2022年中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南-2

1、中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南2022 草案 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會重癥患者轉(zhuǎn)運是重癥監(jiān)護病房ICU 的重要工作內(nèi)容之一,轉(zhuǎn)運途中患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加,甚至死亡；為規(guī)范重癥患者轉(zhuǎn)運過程,提高轉(zhuǎn)運安全性,削減不良大事的發(fā)生,使醫(yī)務(wù)人員對重癥患者的轉(zhuǎn)運有一個統(tǒng)一的熟識,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家,依據(jù)近年來國內(nèi)外討論進展和臨床實踐,制定了中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南；本指南旨在為各級醫(yī)院供應(yīng)重癥患者轉(zhuǎn)運的基本原就,運方案并規(guī)范臨床實施；以便各醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)自身現(xiàn)有資源制定重癥患者轉(zhuǎn)重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是為了尋求或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后,依據(jù)轉(zhuǎn)運實施的不同地域, 重癥患者轉(zhuǎn)運分為院內(nèi)轉(zhuǎn)運及院際轉(zhuǎn)運；院

2、內(nèi)轉(zhuǎn)運是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運；院際轉(zhuǎn)運是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運；1 轉(zhuǎn)運決策與知情同意轉(zhuǎn)運目的是為了使患者獲得更好的診治措施,但轉(zhuǎn)運存在風(fēng)險,因此, 轉(zhuǎn)運前應(yīng)當(dāng)充分評估轉(zhuǎn)運的獲益及風(fēng)險；假如不能達(dá)到上述目的,就應(yīng)重新評估轉(zhuǎn)運的必要性；通常,在現(xiàn)有條件下積極處理后血流淌力學(xué)仍不穩(wěn)固、不能維護有效氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運；但需立刻外科手術(shù)干預(yù)的急癥 如胸、腹主動脈瘤破裂等 ,視病情與條件仍可積極轉(zhuǎn)運；院內(nèi)轉(zhuǎn)運由主管醫(yī)師打算,院際轉(zhuǎn)運就需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商量,并且最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師打算；轉(zhuǎn)運前應(yīng)將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風(fēng)險告知,獵取患者的知情同意并簽

3、字； 患者不具備完全民事行為才能時,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時, 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；緊急情形下,為搶救患者的生命,在法定代理人或被授權(quán)人無法準(zhǔn)時簽字的情形下例如挽救生命的緊急轉(zhuǎn)運,可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字；舉薦看法1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治,轉(zhuǎn)運決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險；2 轉(zhuǎn)運護送人員重癥患者轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練,具備重癥患者轉(zhuǎn)運才能的醫(yī)務(wù)人員實施并依據(jù)轉(zhuǎn)運的詳細(xì)情形挑選恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運人員；轉(zhuǎn)運人員至少有 1 名具備重癥護理資格的護士,并可根據(jù)病情需要配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員 如呼吸治療師、一般護士等 ；病情不穩(wěn)固的患者,必須由 1 名醫(yī)師參

4、與轉(zhuǎn)運；病情穩(wěn)固的重癥患者,可以由受過特地訓(xùn)練的護士完成；轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn),能嫻熟操作轉(zhuǎn)運設(shè)備；必需指定 1 名轉(zhuǎn)運人員作為轉(zhuǎn)運過程的負(fù)責(zé)人,轉(zhuǎn)運過程中的全部決策均應(yīng)由該負(fù)責(zé)人員做出；假如沒有醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運,必需指定 1 名醫(yī)師作為緊急情形的聯(lián)系人 此人通常就是打算轉(zhuǎn)運患者的主管醫(yī)師 ；患者到達(dá)接收科室醫(yī)院后,應(yīng)與接收人員進行全面交接；如患者未移交 如行 CT 檢查等 ,轉(zhuǎn)運人員需要始終陪護患者直至返回病房；舉薦看法 2：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成；3 轉(zhuǎn)運設(shè)備 表 1-2 全部轉(zhuǎn)運設(shè)備都

