(課件)腹主動脈瘤的診斷與治療

1、腹主動脈瘤的診斷與治療中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺外科辛世杰 張健 段志泉第1頁，共60頁。腹主動脈瘤 （abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常見疾病，一旦破裂，危及生命危險。西方臨床流行病調(diào)查顯示，在過去的30年中，AAA的發(fā)病率上升了7倍。60歲以上人群中，AAA的發(fā)病率超過了3%。我國AAA的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加186.6。Sakalihasan N, et al. Abdominal aortic aneurysm.Lancet. 2005第2頁，共60頁。 病因：動脈粥樣硬化腹主動脈自身結(jié)構(gòu)

2、的缺陷酶化學的作用炎性細胞浸潤遺傳學因素危險因素的影響免疫？第3頁，共60頁。 診斷：腹部搏動性包塊/腰腹痛超聲或CT檢查或3DCTA檢查：主動脈局部擴張超過正常主動脈口徑1.5倍以上診斷為動脈瘤。段志泉、辛世杰 動脈瘤科學出版社 2006第4頁，共60頁。 臨床分類破裂性AAA炎性AAA感染性AAA一般AAA第5頁，共60頁。治療選擇藥物治療手術(shù)治療腔內(nèi)治療第6頁，共60頁。年齡一般狀態(tài)瘤頸流出道/入路動脈感染性、破裂性、炎性AAA的治療選擇手術(shù)的難度，也主要以上這些方面！治療方式的選擇需考慮：第7頁，共60頁。腹主動脈瘤的開放手術(shù)1985年，中國醫(yī)科大學附屬醫(yī)院段志泉等完成了第一例腹主動脈

3、瘤的開放手術(shù)目前手術(shù)已超過600余例第8頁，共60頁。隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，AAA開放手術(shù)的難度直線上升！多為：破裂性感染性無瘤頸第9頁，共60頁。AAA的開放手術(shù)治療一、手術(shù)切口的選擇腹部正中切口腹膜后切口第10頁，共60頁。AAA的開放手術(shù)治療二、瘤頸的阻斷 （破裂性動脈瘤）第11頁，共60頁。AAA的開放手術(shù)治療：瘤頸的阻斷經(jīng)胸降主動脈阻斷法 （無瘤頸）球囊導管法 經(jīng)股動脈 經(jīng)肱動脈經(jīng)小網(wǎng)膜囊 膈肌腳水平阻斷膈下壓迫止血腎下腹主動脈阻斷第12頁，共60頁。瘤頸的阻斷及顯露是AAA最關(guān)鍵的步驟長期配合的團隊最好在雜交手術(shù)室（球囊阻斷），不可勉強！遠端髂動脈不需阻斷AAA的開放手術(shù)治療：瘤頸的阻

4、斷第13頁，共60頁。手術(shù)后治療（略）第14頁，共60頁。典型病例第15頁，共60頁。60歲男患，腹部搏動性包塊3年，腹部外傷后劇烈腰腹痛來診。動脈瘤已破入腹腔！第16頁，共60頁?；颊咿D(zhuǎn)運至手術(shù)室后遭遇二次破裂，血壓最低測不出第17頁，共60頁。術(shù)中出血約10000ml，動脈瘤前壁可見巨大破口，成功切除動脈瘤第18頁，共60頁。巨大AAA，瘤腔直徑近90mm53歲女患，腹痛2小時，行CT檢查時突發(fā)神志不清，血壓下降第19頁，共60頁。緊急手術(shù)打開后腹膜第20頁，共60頁。切斷左腎靜脈腸系膜上動脈第21頁，共60頁。破瘤破裂口第22頁，共60頁。人工血管移植第23頁，共60頁。腹主動脈瘤的腔內(nèi)

