞能修復再生，通透性可回復正常第十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月防御功能機戒屏障：阻止細菌和異物進入體內分子屏障和電荷屏障：阻止大分子物質、蛋白質丟失表達、合成多種細胞因子和黏附分子、前列腺素等，對腹膜具有重要的保護功能，能防止纖維蛋白在腹腔內沉積，防止腹膜硬化等等第十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月調理功能主要成分為gG、補體和纖維連接蛋白細菌等被gG包被后被其他免疫細胞識別，通過葡萄糖菌蛋

6、白與纖維連接蛋白結合而清除腹腔液內gG，補體及纖維連接蛋白下降程度與腹膜炎的發(fā)生率相關、第十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析原理第十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理溶質和液體由毛細血管轉運至腹腔所經過的彌散屏障（六大阻力）第二十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜轉運臨床兩個目標溶質轉運水轉運三個過程擴散超濾液體回吸收第二十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 腹膜的轉運超微孔r20.0nm0.1%第二十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 彌散第二十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

7、腹膜透析的原理 彌散第二十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 彌散第二十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 彌散第二十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 彌散濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散功能第二十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 超濾第二十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 超濾第二十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 超濾第三十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的原理 超濾第三十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

8、腹膜透析的原理 超濾滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對流功能第三十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本原理時間(年)Kt/V總清除腹膜清除殘腎清除時間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除第三十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本原理小 時D/P大分子溶質小分子溶質鈉腹膜透析時不同分子量溶質的D/P值第三十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本原理小 時腹腔內容量，ml4.25%葡萄糖透析液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液第三十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本原理小分子溶

9、質液體流量依賴性大分子溶質來說，時間依賴性。腹膜通透性好，透析時間長，故大、中分子溶質的清除優(yōu)于血透腹透的透析液流量遠遠小于血透(CAPD56L/周而血透為240360L/周)，故腹透方式對小分子溶質的清除比血透差第三十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本原理超濾滲透壓制劑透析周期的長短腹腔液體重吸收溶劑抽出作用第三十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析臨床應用腹膜透析的方式腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式第三十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本方式 CAPDCAPD Con

10、tinue Ambulatory Peritoneal Dialysis第三十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本方式 DAPDDAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis第四十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本方式 CCPDCCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis第四十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本方式 NIPDNIPD Night intermittent Peritoneal Dialysis第四十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹

11、膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal Dialysis第四十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal Dialysis第四十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜平衡試驗（PET）PET主要測定在某些特定時間點時某一溶質在透析液中的濃度（D）與血漿中該溶質的濃度（P）的比值，即D/P。測定的溶質可以是任何一種能從血液轉運到腹透液中的物質，如肌酐、尿素氮、電解質或蛋白質，一般采用肌酐第四十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜平衡試驗（PET）標準化患

12、者取站坐位，將隔夜留腹的透析液放出患者取平臥位，10分鐘內放入腹腔2L透析液，每放入400ml時身體向兩側轉動設腹透液注入腹腔后的時間定為0，腹透液停留2小時，從腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，將余下的190ml放回腹腔第四十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜平衡試驗（PET）在整個4小時的腹透液停留過程中，患者可取坐位或站位，并可自由走動120分鐘(2小時)時抽血停留4小時后，患者取坐位，將全部腹透液放出，取透析液10ml，并記錄總引流量將上述血標本（血清）和透出液送檢，測定尿素氮、肌酐和葡萄糖濃度，計算葡萄糖的Dt/D0、肌酐和尿素氮的D/P第四十七張，PPT共八

13、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜平衡試驗（PET）開始腹膜透析后13個月時做一次PET，以后每6個月復查一次根據腹膜平衡試驗的結果（常采用4小時肌酐D/P比值），可以將腹膜功能分為高轉運、平均轉運（包括高于平均轉運和低于平均轉運）和低轉運等類型。第四十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜平衡試驗（PET)Creatinine00.20.40.60.811.201234Time (hrs)D/P第四十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析方案的調整高腹膜轉運的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊亂第五十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析方案的調整低轉運病

14、人適于用長時間，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉運的病人可行 CAPD 或 APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯第五十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體液超負荷體液超負荷并不全部是超濾功能衰竭(UFF)的結果隨著透析時間的延長，超濾功能衰竭導致技術失敗逐漸增加，主要是腹膜不斷地受到損傷殘余腎功能的丟失使超濾的問題更突出第五十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體液超負荷的原因超濾失敗 (UFF)順應性差攝入過量的鹽使用的透析液濃度不恰當無尿機械性的原因第五十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月超濾失敗的分型

