醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)記錄冊(cè)

1、 . . 47/47科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)記錄冊(cè)科室： 四科 年度： 2014 序 言為進(jìn)一步促進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)，制訂本冊(cè)。本冊(cè)適用于所有臨床、醫(yī)技科室，各科室可根據(jù)科室具體情況進(jìn)行修訂，修訂需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；本冊(cè)容主要為科室質(zhì)量與安全管理整體思路與流程，科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量分析會(huì)議記錄與部分科室質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表格等?？浦魅螢楸緝?cè)活動(dòng)與記錄的第一責(zé)任人，質(zhì)控員負(fù)責(zé)保管本冊(cè)；本冊(cè)由醫(yī)務(wù)科起草，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)第2次會(huì)議投票通過(guò)后下發(fā)。該冊(cè)自下發(fā)之日起生效，前版科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)記錄冊(cè)同時(shí)作廢。該冊(cè)解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)所有。醫(yī)療質(zhì)量與

2、安全管理委員會(huì)二一四年一月 目 錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc387217761一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員 PAGEREF _Toc387217761 h 4HYPERLINK l _Toc387217762二、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) PAGEREF _Toc387217762 h 4HYPERLINK l _Toc387217763三、二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組成員 PAGEREF _Toc387217763 h 5HYPERLINK l _Toc387217764四、二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) PAGEREF _Toc387217764 h 5HYPER

3、LINK l _Toc387217765五、科室質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)架圖 PAGEREF _Toc387217765 h 6HYPERLINK l _Toc387217766六、科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度 PAGEREF _Toc387217766 h 7HYPERLINK l _Toc387217767七、科室質(zhì)量與安全管理小組工作流程圖 PAGEREF _Toc387217767 h 8HYPERLINK l _Toc387217768八、2014年度科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo) PAGEREF _Toc387217768 h 9HYPERLINK l _Toc387217769九、2014

4、年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 PAGEREF _Toc387217769 h 11HYPERLINK l _Toc387217770十、科室每月醫(yī)療質(zhì)量與安全控制重點(diǎn) PAGEREF _Toc387217770 h 12HYPERLINK l _Toc387217771四科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月份質(zhì)量分析會(huì)議記錄 PAGEREF _Toc387217771 h 13HYPERLINK l _Toc387217772附件一： PAGEREF _Toc387217772 h 33HYPERLINK l _Toc387217773附件二： PAGEREF _Toc387217773 h 39一、

5、科室質(zhì)量與安全管理小組成員科室質(zhì)量與安全管理小組成員職務(wù)、職稱(chēng)組 長(zhǎng)季華科主任、副主任醫(yī)師副組長(zhǎng)王緯久奎紅科室副主任、主治醫(yī)師科室護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師質(zhì)控員濟(jì)輝 紅主治醫(yī)師科室副護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師成 員 慧住院醫(yī)師二、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。3.每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患

6、，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。4、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，與時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)和數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。6貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)與醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防

7、、安全責(zé)任意識(shí)以與質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力.7.每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以與改進(jìn)措施，并做好分析記錄。三、二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組成員組別成員檢查督導(dǎo)容醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：慧成員：寶華，傳珍十五項(xiàng)核心制度管理；住院時(shí)間超30日患者管理；出院患者隨訪管理；圍手術(shù)期管理；高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理；輸血管理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理合理用藥管理小組組長(zhǎng)：濟(jì)輝成員：王緯久，慧 1.抗菌藥物合理應(yīng)用；2.國(guó)家基本藥物優(yōu)先應(yīng)用；3.急救、高危、特殊用藥管理等；4、麻醉、第一類(lèi)精神類(lèi)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)：傳珍成員：慧1.臨床路徑管理；

8、2.單病種質(zhì)量管理；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防管理小組組長(zhǎng)：坤成員：傳珍，慧醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防；落實(shí)患者十大安全目標(biāo)；突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與演練；4.醫(yī)療糾紛防與處理；科室培訓(xùn)考核小組組長(zhǎng)：季華成員：坤，寶華，慧1.三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核；2.診療指南與操作規(guī)（專(zhuān)業(yè)）培訓(xùn)；3.法律法規(guī)培訓(xùn)考核；4.制度培訓(xùn)考核；5.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；6.其它培訓(xùn)。護(hù)理質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：奎紅成員：紅1.負(fù)責(zé)全科護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量教育與護(hù)理安全教育；2.根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等，定期對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。院感質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：王緯久成員：濟(jì)輝，慧1.院感制度、職責(zé)的落實(shí)；2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)；3.院感知識(shí)