5、必需能夠通過轉(zhuǎn)運途中的電梯、門廊等通道, 轉(zhuǎn)運人員須確保全部轉(zhuǎn)運設(shè)備正常運轉(zhuǎn)并滿意轉(zhuǎn)運要求；全部電子設(shè)備都應(yīng)能電池驅(qū)動并保證充分的電量；一般轉(zhuǎn)運床由于不能安全固定必需的醫(yī)療設(shè)備,不能滿意重癥患者的轉(zhuǎn)運需求；因此需要使用符合要求的重癥轉(zhuǎn)運床；重癥轉(zhuǎn)運床除具有一般轉(zhuǎn)運床的功能外,仍應(yīng)當(dāng)能夠攜帶監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等,全部設(shè)備應(yīng)當(dāng)固定在與患者同一水平面或低于患者水平面；轉(zhuǎn)運床應(yīng)與搶救車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配；院內(nèi)轉(zhuǎn)運應(yīng)配備基本的復(fù)蘇用藥,包括腎上腺素和抗心律失常藥物,以備轉(zhuǎn)運途中患者突發(fā)心搏驟?；蛐穆墒С?；接收科室應(yīng)配備更加全面的急救藥物；依據(jù)轉(zhuǎn)運患者的不同病情,仍應(yīng)配備相應(yīng)

6、的藥物； 院際轉(zhuǎn)運的藥物配備強調(diào)緊急搶救復(fù)蘇時用藥以及為維護生命體征平穩(wěn)的用藥,病情特殊者仍應(yīng)攜帶相應(yīng)的藥物；舉薦看法 3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運床；舉薦看法 4：重癥患者的轉(zhuǎn)運需配備監(jiān)護治療設(shè)備及搶救藥品；4 轉(zhuǎn)運方式的挑選院內(nèi)轉(zhuǎn)運通常由轉(zhuǎn)運床完成；院際轉(zhuǎn)運運輸方式的挑選需要綜合考慮患者的疾病特點、轉(zhuǎn)運距離、 轉(zhuǎn)運緩急、 轉(zhuǎn)運環(huán)境、護送人數(shù)、攜帶設(shè)備、預(yù)備時間、路況和天氣以及患者的經(jīng)濟承擔(dān)才能等；轉(zhuǎn)運方式通常包括陸路轉(zhuǎn)運及飛行轉(zhuǎn)運；陸路轉(zhuǎn)運的優(yōu)點是花費少、啟動快速、 不易受不良天氣狀況的影響、轉(zhuǎn)運途中易于監(jiān)測、發(fā)生生理紊亂的可能性更低、護送人員更熟識轉(zhuǎn)運環(huán)境；陸路轉(zhuǎn)運通常由搶救車

7、完成,如條件許可,大規(guī)模災(zāi)難期間成批重癥傷員轉(zhuǎn)運亦可考慮鐵路運輸；飛行轉(zhuǎn)運更適合長程轉(zhuǎn)運,當(dāng)陸路通行困難或要求更快時間內(nèi)轉(zhuǎn)運時可以考慮；因飛行轉(zhuǎn)運的預(yù)備時間較陸路轉(zhuǎn)運明顯延長,且起飛前及著陸后仍需要車輛轉(zhuǎn)運,這些因素均可能拖延轉(zhuǎn)運, 因此需綜合考慮；直升機轉(zhuǎn)運多用于陸路難以到達(dá)的特殊情形,而固定翼飛機多用于長途轉(zhuǎn)運；國際間長距離轉(zhuǎn)運可通過 5 轉(zhuǎn)運前的預(yù)備SOS 等專業(yè)組織完成；轉(zhuǎn)運打算一旦做出,參與轉(zhuǎn)運的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡快熟識該患者的診治過程,評估目前的整體狀況； 積極進行轉(zhuǎn)運前復(fù)蘇、預(yù)防措施；穩(wěn)固患者病情是降低轉(zhuǎn)運途中不良大事發(fā)生率最行之有效的轉(zhuǎn)運前應(yīng)評估患者的氣道安全性,對于高風(fēng)險的患者,為

8、確保氣道的通暢,應(yīng)積極建立人工氣道, 轉(zhuǎn)運途中不舉薦使用喉罩；機械通氣的患者動身前應(yīng)標(biāo)定氣管插管深度并妥當(dāng)固定,賜予適當(dāng)鎮(zhèn)痛、冷靜； 換用轉(zhuǎn)運呼吸機以此前相同的呼吸支持條件通氣,觀看患者能否耐受并維護穩(wěn)固； 假如轉(zhuǎn)運呼吸機不能達(dá)到轉(zhuǎn)運前通氣條件,應(yīng)在轉(zhuǎn)運前對患者試行替代參數(shù)通氣,觀看患者能否耐受轉(zhuǎn)運呼吸機并維護恰當(dāng)?shù)耐饧把鹾?動脈血氧分壓 PaO2 60 mm Hg1 mm Hg=0.133 kPa ,動脈血氧飽和度 SaO2 0.90；轉(zhuǎn)運前應(yīng)保持兩條通暢的靜脈通路；低血容量患者難以耐受轉(zhuǎn)運,轉(zhuǎn)運前必需掌握活動性出血等導(dǎo)致低血容量的病因,進行有效的液體復(fù)蘇,必要時使用血管活性藥物維護患者循