15、I型超濾失敗 腹膜高轉運狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失敗腹膜低轉運腹膜面積減少第五十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月超濾失敗的分型（續(xù)）III型超濾失敗高淋巴回流率IV型超濾失敗水通道蛋白功能失常第五十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月超濾失敗I型衰竭是PD病人中最常見的，并隨著PD進行時間的延長而增多II型衰竭不常見，IV型衰竭更少見III型衰竭是一種排除性診斷方法，其發(fā)生率還不明確一般來說，失超濾的一年發(fā)生率 3% ，三年為 9.5% ，六年中為30%第五十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析方案的調整對于高腹膜轉運的病人縮短透析留腹時間或改CAP

16、D為APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜間干腹長透析留腹時間時用葡聚糖停止腹膜透析68周可恢復腹膜的超濾效能增加高滲透析液的用量應用無糖透析液第五十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析方案的調整低轉運病人適于用長時間，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉運的病人可行 CAPD 或 APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯第五十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析方案的調整腹膜透析方案的選擇取決于病人的殘存腎功能、腹膜的轉運特性、透析液滲透壓制劑等因素，臨床上可通過改變透析液的容量及停留時間、透析液的種

17、類以及聯(lián)合應用血液透析來達到充分透析。第五十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜轉運功能與肌酐清除及超濾量的關系如表第六十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透適應癥急性腎功能衰竭 PD適用于各種原因引起的急性腎功能衰竭,特別是伴休克、心功能不全、活動性出血者和兒童、老年患者，目前提倡在腎功能衰竭早期開始透析，有以下表現之一者應立即透析。出現尿毒癥癥狀，水鈉潴留明顯，水腫明顯。伴心力衰竭、肺水腫、腦水腫，血鉀高于或等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于或等于530umol/l第六十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 與血液透析相比，

18、治療急性腎功能衰竭的優(yōu)點是：簡便易行；內環(huán)境及心血管狀態(tài)穩(wěn)定，安全性高；持續(xù)透析透析方案（如量、電解質濃度）隨時可以調整；不用抗凝劑，可用于手術、外傷、有出血傾向的患者；可以經腹腔補充熱能和營養(yǎng)素（氨基酸、 葡萄糖），有利于康復對嚴重高分解代謝的急性腎功能衰竭患者和有禁忌證者，選用血液透析腎小球腎炎伴有時，選用腹透較為好第六十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎功能衰竭適用于各種原因引起的慢性腎功能衰竭，指征同血液透析開始透析時間不宜過晚，以免發(fā)生危及生命的尿毒癥癥狀和不可逆性病損開始的指征：尿毒癥癥狀經其他治療不能改善；難治性高血壓，明顯的水鈉潴留，心力衰竭跡象；內生肌肝清除率

19、低于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于700umol/L特別適于以下情形：伴嚴重心血管病變者，如休克、心力衰竭、心包積液、嚴重高血壓、冠心??；有血液透析的禁忌癥、并發(fā)癥或無條件行血液透析；兒童；老人；糖尿病伴腎功能衰竭，尤其是胰島素依賴型糖尿病；腦血管意外患者；感染，肝炎患者；自愿接受治療第六十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月維持性長期治療，可以部分地替代腎臟功能，改善尿毒癥癥狀；糾正水電解質失衡，如水鈉潴留，高血鉀；糾正酸中毒；排除體內的代謝廢物和毒物，減輕這類物質（如中分子毒素）對組織器官的損傷，改善貧血；控制高血壓第六十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月長期中

20、，應當對透析的充分性進行評估，以指導臨床制定合理的個體化治療方案，提高質量及患者的生存質量目前較多采用的方法是尿素動力學模型和肌肝清除率(cr，腹膜及殘余腎清除率之和)在蛋白質攝入充足的情況下，根據患者的體表面積測算cr/1.73）,KT/V（是腹膜和殘余腎的每周尿素清除率；為周時數；是尿素的體內分布容積，約為體重的，亦可用放射性核素法精確地測得）患者透析充分的理想指標是每周KT/V.，每周cr .第六十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性藥物、毒物中毒對藥物、毒物的清除作用與其相對分子質量大小、是否存在于血循環(huán)中、與血漿蛋白的結合是否有關，相對分子質量?。ǎ?、在血中以游離形式存