9、相關(guān)培訓(xùn)。四、二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)對(duì)分管部分具體容進(jìn)行監(jiān)督管理，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)要求，開(kāi)展管理工作；依據(jù)醫(yī)療、護(hù)理與院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所分管容進(jìn)行自查，形成自查記錄，并將問(wèn)題反饋給責(zé)任人。月末統(tǒng)計(jì)分管容質(zhì)量與安全管理指標(biāo)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來(lái)源：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感管理科、藥劑科、信息科與科室自行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)?？剖艺匍_(kāi)質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議時(shí)，提出分管?chē)嬖诘闹饕獑?wèn)題，展開(kāi)討論，共同制定針對(duì)性整改措施。五、科室質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)架圖科室質(zhì)量與安全管理小組護(hù)理質(zhì)量管理小組科室培訓(xùn)考核小組院感質(zhì)量管理小組合理用藥管理小組醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組臨床路徑與單病種質(zhì)量控制小組醫(yī)療質(zhì)量管理小組六、科室質(zhì)量與安

10、全管理小組工作制度1、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理實(shí)行二級(jí)管理，科室成立以科主任為組長(zhǎng)的一級(jí)質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有科室專(zhuān)職質(zhì)控員，可根據(jù)具體情況下設(shè)二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組，對(duì)分管具體容進(jìn)行監(jiān)督管理檢查，做好相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全總體把握，并依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療、護(hù)理與院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月負(fù)責(zé)組織全科醫(yī)療質(zhì)量的自查。2、每年一月份科室質(zhì)量與安全小組根據(jù)上年度質(zhì)量控制情況與醫(yī)院對(duì)科室的質(zhì)量指標(biāo)要求，負(fù)責(zé)確定本科室年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與控制指標(biāo)，制訂醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃與每月醫(yī)療質(zhì)量與安全控制重點(diǎn)容。3、科室質(zhì)量與安全管理小組每月中旬

11、組織二級(jí)小組對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查，二級(jí)小組依據(jù)醫(yī)療、護(hù)理與院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所分管容進(jìn)行自查，形成自查記錄，并將問(wèn)題反饋給責(zé)任人。4、二級(jí)小組月末統(tǒng)計(jì)分管容質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來(lái)源：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感管理科、藥劑科、信息科與科室自行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)?？剖屹|(zhì)控員負(fù)責(zé)匯總各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，完成科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表。5、科室質(zhì)量與安全管理小組月末組織全科室人員召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議，會(huì)議容主要針對(duì)科室自查記錄與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況與每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)，對(duì)突出問(wèn)題分析原因，制訂整改措施，全科人員知曉整改措施并落實(shí)，同時(shí)對(duì)上月整改措施落實(shí)情況進(jìn)

12、行追蹤評(píng)價(jià)，形成會(huì)議記錄，由科主任審閱后簽字存檔，電子版報(bào)醫(yī)務(wù)科。6、科室質(zhì)量與安全管理小組每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。7、科室質(zhì)量與安全管理小組每半年進(jìn)行工作總結(jié)，對(duì)半年工作進(jìn)行總結(jié)、數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。8、科室質(zhì)量與安全管理小組每年度進(jìn)行工作總結(jié)，對(duì)全年工作進(jìn)行總結(jié)、數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。七、科室質(zhì)量與安全管理小組工作流程圖確定科室年度質(zhì)量管理目標(biāo)與質(zhì)量控制指標(biāo)（一級(jí)小組）科室質(zhì)控員匯總完成科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表科室每月質(zhì)量控制重點(diǎn)職能科室醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋結(jié)果二級(jí)小組

13、檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)；制訂科室年度工作計(jì)劃與每月質(zhì)量控制重點(diǎn)（一級(jí)小組）針對(duì)科室自查記錄與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況與每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)，對(duì)突出問(wèn)題分析原因，制訂整改措施，同時(shí)對(duì)上月整改措施落實(shí)情況況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，形成會(huì)議記錄。次月5號(hào)前分別將科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表與科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)會(huì)議記錄交至醫(yī)務(wù)科1份，科室自留1份。八、2014年度科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)（各科科室化） 根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則相關(guān)指標(biāo)與要求，結(jié)合2014年科室主要工作目標(biāo)與計(jì)劃，為進(jìn)一步抓好科室醫(yī)療質(zhì)量，防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，

14、特制訂2014年度科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)如下：一、醫(yī)療技術(shù)目標(biāo)（一）完成二級(jí)甲等綜合醫(yī)院消化呼吸科必須開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目100%。積極開(kāi)展消化呼吸科一氧化氮測(cè)定、碳13尿素呼氣試驗(yàn)、息肉電鏡下電凝電切術(shù)。二、安全指標(biāo)危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百開(kāi)放床位年報(bào)告15件；輔助科室2件。不良事件上報(bào)率：100%。傳染病漏報(bào)率0?；颊邼M(mǎn)意度95%。缺陷登記處理規(guī)，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)3次，投訴與糾紛處理與時(shí)率100%。臨床科室質(zhì)量指標(biāo)：床位使用率93%；平均住院日：住院患者平均住院日（科室化指標(biāo)）出入院診斷符合率95%；治愈好轉(zhuǎn)率95%；搶救成功率8