9、環(huán)功能穩(wěn)固；待血流淌力學(xué)基本穩(wěn)固 Hg后方可轉(zhuǎn)運；收縮壓 SBP90 mm Hg ,平均動脈壓 MAP 65 mm 轉(zhuǎn)運前對原發(fā)疾病需有針對性地進行處理：創(chuàng)傷患者在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)使用頸托等保持脊 柱穩(wěn)固長骨骨折應(yīng)行夾板固定；因高熱驚厥、癲癇可嚴(yán)峻影響呼吸循環(huán)；因此；轉(zhuǎn)運前必 須掌握其發(fā)作并預(yù)防復(fù)發(fā)；顱內(nèi)高壓患者需經(jīng)適當(dāng)處理使顱內(nèi)壓降至正常水平后方能轉(zhuǎn)運；腸梗阻和機械通氣的患者需要安置鼻胃管；轉(zhuǎn)運時間較長或使用利尿劑的患者轉(zhuǎn)運前需要安置尿管； 假如有指征, 在轉(zhuǎn)運前應(yīng)完成胸腔閉式引流,在患者身體平面下方；在轉(zhuǎn)運全程中引流瓶袋必需保持一旦作出轉(zhuǎn)運打算,轉(zhuǎn)出科室醫(yī)院需立刻與相關(guān)人員聯(lián)系確保運輸工具就位

10、,檢查所有轉(zhuǎn)運設(shè)備功能良好,與接收科室醫(yī)院的醫(yī)師全面溝通患者病情,明白床位、 設(shè)備預(yù)備情況,告知動身時間及估計到達(dá)時間；接收方應(yīng)保證全部預(yù)備工作就位,一旦患者到達(dá)能準(zhǔn)時接受監(jiān)測治療或檢查；舉薦看法 5：轉(zhuǎn)運開頭前應(yīng)盡可能維護患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)固,并有針對性地對原發(fā)疾病進行處理；舉薦看法6：轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進行溝通,做好充分預(yù)備, 以保證轉(zhuǎn)運安全；6 轉(zhuǎn)運的監(jiān)測與治療轉(zhuǎn)運期間的監(jiān)測治療水平應(yīng)確保患者的生命安全,盡可能降低轉(zhuǎn)運過程對患者原有監(jiān)測治療的影響, 轉(zhuǎn)運過程中不應(yīng)隨便轉(zhuǎn)變已有的監(jiān)測治療措施；護送人員必需記錄轉(zhuǎn)運途中患者的一般情形、生命體征、監(jiān)測指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)大事及處理措

11、施等,并記入病歷；應(yīng)為接收方供應(yīng)相關(guān)記錄,力爭做到轉(zhuǎn)運前后監(jiān)測治療的無縫連接；重癥患者轉(zhuǎn)運時必需監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率；因肢體活動影響無創(chuàng)血壓的精確性,條件許可盡可能使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；如病情需要, 可留置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補液治療,并可通過中心靜脈導(dǎo)管輸注血管活性藥物；由于轉(zhuǎn)運期間不能測量肺動脈楔壓及心排血量,要求能在監(jiān)護儀上連續(xù)顯示肺動脈波形,否就需將肺動脈導(dǎo)管退至右心房或上腔靜脈內(nèi)；機械通氣患者需要記錄氣道插管深度,監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、 氣道壓力、 吸呼比, 氧氣供應(yīng)情形等, 有條件可監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓 PETCO2；頻繁躁動者,可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛

