腹水診治指南

1、關(guān)于腹水的診治指南第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-定義液體在腹腔內(nèi)的病理性積聚 人體腹腔正常情況下一般少于200ml，起潤滑作用1500ml才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征 B超：可靠探測(cè)出100ml腹水。第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-常見病因 病因 百分率肝硬化 81惡性腫瘤 10心力衰竭 3結(jié)核病 2透析 1胰腺疾病 1其它 2Yamada T 等 Textbook of Gastroenterology 第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-常見病因（PUMCH）北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1981-1990年內(nèi)科住院腹水 肝硬化占42.4%， 腫瘤占

2、25.9%， 結(jié)核性腹膜炎占21.8%， 其它占9.8% 第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-機(jī)理肝硬化腹水：門脈高壓與水鈉潴留：單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時(shí)形成腹水與水鈉潴留有關(guān)；低蛋白血癥醛固酮滅活不足 惡性腫瘤：與部位有關(guān)。種植于腹腔或腹膜的轉(zhuǎn)移瘤因浸潤和壓迫致滲出增多；肝轉(zhuǎn)移瘤壓迫或瘤栓栓塞致門脈高壓；原發(fā)肝癌還可因原有的肝硬化引起腹水；惡性淋巴瘤或腫瘤壓迫淋巴管可致乳糜性腹水；腫瘤消耗低蛋白血癥可加重腹水。 第五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-機(jī)理結(jié)核性腹膜炎：腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量減低，繼之抗利尿激素、腎素-

3、醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水化學(xué)性腹膜炎：創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水 其它：慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液性水腫等。 第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-診斷臨床表現(xiàn) 診斷方法 ： 移動(dòng)性濁音 “水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔彈 音檢查 B超檢查：100ml鑒別：腸道積氣、積液、卵巢腫物、腹壁脂肪較厚等也可表現(xiàn)為腹部膨隆。第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-檢查外觀：RBC 10109/L為粉紅色，達(dá)20109/L時(shí)為紅色，即所謂血性腹水細(xì)胞數(shù)：WBC 0.2

4、5109/L以下；PMN0.25109/L，且沒有腹腔內(nèi)感染源存在的證據(jù)，則可診斷自發(fā)性腹膜炎（SBP）。腫瘤性腹水或結(jié)核性腹膜炎時(shí)，WBC升高時(shí)淋巴細(xì)胞為主 第八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-既往觀念 漏出液：多淡黃清亮，比重1.018，Rivalta陰性，蛋白定量 25g/L，細(xì)胞數(shù) 0.1109/L，肝心腎功能不全性腹水多見滲出液：?；鞚峄蚰撔?，比重1.018，Rivalta陽性，蛋白定量 25g/L，細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.5109/L，以感染和腫瘤居多。 第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-SAAGHoefs：血清-腹水蛋白濃度梯度（Serum-Ascites

5、 Albumin Gradient，SAAG）的概念即同時(shí)檢測(cè)血清白蛋白與腹水白蛋白并得差值SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)SSAG11g/L時(shí)，診斷門脈高壓的準(zhǔn)確率達(dá)97%，其對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)概念。 第十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-SAAGSSAG11g/L SSAG11g/L 肝硬化、門脈高壓 惡性腫瘤性腹水 布-加綜合征 結(jié)核性腹水 心源性腹水 胰源性腹水 粘液性水腫 腎病綜合征 自身免疫病性漿膜炎 第十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月背 景1. 肝硬化是美國所有疾病死亡原因 的第10位；2. 腹水在肝硬化的常見合并癥中排 第1 位，其他兩種分別

6、是肝性腦 病和消化道出血；第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 50的“ 代償性肝硬化” 出現(xiàn)的第一個(gè) 合并癥是腹水；4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50的患者在出現(xiàn)腹水的2年后死亡。5. 很多病人在出現(xiàn)腹水后開始準(zhǔn)備肝移植；背 景第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷腹水的病因85是肝硬化， 其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。15為非肝臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、心衰、結(jié)核性腹膜炎等為常見的非肝臟原因性腹水。第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時(shí)，應(yīng)當(dāng)叩診兩脅并檢測(cè)移動(dòng)性濁音。如能叩出兩脅濁音，腹水應(yīng)在1500ml