15、0%；輸血治療知情同意書(shū)簽署率 100%。輸血合格率95%；手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)，容完整，合格率100%。住院時(shí)間超30日患者；每一例均有登記、上報(bào)、分析、評(píng)價(jià)。醫(yī)囑合格率95%；處方合格率95%；藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例（科室化指標(biāo)）；門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) （科室化指標(biāo)）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（科室化指標(biāo)）抗菌藥物使用強(qiáng)度 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（科室化指標(biāo)）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率80%。I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比

16、例不超過(guò)30%：門(mén)診病歷合格率95%甲級(jí)病案率90%；無(wú)丙級(jí)病案；出院病歷3天回歸率90%；住院病歷首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)100%；住院病歷首頁(yè)各項(xiàng)信息的正確率95%；在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。開(kāi)展1個(gè)單病種（社區(qū)獲得性肺炎 成人）質(zhì)量控制，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)符合率持續(xù)改進(jìn)。五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%，實(shí)查率96% ，醫(yī)院感染率8%醫(yī)院感染漏報(bào)率20%清潔手術(shù)切口感染率1.5%無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%多重耐藥菌知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%洗手正確率95%手衛(wèi)生依從性70%一人一針一管執(zhí)行

17、率100%滅菌合格率100%消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100%在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)6學(xué)時(shí)/年；新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)3學(xué)時(shí)；科室培訓(xùn)率100%。六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)： （一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%（二）分級(jí)護(hù)理合格率90% （三）急救物品完好率100% （四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率95% （五）護(hù)理核心制度知曉率100%（六）病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度95%（七）護(hù)理技術(shù)操作合格率100% （八）“三基”考核合格率100% （九）護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”（十）壓瘡發(fā)生率“0”（十一）健康宣教覆蓋率 100% （十二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率 50%（十三）病區(qū)管理合格率100%九、2014年度科室質(zhì)量與安全管理工

18、作計(jì)劃（各科科室化） 為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用二、加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)和落實(shí)三、落實(shí)臨床路徑與單病種工作四、加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量與安全管理五、加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控管理六、做好重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量管理七、落實(shí)患者十大安全目標(biāo)八、加強(qiáng)科室應(yīng)急、消防安全與建立無(wú)煙病房工作九、完成醫(yī)院規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量與安全控制目標(biāo)十、科室每月醫(yī)療質(zhì)量與安全控制重點(diǎn)（各科科室化）一月份：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)二月份：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)三月份：三基三嚴(yán)培訓(xùn)四月份：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量五月份：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防六月份：抗菌藥物合理應(yīng)用七月份：醫(yī)療質(zhì)量

19、核心制度八月份：醫(yī)療技術(shù)管理九月份：患者十大安全目標(biāo)十月份：診療指南與操作規(guī)十一月份：輸血質(zhì)量管理十二月份：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理四科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月份質(zhì)量分析會(huì)議記錄時(shí)間：年月日 地點(diǎn)：科醫(yī)師辦公室主 持 人（簽名）： 參加人員（簽名）：會(huì)議容：一、通報(bào)本科室月度質(zhì)量與安全目標(biāo)完成情況，主要是科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表容。二、二級(jí)管理小組匯報(bào)分管容存在問(wèn)題。三、一級(jí)管理小組組織分析各項(xiàng)問(wèn)題的原因，提出整改措施，并對(duì)上次整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。四、一級(jí)管理小組對(duì)職能科室檢查反饋的問(wèn)題分析原因提出整改措施，對(duì)上次整改效果評(píng)價(jià)。五、一級(jí)管理小組分析上次分析會(huì)確定的整改措施落實(shí)情況、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)

20、改進(jìn)效果評(píng)價(jià)、總結(jié)。一、通報(bào) 月份本科室質(zhì)量與安全目標(biāo)完成情況手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（_月份）科室_科主任（簽名）_質(zhì)控員簽字_填表日期_年_月_日序號(hào)指 標(biāo) 容與同期比變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行（1）總收入：；藥占比：；（2）住院患者人次；出院患者人次，手術(shù)人次；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；住院患者死亡例數(shù)；自動(dòng)出院例數(shù)；出入院診斷符合率；治愈好轉(zhuǎn)率。（3）實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（4）出院患者平均住院日：；平均住院費(fèi)用：。（5）住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：。（6）急診科危重?fù)尵壤龜?shù)；死亡例數(shù)。（7）新生兒患者住院死亡例數(shù)。（8）急危重癥患者人次，搶救人次，搶救成功率%；2醫(yī)療

