護理文書的書寫

1、護理文書的書寫護理病歷 護理病歷是護理人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。包括體溫單、醫(yī)囑記錄單、入院介紹表、護理記錄單（含護理評估單、一般護理記錄單、危重患者護理記錄單、生命體征觀察表、手術(shù)護理記錄單、ICU監(jiān)護記錄單）、健康教育表、護理風險告知書等。護理病歷書寫 護理病歷書寫是指護理人員通過問診、查體、輔助檢查、治療、觀察、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、整理，形成的客觀護理記錄的行為。護理病歷書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。體溫單入院介紹表一般傷病員護理評估單護理措施風

2、險告知書護理危險因素評估表一般護理計劃單護理記錄單內(nèi)科健康宣教表24小時陪客告知書體溫單眉欄 護理電子病歷自動生成，如有轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)床時分別在科別、病區(qū)、床號用箭頭標示患病日期、住院日期 由護理電子病歷系統(tǒng)自動生成表頂注釋 記錄入院時間、分娩時間、死亡時間，時間以24小時計時，用中文書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、拒試、出院大便次數(shù) 1/E；1/2E；2 3/E；*尿量、引流液 疼痛入院介紹表6個簽名有家屬的病人打勾打上，無家屬的勾刪除右下角的兩個日期及時間要都打上護理措施風險告知書高危藥物靜脈輸液風險 高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑、細胞毒化藥物壓瘡發(fā)生風險（評分16分）跌倒/墜床發(fā)生危險（評分12分）導管滑脫危險（

3、評分12分）深靜脈血栓危險（評分15分）保護用具使用（約束帶，床欄）吸痰風險一般傷病員護理評估單入院時間與病人信息拉入病房的時間要一致資料采集實事求是、客觀、完整住院評估白班應在2小時內(nèi)完成，晚夜班應在本班內(nèi)完成治療飲食要一致，對日常生活部分自理的附項進行篩選護理危險因素評估表跌倒/墜床 使用藥物 單項高危每周護士長總護士長簽字導管滑脫 外周靜脈留置針、意識清楚不配合壓瘡危險因素 低蛋白血癥、感覺功能 barthel指數(shù)評估 根據(jù)病人實際情況重度依賴每周護士長簽字深靜脈血栓評估 仔細詢問既往史15分每周兩次護士長簽字護理措施選項執(zhí)行的方可勾選 一般患者護理計劃單建立靜脈通道翻身叩背?？谱o理 中

4、藥抗腫瘤治療 良肢位的擺放 功能鍛煉 導管的護理 TACE、PEI術(shù)的護理 疼痛、化療、放療、腹水、胸水、氣胸 黃疸、水腫等護理記錄單分一般患者護理記錄和危重患者記錄原則上是觀察到什么、做什么就記什么，應連續(xù)、動態(tài)地反映病情觀察、護理措施和結(jié)果護理措施記錄必須是護士已實施過的措施，將已做的事實記錄下來，時間具體到分鐘護理措施實施后因有結(jié)果，疼痛，物理降溫護理記錄單病危、病重、特別護理和手術(shù)后（含有創(chuàng)檢查）一級護理患者48小時內(nèi)、新入院患者24小時內(nèi)應班班記錄；手術(shù)后（含有創(chuàng)檢查）二級、三級護理患者24小時內(nèi)班班記錄一級護理患者應每天記錄；二級護理患者一周記錄兩次；三級護理患者一周記錄一次；病情有變化和給予特殊處理的患者應隨時記錄護理記錄單護士長查房 病危、病重一周兩次，三天內(nèi)有總護士長查房轉(zhuǎn)科有轉(zhuǎn)科小結(jié)；出院有出院小結(jié)、出院評價；死亡有死亡小結(jié)護理記錄單營養(yǎng)評估精神心理意識一周復評一次護理記錄導管除留置針外要班班交班，一級護理每天白天交留置針，二級護理打針及拔針時記錄留置針壓瘡高危人群及皮膚有問題的要班班交班跌倒墜床處于高危人群入院時要記錄懸掛警示牌護理記錄尿量記錄 危重患者需班班記錄 一級護理夜班記錄24小時 二級護理只需要記錄在體溫單引流液記錄 班班記錄 夜班記錄24小時總量 引流