21、在的物質容量經清除其中藥物有：巴比妥類，鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛劑，造影劑，異煙肼，水楊酸鹽，地高辛等；毒物有：汞、鋁、金等金屬鹽類，碘化物、鹵化物.魚膽等，酚類、海洛因、乙醇中毒亦可經救治第六十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重水電解質紊亂和酸堿失衡經非透析法不能糾正的高血鉀，嚴重低血鉀、水中毒，難治性高血鈉和水鈉潴留，高血鈣，嚴重代謝性酸中毒等，均可行治療第六十七張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他急性彌漫性腹膜炎，急性嚴重型胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，牛皮癬，急性高尿酸血癥，高膽紅素血癥，多發(fā)性骨髓瘤第六十八張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透禁忌證沒有絕對

22、禁忌證，相對禁忌證如下腹壁感染多發(fā)性腹腔粘連、腸麻痹、嚴重腸脹氣、腸梗阻新近腹部手術：術后日內，易發(fā)生漏夜腹腔、盆腔內局限性炎癥、膿腫，腸造瘺術后，有腹部引流者食管裂孔疝，各種腹部疝未經手術修補呼吸功能不全中、晚期妊娠，腹內巨大腫瘤其他：嚴重營養(yǎng)不良、高血脂、腰椎間盤疾病、精神病、晚期腫瘤、不合作者、不能攝入足夠熱能及蛋白質者對患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部手術、多囊腎的患者，一般不將作為首選腎臟替代療法第六十九張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透并發(fā)癥腹膜炎腹膜炎是PD最重要、最常見的并發(fā)癥隨著PD技術的不斷改進和完善，晚期腹膜炎的發(fā)生率IPD已降至次（3-5病人年

23、），CAPD約為次（2-3病人年），CCPD和其他APD的腹膜炎發(fā)生率介于IPD與CAPD之間第七十張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病因各種病原體均可引起腹膜炎，如細菌（70%95%）、真菌(2%5%) 、結核(1%) 、其他革蘭陽性菌最常見，以表皮葡萄球菌（32%45%）和金黃色葡萄球菌(9%24%)居多培養(yǎng)陰性的腹膜炎原因有內毒素、化學性（消毒劑、pH異常、高滲）、嗜酸性粒細胞性等病毒感染的意義尚不清楚第七十一張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制病原體進入腹腔引起腹膜炎的途徑有：透析管路，占30%40%，由透析裝置的任何部位（主要是連接部）的裂縫、松脫、污染引起，致

24、病菌以表皮葡萄球菌為主；透析管路周圍，占20%30%，往往由管皮膚出口、皮下隧道的感染引起，常見致病菌是表皮或金黃色葡萄球菌、 假單胞菌；腸道途徑，占25%30%，由缺血性腸病等引起，致病菌主要是革蘭陰性桿菌、厭氧菌，常常是多種病菌同時感染；第七十二張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他血源性感染占，患者在腹膜炎發(fā)生前有相同病菌的血培養(yǎng)陽性或呼吸道感染；女性生殖系統(tǒng)的上行感染占，致病菌為乳酸桿菌患者、特別是維持性患者較常人易于發(fā)生腹膜炎，一個重要原因是這類患者的全身和腹腔局部的防御機制異常，尤其是透析液和管的存在，影響了腹腔和皮膚的天然防御機制研究發(fā)現，患者腹腔中的免疫球蛋白和補體降低

25、第七十三張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現與診斷腹膜炎的早期表現是透析液渾濁；患者有腹痛，發(fā)熱，消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹.體征：壓痛、反跳痛。 在進行透析液的細菌學檢查中應注意以下幾點:常規(guī)做革蘭染色.盡管其陽性率僅是細菌培養(yǎng)的20%30%，但方法簡便、快速，有助于真菌感染的診斷正確處理標本，可以提高培養(yǎng)的陽性率：將透析液濃縮濾過或離心（50ml,3000/分15分）后再做培養(yǎng)培養(yǎng)應包括普通細菌、厭氧菌、結核菌及真菌培養(yǎng)及時做藥物敏感實驗第七十四張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 腹膜炎確診后應立即治療,1.立即沖洗腹腔,用等滲的透析液1-1.5L加肝素（5-10mg/2L）沖洗腹腔次.根據革蘭染色結果腹腔內應用廣譜抗菌素及肝素；革蘭染色陽性菌應用頭孢菌素或萬古菌素，革蘭染色陰性菌，涂片未發(fā)現細菌或未做涂片染色者應用頭孢菌素加氨基甙類抗菌素.根據細菌培養(yǎng)選用抗菌素 第七十五張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透并發(fā)癥腹透管引流不暢蛋白質，氨基酸，維生素丟失水電解質失調糖代謝紊亂心血管并發(fā)癥透析性骨病肺部并發(fā)癥硬化性腹膜炎白內障第七十六張，PPT共八十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的處方 療效評定實驗室指標血清尿素氮 / 肌酐血清