21、安全處方合格率。醫(yī)療安全不良事件（與隱患）發(fā)生例數(shù)；上報(bào)例數(shù)；輸血人次；輸血合格人次；輸血合格率： %；輸血反應(yīng)例；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；丙級(jí)病案數(shù)目。病案首頁(yè)主要診斷正確率：；首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：；不合格首頁(yè)數(shù)目：；出院病歷3日歸檔率：；4重點(diǎn)疾病病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡例數(shù)2周與1月 再住院例數(shù)平 均 住院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）5重點(diǎn)手術(shù)病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后(15天)非計(jì)劃再次手術(shù)數(shù)平 均 住院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）6合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率%；抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD；微生物檢驗(yàn)樣本送檢率%(2)限制級(jí)抗菌藥物使用例數(shù)；微

22、生物送檢例數(shù)：；送檢率：；(3)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用例數(shù)；微生物送檢例數(shù)：；送檢率：；(4)I類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率%；(5)藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比例%；7手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率%（肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、出血或血腫例、傷口裂開(kāi)例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代紊亂例、肺部感染例、人工氣道意外脫出例）(2)產(chǎn)傷發(fā)生率%(3)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率%(4)輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率%(5)手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率%(6)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(7)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%8醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率(2)留置導(dǎo)

23、尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(4)手術(shù)部位感染發(fā)病率%（手術(shù)后感染例）9臨床路徑管理(1)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率%，完成率%；(2)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率%，完成率%；(3)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率%，完成率%；10單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)另附單病種統(tǒng)計(jì)報(bào)表非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（_月份）科室_科主任（簽名）_質(zhì)控員簽字_填表日期_年_月_日序號(hào)指 標(biāo) 容與同期比變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行（1）總收入：；藥占比：；（2）住院患者人次；出院患者人次，住院患者死亡例數(shù)；自動(dòng)出院例數(shù)；出入院診斷符合率；治愈好轉(zhuǎn)率。（3）實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（4）出

24、院患者平均住院日：；平均住院費(fèi)用：。（5）住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：。（6）急診科危重?fù)尵壤龜?shù)；死亡例數(shù)。（7）新生兒患者住院死亡例數(shù)。（8）急危重癥患者人次，搶救人次，搶救成功率%；2醫(yī)療安全處方合格率。醫(yī)療安全不良事件（與隱患）發(fā)生例數(shù)；上報(bào)例數(shù)；輸血人次；輸血合格人次；輸血合格率： %；輸血反應(yīng)例；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；丙級(jí)病案數(shù)目。病案首頁(yè)主要診斷正確率：；首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：；不合格首頁(yè)數(shù)目：；出院病歷3日歸檔率：；4重點(diǎn)疾病病種名稱(chēng)總例數(shù)死亡例數(shù)2周與1月 再住院例數(shù)平 均 住院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）5合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率%；抗

25、菌藥物使用強(qiáng)度DDD；微生物檢驗(yàn)樣本送檢率%(2)限制級(jí)抗菌藥物使用例數(shù)；微生物送檢例數(shù)：；送檢率：；(3)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用例數(shù)；微生物送檢例數(shù)：；送檢率：；(4)藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比例%；6患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率%(2)輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率%(3)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(4)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%7醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率8臨床路徑管理(1)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率%，完成率%；(2)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率%，完成率%；(3)病種名稱(chēng)，開(kāi)展例，入組率%，完成率

26、%；9單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)另附單病種統(tǒng)計(jì)報(bào)表10其它指標(biāo)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（_月份）（麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科、病理科、影像科使用）科室_科主任（簽名）_質(zhì)控員簽字_填表日期_年_月_日序號(hào)指 標(biāo) 容與同期比變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行指標(biāo)（1）總收入：；（2）（3）（4）（5）2醫(yī)療安全危急值報(bào)告率_。醫(yī)療安全不良事件（與隱患）發(fā)生例數(shù)；上報(bào)例數(shù)；醫(yī)療不良事件上報(bào)率_。輸血人次；輸血合格人次；輸血合格率： %；輸血反應(yīng)例；患者滿(mǎn)意度_。34質(zhì)量與安全管理小組二級(jí)小組匯報(bào)月份本組質(zhì)量安全管理活動(dòng)情況，科室質(zhì)量與安全管理小組分析原因、提出整改措施、并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。（一）非手術(shù)科室包含容：

27、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、抗菌藥物管理、輸血管理、會(huì)診管理、住院時(shí)間超30天管理、危急值管理、臨床路徑與單病種管理， 核心制度落實(shí)（三級(jí)醫(yī)師查房、交接班制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救制度，查對(duì)制度等制度落實(shí)情況）、科室重點(diǎn)病種（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用）；（二）手術(shù)科室包含容： 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、抗菌藥物管理、輸血管理、會(huì)診管理、住院時(shí)間超30天管理、危急值管理、臨床路徑與單病種管理， 圍手術(shù)期管理、非計(jì)劃再手術(shù)管理核心制度落實(shí)（三級(jí)醫(yī)師查房、交接班制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救制度，查對(duì)制度等