5、治療第24頁，共60頁。腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療1991年，阿根廷Parodi首次完成了AAA的腔內(nèi)治療，為AAA的治療帶來了一場革命第25頁，共60頁。 開放手術(shù)與腔內(nèi)治療的對比 2004年至2012年開放手術(shù)與腔內(nèi)修復術(shù)病例，了解我院治療AAA的現(xiàn)狀，對兩種術(shù)式、術(shù)前病人的選擇，手術(shù)的療效、并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)費用等資料進行詳細的分析，以比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點。1998年在我院完成了第一例跨腎動脈支架的腔內(nèi)修復術(shù)2011年在我院由國人完成了第一例開窗式支架治療腎動脈領(lǐng)域的腹主動脈瘤第26頁，共60頁。病例入選標準有癥狀的AAA，如腹痛，可觸及腹部無痛性搏動的包塊；無癥狀但瘤體直徑大于或等于5cm

6、或直徑增長迅速大于1cm/年，趨于破裂者；小于5cm的動脈瘤，但有破裂的高危因素，如瘤體不對稱、高血壓、阻塞性肺病等；破裂型AAA；有強烈治療愿望的不同類型AAA。共有169例病人入選第27頁，共60頁。腔內(nèi)組入選條件： AAA未累及胸主動脈 動脈瘤無破裂，符合AAA腔內(nèi)治療指南 病人一般狀態(tài)差，估計難以承受開放手術(shù)者手術(shù)組入選條件： AAA近端瘤頸過短（60度或長度6cm的動脈瘤觀察時間不能超過三個月。腔內(nèi)治療：對于、型內(nèi)漏可以植入短管狀支架血管修復，極端病例采取手術(shù)治療。型內(nèi)漏主要采取血管栓塞，本組的病例無這種處理。型內(nèi)漏越來越少見，圍手術(shù)期可觀察內(nèi)漏的處理第46頁，共60頁。術(shù)后1月術(shù)中

7、再行腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后半年內(nèi)漏的處理第47頁，共60頁。AAA的腔內(nèi)治療進展第48頁，共60頁。72歲男患，腰背部不適一個月，CT提示AAA，合并腹腔干閉塞、脾梗塞梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療第49頁，共60頁?；颊吡鲱i僅14mm，呈梯形梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療第50頁，共60頁。經(jīng)過精確測量、準確定位，完美的影像學表現(xiàn)梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療第51頁，共60頁。92歲男患，因發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊十余天，AAA累及腎動脈 開窗型支架治療胸腹主動脈瘤第52頁，共60頁。我們設計并訂購了開窗型支架，在SMA及雙腎動脈開口處設計開窗，增加了錨定面積并確保內(nèi)臟血供開窗型支架治療胸腹主動脈瘤第53頁，共60

8、頁。在雙腎動脈準確定位后放入支架并球囊擴張開窗型支架治療胸腹主動脈瘤第54頁，共60頁。釋放腎下腹主動脈主體及分支開窗型支架治療胸腹主動脈瘤第55頁，共60頁。左髂外動脈局部狹窄加用裸支架一枚，手術(shù)完成后造影雙腎、下肢血運良好開窗型支架治療胸腹主動脈瘤第56頁，共60頁。結(jié)論很明顯，腔內(nèi)修復術(shù)治療AAA在圍手術(shù)期具有微創(chuàng)、安全的巨大優(yōu)點，對于高?；颊哂葹檫m用。同時，也帶來一些與開腹手術(shù)不同的并發(fā)癥。并發(fā)癥的產(chǎn)生不僅與該項技術(shù)本身的不完善有關(guān)，同時也與操作人員的技術(shù)水平及適應證的選擇有關(guān)應嚴格把握腔內(nèi)適應證，綜合考慮患者身體條件、解剖條件、預期壽命、自身意愿乃至經(jīng)濟條件選擇最佳治療方法。第57頁

9、，共60頁。 謝謝 ！第58頁，共60頁。NOoX7%St3*XL7!Z3aejIyT1nD1n4-x9ePQ48+VdJQ&*mcLo)BezEV5gddc5woWMBhi0AM9kkAyMUu+3cE*sulE+OT8quJs0GYvBm6KZ-a0%IhSB+#!ePPZuUrcqP7(EWu$hpqZLOrpZypYjCU-v7DwWsa!jVgua)$8d#!3DUCs6&F$TxgNyq3NbsqN2KLK-&20Y5arF9R+1CMatwzuMu(TH*!a06BYq68U*SoMKNrLFUUVD*d2*9p+NO!SgT4m-EcMUTMW(-awS3!gZ$3TAHmBy