7、以上；如兩脅無移動(dòng)性濁音，則腹水的可能性10%。第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷腹腔穿刺：腹水化驗(yàn)是最好和最簡便的 的診斷方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中線2指。此處的腹 壁最薄，腹水池較大。第十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水檢測(cè)項(xiàng)目1. 細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN); 6. ALP;2. 總蛋白； 7. CEA;3. 白蛋白； 8. 葡萄糖；4. 細(xì)菌培養(yǎng)； 9. 細(xì)胞學(xué)檢查；5. LDH； 10. 分枝桿菌培養(yǎng)；第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-Ascites Albumin Gr

8、adient)在同一天檢測(cè)血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃度如果：11g/L，漏出液，為門脈高壓腹水； 11g/L，滲出液，為其他原因腹水；在自發(fā)性腹膜炎時(shí)，SAAG不受影響。第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)將腹水標(biāo)本立即裝入血培養(yǎng)瓶中送檢，可以提高培養(yǎng)的陽性率。第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議1. 住院病人和新發(fā)生腹水的門診病 人應(yīng)當(dāng)做腹腔穿刺以獲取腹水標(biāo) 本送檢； 2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少見， 因此沒有必要在穿刺前預(yù)防性給 予新鮮凍干血漿或血小板；第二十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議reco

9、mmendations3. 基本的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)當(dāng)包括 腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋 白定量和SAAG： 4. 如疑有腹水感染，則應(yīng)當(dāng)用血培 養(yǎng)瓶在床邊做細(xì)菌培養(yǎng)；第二十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水的治療針對(duì)病因的治療：如SAAG較低，則無門脈高壓，應(yīng)針對(duì)病因治療，如戒酒，抗結(jié)核，糾正腎病、心衰等；第二十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水的治療肝硬化腹水的治療：1. 限鹽：每日2000mg，或88mmol。不限水。2. 利尿劑治療：晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞 米。有效率在90以上。起始劑量(次)：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg。最大劑量(日)：螺內(nèi)酯400m

10、g，呋塞米160mg。第二十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水的治療每日尿鈉排泌量： 每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol， 故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時(shí)可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。第二十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 如果腹水患者的肝臟損傷有酒精因 素，則應(yīng)當(dāng)戒酒；6. 肝硬化腹水的一線治療包括限鹽(88 mmol/天，或每天2g)和使用利尿劑 (口服螺內(nèi)酯和呋塞米)；7. 除非血鈉低于120125mmol/L，一 般沒有必要限水；建 議 recommendatio

11、ns第二十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月張力性腹水的治療1. 大量放腹水：單次放腹水5L時(shí)是安全 的，可不補(bǔ)充白蛋白。 如補(bǔ)充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，則可 以放更多的腹水。2. 大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療， 常有好的療效。3. 放腹水不作為一線治療手段。第二十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議8. 張力性腹水患者治療初始時(shí)應(yīng)當(dāng)作 腹腔穿刺放腹水，同時(shí)開始限鹽和 利尿劑治療；第二十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性腹水的治療難治性腹水的定義是：(1) 對(duì)限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg 螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無應(yīng)答；(2) 在

12、治療性腹腔放液后腹水迅速增加；第二十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性腹水的治療(1) 多次治療性放腹水； (2) 肝移植；(3) TIPS術(shù)； (4) 腹膜靜脈分流術(shù)；第二十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性腹水的治療放腹水治療：病人腹水的鈉濃度與血漿是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的鈉，放10L腹水可去除1300mmol的鈉。病人每天攝入88mmol的鈉，每天經(jīng)非尿途徑排出10mmol鈉，如果尿鈉無分泌，則每天凈滯留鈉78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滯留鈉，放10L腹水可去除17天的滯留鈉。第三十張，PPT共六十五

13、頁，創(chuàng)作于2022年6月放腹水4L以下時(shí)，可只補(bǔ)充晶體液，如鹽水、葡聚糖等。不必補(bǔ)充白蛋白。盡量不用羥乙基淀粉。放腹水治療：第三十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TIPS的效果尚有爭議，已經(jīng)發(fā)表的3個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明 TIPS 可以良好地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提高生存率， 預(yù)防肝腎綜合征。 肝性腦病的發(fā)生率與對(duì)照組相似，但TIPS組更嚴(yán)重。關(guān)于TIPS術(shù)第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療治療目的緩慢逐漸體重下降不伴副反應(yīng)治療目標(biāo)體重下降1磅/日伴有周圍水腫的腹水病人，可耐受體重下降近3磅/日而無副作用第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)