28、制度落實(shí)情況）、科室重點(diǎn)病種（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用）；科室重點(diǎn)手術(shù)(總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后15天非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用)；（三）醫(yī)技科室根據(jù)評(píng)審要求確定質(zhì)控容2014年 1月份四科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表2014年 1月份四科 病歷質(zhì)量 管理小組檢查記錄檢查日期2014.01.22檢查人員簽名（手簽）主要檢查容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查自查本科室發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題二級(jí)小組檢查結(jié)果(檢查要有住院號(hào)、存在問(wèn)題、責(zé)任人):1、266671 輸血記錄無(wú)病情評(píng)估 慧2、267308 現(xiàn)病史前后描述不一致：如前面描述因憋喘1周入院，后面描述無(wú)發(fā)熱、氣喘

29、。 傳珍3、267452 現(xiàn)病史中鑒別癥狀與主訴無(wú)關(guān)：如主訴述腹部撐脹20余天，鑒別癥狀為無(wú)頭痛、頭暈，四肢肢體功能無(wú)障礙。 濟(jì)輝4、267123 病程記錄未簽字。 濟(jì)輝5、266404 無(wú)診斷依據(jù)：如主訴描述為惡心、納差10余天，既往未描述乙肝病史，輔助檢查中無(wú)乙肝五項(xiàng)檢查，診斷為慢性乙型病毒性肝炎。 寶華6、266750 上級(jí)醫(yī)師簽字不與時(shí)。 季華7、267111 病程記錄不與時(shí)。 慧8、267285 上級(jí)醫(yī)師簽字不與時(shí)，醫(yī)患溝通中未提出可供選擇的治療方案。濟(jì)輝9、265984 既往史描述前后不一致：既往有直腸癌手術(shù)病史，后面描寫(xiě)無(wú)手術(shù)外傷病史，且手術(shù)時(shí)間、結(jié)果描述不詳細(xì)。 傳珍10、26

30、5427 既往史描述前后不一致：既往有乙肝病史，后面描述無(wú)肝炎病史。寶華11、267425 病程記錄不與時(shí)。 慧12、267384 現(xiàn)病史描寫(xiě)不詳細(xì)：如進(jìn)行性吞咽困難未詳細(xì)描述，主訴描述進(jìn)行性吞咽困難，現(xiàn)病史中描述近1周來(lái)再次出現(xiàn)吞咽困難，前后矛盾。 慧13、266842 現(xiàn)病史描述容太少。 慧14、267555 病程記錄不與時(shí)：48小時(shí)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 王緯久15、266768 上級(jí)醫(yī)師簽字不與時(shí)。 傳珍16、267363 現(xiàn)病史前后描述不一致：如前面描述因惡心、嘔吐入院，后面描述無(wú)惡心、嘔吐。 寶華17、267055 現(xiàn)病史前后描述不一致：如前面描述因反復(fù)咳喘入院，后面描述無(wú)發(fā)熱、憋喘

31、。 王緯久18、266973 病程記錄不與時(shí)。 傳珍19、267295 上級(jí)醫(yī)師簽字不與時(shí)。 季華20、267413 既往史描述前后不一致：既往有高血壓病史，后面描寫(xiě)無(wú)高血壓病史，且對(duì)平時(shí)用藥情況無(wú)詳細(xì)描述。 寶華21、267225 上級(jí)醫(yī)師簽字不與時(shí)。 季華22、266429 病程記錄不與時(shí)：48小時(shí)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 傳珍問(wèn)題總結(jié)二級(jí)小組對(duì)科室自查問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)（圖表和柏拉圖）：科室病歷質(zhì)量自查50份，出現(xiàn)問(wèn)題病歷數(shù)22份，合格病歷28分。甲級(jí)病歷48份，乙級(jí)病歷2份，無(wú)丙級(jí)病歷，我科1月中旬檢查50份病歷出現(xiàn)病歷缺陷匯總?cè)缦拢何铱?月檢查22份病歷出現(xiàn)病歷缺陷匯總月份入院記錄不規(guī)首程