12、、冷靜劑, 但應(yīng)盡可能保留其自主呼吸；轉(zhuǎn)運途中應(yīng)將患者妥善固定, 防止意外大事的發(fā)生,特殊留意防止氣管插管的移位或脫出、靜脈通道的堵塞和滑脫等；部分特殊患者可能需要監(jiān)測顱內(nèi)壓；舉薦看法7：轉(zhuǎn)運期間應(yīng)供應(yīng)必要的監(jiān)測治療措施,轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性；舉薦看法 8：轉(zhuǎn)運過程中患者的情形及醫(yī)療行為需全程記錄；7 轉(zhuǎn)運交接當(dāng)?shù)竭_(dá)接受科室醫(yī)院后,轉(zhuǎn)運人員應(yīng)與接收科室醫(yī)院負(fù)責(zé)接收的醫(yī)務(wù)人員進行正式交接以落實治療的連續(xù)性,交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、試驗室檢查、治療經(jīng)過,以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床大事,交接后應(yīng)書面簽字確認(rèn)；8 轉(zhuǎn)運的質(zhì)控與培訓(xùn)應(yīng)制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運

13、質(zhì)量；件報告制度,并定期進行更新及完善；質(zhì)控方案應(yīng)包括建立審查及不良事全部參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)上述重癥患者轉(zhuǎn)運相關(guān)學(xué)問,并接受臨床培訓(xùn),通過評估考核合格,才能獨立實施重癥患者轉(zhuǎn)運；并接受定期評估；舉薦看法 9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)；9 重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮隨著 SARS、人感染高致病性禽流感、甲型 來越多；此類患者的轉(zhuǎn)運除遵守上述一般原就外,10 轉(zhuǎn)運人員的安全H1N1 流感的爆發(fā)傳染性疾病重癥患者越 仍必需遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原就；實施重癥患者轉(zhuǎn)運的各類人員在轉(zhuǎn)運過程中均存在人身安全風(fēng)險,需為全部參與院際轉(zhuǎn)運的相關(guān)人員購買相應(yīng)的保險；附：院際轉(zhuǎn)運

14、流程圖是圖 1 評估轉(zhuǎn)運的必要性,否否權(quán)衡轉(zhuǎn)運的利弊,評估患者病情是否穩(wěn)固現(xiàn)有的醫(yī)療條件是否能患者是否適合轉(zhuǎn)運滿意患者的需要否是否是維護心肺功能穩(wěn)固,維護目前治療挑選接受機構(gòu),治療原發(fā)病是否接受轉(zhuǎn)運是后效評判及改進轉(zhuǎn)運實施通知家屬 /獲得知情同意,挑選轉(zhuǎn)運模式,通知轉(zhuǎn)運相關(guān)人員,預(yù)備轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥品表1中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南 2022 草案 危重患者 成人 轉(zhuǎn)運舉薦設(shè)備舉薦設(shè)備 選配設(shè)備 舉薦設(shè)備 選配設(shè)備氣道治理及通氣設(shè)備 循環(huán)治理設(shè)備鼻導(dǎo)管 環(huán)甲膜切開包 心電監(jiān)護儀及電極 動脈穿刺針鼻咽通氣道 /口咽通氣道 各種型號的儲氧面罩 袖帶式血壓計及各種型號的袖帶 中心靜脈導(dǎo)管包便攜式吸引器及各種型號

15、吸引管 多功能轉(zhuǎn)運呼吸機 除顫儀、除顫電極板或耦合劑 壓力延長管各種型號的加壓面罩 PETCO2監(jiān)測器 各種型號的注射器 /針 壓力傳感器簡易呼吸器 球囊外接可調(diào) PEEP 閥 各種型號的靜脈留置針 有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀喉鏡 彎鏡片 2、3、4 號,備用電池、燈泡 呼吸機螺旋接頭 靜脈穿刺用止血帶 加壓輸液器各種型號的氣管插管 呼吸過濾器 靜脈輸液器 輸液加熱器裝置開口器 濕熱交換器 輸血器 經(jīng)皮起搏器管芯 胸腔閉式引流設(shè)備 輸液泵及微量泵牙墊 便攜式血氣分析儀 三通開關(guān)舌鉗、插管鉗 Magil 鉗 皮膚消毒液環(huán)甲膜穿刺針 無菌敷料氧氣瓶及匹配的減壓閥、流量表、扳手 其他便攜式呼吸機 體溫計 止血鉗止血帶聽診器 血糖儀及試紙 創(chuàng)傷手術(shù)剪潤滑劑 鼻飼管及胃腸減壓裝置 外科敷料 海綿、繃帶 專用固定氣管導(dǎo)管的膠帶 約束帶 脊柱穩(wěn)固裝置脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀 電筒和電池氣胸穿刺針 /胸穿包 通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備注： PETC02：呼氣末二氧化碳分壓,PEEP：呼氣末正壓表 2 中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南2