14、作于2022年6月治療方法絕對(duì)臥床休息良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食胰高糖素和胰島素補(bǔ)充白蛋白和支鏈氨基酸擴(kuò)容加利尿利尿劑利尿劑的選擇對(duì)利尿劑治療無效的腹水處理方法第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月絕對(duì)臥床休息腹水患者臥位時(shí)增加腎鈉排泄和利尿作用有效血容量、尿鈉量及肌酐清除率均明顯增加血漿腎素-血管緊張素-醛固酮均下降。第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食強(qiáng)調(diào)良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食（2g/d）的重要性有嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉160mg/d 其它襻利尿劑 如速尿效果不滿意則可換用其它襻利尿劑，如利尿酸、布美他倫及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用

15、度高、半衰期長、利尿效果優(yōu)于速尿而更適用于肝硬化腹水第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頑固性腹水進(jìn)行LVP的療效Tito在近1h中對(duì)38例肝硬化伴高張力腹水病人抽10L腹水，繼以經(jīng)靜脈輸注60-80g白蛋白，其血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)改變與Gines所見相似，提示住院1日內(nèi)即可安全地處理此組病人對(duì)治療性穿刺放液后是否需要血漿擴(kuò)容意見不一致有證據(jù)表明一次去除腹水5L后，患者血漿容量、腎素活性或醛固酮水平無顯著差別，因而可以不需要血漿擴(kuò)容。第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LVP療法常見并發(fā)癥 感染電解質(zhì)紊亂腎功能障礙肝性腦病如能同時(shí)輸注白蛋白則并發(fā)癥少見第四十八張，PP

16、T共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水回輸 腹水體外超濾濃縮后再輸入與LVP并補(bǔ)白蛋白比較研究證實(shí)，前者成本-效益較高而安全性、效果及存活率相似。 第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PVS 連續(xù)腹水輸注與利尿療法相比PVS可更迅速清除張力高的腹水縮短住院天數(shù)PVS與LVP相比PVS在去除腹水的效果上與LVP相等PVS腹水控制期較長PVS有膿毒血癥、腹膜炎、DIC、曲張靜脈出血等并發(fā)癥第五十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TIPS TIPS起始用以降門脈壓來治療出血性食管靜脈曲張，也有報(bào)道能消除難治性腹水在正式推薦前還需更多病例的對(duì)照試驗(yàn) 第五十一張，PPT共六十五頁，

17、創(chuàng)作于2022年6月肝移植 肝硬化病人一旦發(fā)生腹水，其2年生存率僅約50%，而成人肝移植后總的3-5年存活率70%因此出現(xiàn)腹水的肝硬化病人，在其它條件尚好時(shí)，應(yīng)考慮作肝移植成功肝移植后頭2周，見到動(dòng)脈血容量、血漿腎素、去甲腎上腺素及抗利尿激素正?；?，腹水隨之消退 第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月9. 對(duì)利尿劑敏感的病人應(yīng)當(dāng)以限鹽和口 服利尿劑治療，而不是多次放腹水；10. 肝硬化腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮肝移植；11. 難治性腹水可以多次治療性放腹水；建 議第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月12單次放腹水量少于45L時(shí)，沒有必 要在放腹水后輸白蛋白；如放腹水量 大，可考

18、慮每放出1L腹水補(bǔ)充810g 白蛋白；13有難治性腹水的患者應(yīng)當(dāng)盡快安排肝 移植；建 議第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月14如果病人滿足有關(guān)TIPS隨機(jī)臨床試驗(yàn)所 發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)，則病人可考慮做TIPS；15如果難治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和TIPS，可以考慮為其做腹膜靜 脈分流術(shù)；建 議第五十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議16治療I型肝腎綜合征時(shí)應(yīng)考慮同時(shí)應(yīng)用 白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽、米 多君(midodrine)等。17肝硬化腹水合并肝腎綜合征患者應(yīng)盡 快安排肝移植；第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SB

19、P)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性，并且腹水中 PMN 絕對(duì)計(jì)數(shù)250/mm3，排除腹腔中存在外科可以治療的感染源，則可以診斷SBP。診斷SBP必須做腹腔穿刺。未做腹穿的臨床診斷是不充分的。第五十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月SBP的治療SBP的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療。第五十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月SBP的治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，應(yīng)使用相對(duì)廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。 5天的治療同10天的治療效果是一樣的。應(yīng)用抗生素的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。第五十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月18腹水患者住院后應(yīng)當(dāng)做腹腔穿刺。無 論住院或門診病人，一旦出現(xiàn)了提示 腹水感染的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查 異常，如腹痛、腹壁張力大、發(fā)熱、 肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周血白 細(xì)胞增加，則應(yīng)重復(fù)放腹水；建 議第六十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議19. 如患者腹水中PMN計(jì)數(shù)250/m