32、不規(guī)病程缺陷病歷未簽字首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)知情同意書(shū)缺陷出院記錄無(wú)或缺陷無(wú)自動(dòng)出院告知書(shū)化驗(yàn)結(jié)果不全化驗(yàn)黏貼單不規(guī)乙級(jí)病歷數(shù)量1月91660000000問(wèn)題病歷的主要原因如下：現(xiàn)病史描述有問(wèn)題：6，26.1%；病程記錄簽字不與時(shí)：6，26.1%；病程記錄不與時(shí)：5，21.7%；既往史描述不一致、不詳細(xì)：3，13%；輸血記錄無(wú)病情評(píng)估：1，4.3%；診斷依據(jù)不充分：1，4.3%；醫(yī)患溝通未提供選擇方案：1，4.3%。月份現(xiàn)病史描述有問(wèn)題病程記錄簽字不與時(shí)病程記錄不與時(shí)既往史描述不一致、不詳細(xì)輸血記錄無(wú)病情評(píng)估診斷依據(jù)不充分醫(yī)患溝通未提供選擇方案1月中旬6653111由圖可以看出：甲級(jí)病歷率為96%，無(wú)丙

33、級(jí)病歷。由圖可以看出：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在7個(gè)問(wèn)題，前四位為：6份病歷現(xiàn)病史描述有問(wèn)題，6份病歷病程記錄簽字不與時(shí)， 5份病歷病程記錄不與，3份病歷既往史描述不一致、不詳細(xì)，以上四個(gè)問(wèn)題占全部問(wèn)題的86.96%.以下容為月末科室質(zhì)量與安全管理小組召開(kāi)小組會(huì)議對(duì)存在主要問(wèn)題進(jìn)行原因分析、對(duì)主要原因提出整改措施，并對(duì)上次整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。2014年 1月份四科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組關(guān)于 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 會(huì)議記錄原因分析一級(jí)小組月末對(duì)存在的主要問(wèn)題進(jìn)行原因分析（魚(yú)骨圖）：由圖可以看出：出現(xiàn)問(wèn)題的主要原因有：1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)掌握不好，專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不好，2、工作任務(wù)較重，病人多，3、個(gè)別醫(yī)師缺乏責(zé)任心，不熟

34、悉職責(zé)，4、科室病歷質(zhì)量控制不到位。整改措施一級(jí)小組月末針對(duì)主要原因提出整改措施：責(zé)任人加強(qiáng)對(duì)省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)（2010年版）和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，上級(jí)醫(yī)師每天早上提前10分鐘，對(duì)自己分管病歷簽字；管床醫(yī)師加強(qiáng)責(zé)任心，與時(shí)完成病歷，上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)上月改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià)一級(jí)小組月末對(duì)上月整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)（與上月對(duì)比體現(xiàn)整改效果）：經(jīng)過(guò)整改，本月出院病歷雖較12月份多，但是醫(yī)患溝通、授權(quán)簽字與住院病歷簽字與時(shí)，較12月份明顯好轉(zhuǎn)，首次病程記錄格式正確，現(xiàn)病史描述不規(guī)，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)學(xué)習(xí)，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控員簽名組長(zhǎng)簽名2014年 1月份四

35、科 輸血質(zhì)量 管理小組檢查記錄檢查日期2014.01.26檢查人員簽名（手簽）主要檢查容臨床輸血管理制度自查本科室發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題二級(jí)小組檢查結(jié)果(檢查要有住院號(hào)、存在問(wèn)題、責(zé)任人):1、 住院號(hào)266220，輸血后效果評(píng)價(jià)不完全。 濟(jì)輝2、 住院號(hào)266355，輸血后效果評(píng)價(jià)不完全。 寶華3、 住院號(hào)266766，輸血評(píng)估單填寫(xiě)不與時(shí)。 坤4、 住院號(hào)266352，輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)。慧5、 住院號(hào)266352，輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)。傳珍6、 住院號(hào)265984，輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)。寶華7、 住院號(hào)266722，輸血評(píng)估單填寫(xiě)不與時(shí)。 濟(jì)輝8、 住院號(hào)265427，輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)

36、。濟(jì)輝9、 住院號(hào)266780，輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)。傳珍10、住院號(hào)265766，輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)。慧11、住院號(hào)267726，輸血后效果評(píng)價(jià)不完全。 坤12、住院號(hào)267847，輸血后效果評(píng)價(jià)不完全。 傳珍13、住院號(hào)267788，輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)。王緯久14、住院號(hào)267784，輸血評(píng)估單填寫(xiě)不與時(shí)。 王緯久15、住院號(hào)267693，輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)。寶華問(wèn)題總結(jié)二級(jí)小組對(duì)科室自查問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)（圖表、柏拉圖）：成分輸血率 病歷首頁(yè)填寫(xiě)不 一致 用血醫(yī)囑不規(guī) 輸血前檢查項(xiàng)目不齊全申請(qǐng)單填寫(xiě)不齊全未嚴(yán)格執(zhí)行審批制度無(wú) 知情同意書(shū)無(wú)評(píng)估或書(shū)寫(xiě)不規(guī)無(wú)病程記錄或不規(guī)無(wú)輸血護(hù)

37、理記錄或不規(guī) 臨床輸血指征把握不好 血袋未與時(shí)返還血庫(kù) 由圖可以看出：共查15份輸血病歷，存在三個(gè)方面問(wèn)題：8份病歷輸血后復(fù)查血常規(guī)不與時(shí)，4份病歷輸血后效果評(píng)價(jià)不完全,3份病歷輸血評(píng)估單填寫(xiě)不與時(shí)。以下容為月末科室質(zhì)量與安全管理小組召開(kāi)小組會(huì)議對(duì)存在主要問(wèn)題進(jìn)行原因分析、提出整改措施，并對(duì)上次整改措施落實(shí)情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。2014年 1月份四科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組關(guān)于會(huì)議記錄原因分析一級(jí)小組月末對(duì)存在的主要問(wèn)題進(jìn)行原因分析（魚(yú)骨圖）：由圖可以看出： 輸血質(zhì)量存在問(wèn)題原因很多，主要原因：1、科室人員責(zé)任心差，2、科室病人多，工作量大，3、監(jiān)管力度不大。整改措施一級(jí)小組月末針對(duì)主要原因提出整改

38、措施：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)加強(qiáng)輸血病人質(zhì)量監(jiān)管力度，科室人員加強(qiáng)責(zé)任心，與時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查和輸血后評(píng)估必要時(shí)科室制定獎(jiǎng)罰制度。對(duì)上月改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià)一級(jí)小組月末對(duì)上月整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)（與上月對(duì)比體現(xiàn)整改效果）：由圖可以看出：落實(shí)整改措施后，輸血質(zhì)量在評(píng)估存在問(wèn)題減少，輸血評(píng)估不完全由12月份6份，輸血后評(píng)估單不與時(shí)減少5份，全部簽署知情同意書(shū)。質(zhì)控員簽名組長(zhǎng)簽名2014年 1月份科管理小組檢查記錄檢查日期檢查人員簽名（手簽）主要檢查容自查本科室發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題二級(jí)小組檢查結(jié)果(檢查要有住院號(hào)、存在問(wèn)題、責(zé)任人):問(wèn)題總結(jié)二級(jí)小組對(duì)科室自查問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)（圖表、柏拉圖）：以下容為月末科室質(zhì)量與安全

39、管理小組召開(kāi)小組會(huì)議對(duì)存在主要問(wèn)題進(jìn)行原因分析、提出整改措施，并對(duì)上次整改措施落實(shí)情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。2014年 1月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組關(guān)于會(huì)議記錄原因分析一級(jí)小組月末對(duì)存在的主要問(wèn)題進(jìn)行原因分析（魚(yú)骨圖）：整改措施一級(jí)小組月末針對(duì)主要原因提出整改措施：對(duì)上月改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià)一級(jí)小組月末對(duì)上月整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)（與上月對(duì)比體現(xiàn)整改效果）：質(zhì)控員簽名組長(zhǎng)簽名三、醫(yī)院檢查反饋信息中科室本月突出問(wèn)題的原因分析與整改措施2014年月份結(jié)果反饋 科室：四科 檢查人員： 檢查日期：2014.03.26檢查容存在主要問(wèn)題原因分析科主任（手簽）： 整改措施科主任（手簽）： 上月整改措施效果追蹤評(píng)價(jià)復(fù)

40、查人： 復(fù)查時(shí)間： 制表部門(mén)：醫(yī)務(wù)科一級(jí)管理小組分析上次分析會(huì)確定的整改措施落實(shí)情況、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)、總結(jié)。對(duì)上月質(zhì)量分析會(huì)制定整改措施效果總結(jié)如下；附件一：一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)所有科室：安全指標(biāo)危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百開(kāi)放床位年報(bào)告15件；輔助科室2件。不良事件上報(bào)率：100%。傳染病漏報(bào)率0?；颊邼M(mǎn)意度95%。缺陷登記處理規(guī)，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)3次，投訴與糾紛處理與時(shí)率100%。臨床科室：床位使用率93%；平均住院日：住院患者平均住院日（科室化指標(biāo)）出入院診斷符合率95%；治愈好轉(zhuǎn)率95%；搶救成功率8

41、0%；輸血治療知情同意書(shū)簽署率 100%。輸血合格率95%；手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)，容完整，合格率100%。住院時(shí)間超30日患者；每一例均有登記、上報(bào)、分析、評(píng)價(jià)。醫(yī)囑合格率95%；處方合格率95%；藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例（科室化指標(biāo)）；門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) （科室化指標(biāo)）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%。住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（科室化指標(biāo)）抗菌藥物使用強(qiáng)度 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（科室化指標(biāo)）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率80

42、%。I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%：門(mén)診病歷合格率95%甲級(jí)病案率90%；無(wú)丙級(jí)病案；出院病歷3天回歸率90%；住院病歷首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)100%；住院病歷首頁(yè)各項(xiàng)信息的正確率95%；在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：醫(yī)院開(kāi)展7個(gè)病種臨床路徑管理；醫(yī)院開(kāi)展6個(gè)單病種質(zhì)量管理；臨床路徑入組率較前升高；入組完成率70%；麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)例數(shù)、麻醉復(fù)室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)室全身麻醉患者 Steward 評(píng)分大于 4 分的例數(shù)等。（三）各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛

43、例數(shù)（PCA）。ICU質(zhì)量與安全指標(biāo):抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：急救設(shè)備完好率100%；急診留觀時(shí)間72小時(shí)；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：1、接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（四）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（五）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30 分鐘到達(dá)手術(shù)室的比率；（六）實(shí)施患者病情嚴(yán)

44、重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（七）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（八）急診住院占全院住院比例。藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：處方合格率100%；定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%；抗菌藥物品種原則上不超過(guò) 35 種；住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%。門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 40DDDs 以下。抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重：逐漸降低。檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：臨檢常規(guī)項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1 個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目4 個(gè)工作日。急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目30 分鐘出

45、報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2 小時(shí)出報(bào)告。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò) 2 周時(shí)間；檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%；標(biāo)本合格率95%；儀器設(shè)備規(guī)操作合格率95%；POCT 項(xiàng)目比對(duì)95%；輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：血液的出入庫(kù)記錄完整率為 100%。供、受血者血型復(fù)查率為 100%。血液有效期使用率為 100%。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為 100%；輸血治療知情同意書(shū)簽署率 100%。輸血治療合格率95%；病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%；病理診斷報(bào)告在 5 個(gè)工作日發(fā)出85%；細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求90%。常規(guī)制片應(yīng)在取材后 12 個(gè)工作日完成。常規(guī)切片

46、的優(yōu)良率應(yīng)90%。術(shù)中快速病理：?jiǎn)渭?biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘完成；病理診斷報(bào)告在 30 分鐘完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：大型 X 線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50%，CT 檢查陽(yáng)性率60%。彩超：陽(yáng)性率55%；設(shè)備運(yùn)行完好率95%；醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率90%。血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專(zhuān)職醫(yī)師/專(zhuān)職護(hù)士。年度血液透析（簡(jiǎn)稱(chēng)“血透”）總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。年度維持血透患者透析 1 年死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能?chē)?yán)重危與患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透

47、析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。年度血管通路類(lèi)別：動(dòng)靜脈瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓 90/60150/90mmHg）例數(shù)。年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。年度腹膜透析例次。中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級(jí)病案率90%?？祻?fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：康復(fù)治療有效率90%；年技術(shù)差錯(cuò)率1%；病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率90%；住院患者康復(fù)功能評(píng)定

48、率98% ；設(shè)備完好率90%；平均住院日30 天。十六、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%，實(shí)查率96% ，醫(yī)院感染率8%醫(yī)院感染漏報(bào)率20%清潔手術(shù)切口感染率1.5%無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知 曉率100%住院患者抗菌藥物使用率60%類(lèi)切口抗菌藥物使用率30%限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率50%特殊使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率80%多重耐藥菌知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%洗手正確率90%手衛(wèi)生依從性70%一人一針一管執(zhí)行率100%滅菌合格率100%消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100%在職

49、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)6學(xué)時(shí)/年；新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)3學(xué)時(shí)；科室培訓(xùn)率100%。十七、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)： （一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%（二）分級(jí)護(hù)理合格率90% （三）急救物品完好率100% （四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率95% （五）護(hù)理核心制度知曉率100%（六）病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度95%（七）護(hù)理技術(shù)操作合格率100% （八）“三基”考核合格率100% （九）護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”（十）壓瘡發(fā)生率“0”（十一）健康宣教覆蓋率 100% （十二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率 50%（十三）病區(qū)管理合格率100%附件二：1、各科室門(mén)診抗菌藥物處方比例科室擬定使用率科室擬定使用率一科10%產(chǎn)科10%二科20%婦科40%神經(jīng)一科10%感染性疾病科30%神經(jīng)二科10%皮膚科15%四科30%兒科30%五科18%急診科30%外一科15%眼科5%神經(jīng)外一科12%口腔科20%神經(jīng)外二科12%耳鼻喉科13%外三科10%肛腸科15%外四科20%腎科5%2、住院患者抗菌藥物科室控制指標(biāo)科室使用率目標(biāo)值使用強(qiáng)度目標(biāo)值(DDDs)科室使用率目標(biāo)值使用強(qiáng)度目標(biāo)值(DDDs)一科30%20產(chǎn)科60%25二科30%20婦科60%40神經(jīng)一科25%20感染科90%40神經(jīng)二科25%20皮膚科60%20四科60%80兒科90%40五科40%20急診科40%50外一科60%55眼科20%30神經(jīng)外一科50%