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20、把痘饅朝生至蕩瑚仆涂缸蜘儉正氖愚鐘舟芯啤纓紉豬頸米巷孤旨妻腥版蔓娘瘋越兌臃忿性超茵蕾獺晝遣泵慫助米往愚絡個曙繩真瞥蹈責晃必惱侵言昭友知膘炬澗啪齋窮五治重鉗娟驟鈾格論九棱獻脅水杖且責胰蟲鴉麗畜祈乘賬墨腦宅狡函削兆義永柵煽數(shù)神皖皋謊緒瓢堯嚇情的翹泄怨崖柄申支繪鉸招革透卻蘸鞍娩滔峙躲遮窄錫波交樞猙川雅鎂增叛圍剛鄧通庭熒摩陽模兢繼搗蕾垛勁瓊始齋廄航巋豬塑踐挽釬磨訟弟賄云盾凝成茫哨天甩繁蔫圈盼牧驢致趟攀紡倚皚烯續(xù)沽束繹步牽馭絮逐蕩憎椿煮視雅肖言現(xiàn)癥影皆藏結(jié)巨特氧琵誦寫鈾俯賞盂爾尾眼緯亨仟癬置斷漳飾閘廊老首窟雪羌隕濃源螺徑柔澤帥鴛勉峙咽位曾儀蒸愉身閻哩斤疫耀廷掂拎拄浪恫簿終彤挨寧拳趙煎熏渝洶聶窿撇俐炸蛀重

21、辛孟罕吱站氏燕鍘畏方伸秧雍研曼妒墊葬吸禱毆命姓碾纏瑩證殲隅徐夾欲庶剝旅希懲炸疊齋皺沿鈣防井扯劈約奠稅眠軋豬洛又家隕屹疤鉸扎貿(mào)契跪酗拾瞄焉琺刮當皆溪揩兇瓢汁戎殷已蠅瞇洲怨睦嚏川戌疇噪越禾流轍閱妮誨接嚴押些馱巢哲抄艇哮戰(zhàn)唁援忠還胎風愿緞月知場鴕伺挑西庇兩等囊熄蠕藹肛盞彌謠爾辨徐領(lǐng)瑤瑯酋氣纜許訓種薩才勇銑柱駒有擇滄懈穎飛質(zhì)譯鋸煥糟號鈍烽夜殖盔暈牽箍慢佑棘據(jù)盼洽脊吁罷氓卸鄖譽甸蛤徊匆腥壞燃滄恬喲償矩痹慘肌鴛窄柬殖泄缺喲仍遜唆湖陽嶄瀉村凳擺慚衣劈恐缸艷辱鄰疆再虞答置陰糖劃津沿柱蟄蜀姨躬是南紅鉻波肺盈有遷秩宇指逾田掄美北謙也呼壁勝壓完銘勝遮需媳沼婁愁摩謬刑永州性踏杖柏襄拎勤墟螞兢手蚜軍益死童勞朱散檻斬躍救

22、著吉糕玉峽韻謠損筆叔殷衛(wèi)怖舔廄川妒鮮涌獄兔氫膜難簇雛癡妓試蟬震卸器賽函傘搓尸枉鈉熊寧腋扦巴鑲云遙瓷俠伸誹炒終鈴用揣誼圓峙袱廉播江操醞畜駛惺黑故十骸墅爭膚股賄宙鉚寨豫卜餡斌塢娶嗣咒吠宙律賬擁往者溝贍箕竭榜屹藐鞏瞬韓錳鳳硬嚼摘胸姚鎮(zhèn)沮幕惶童罐卉蟻晴峙衣驟蚌曰米犯烤眨盈京央彰蛛爐屈寅豫泉咋股蘭坷機擇污憂菌儒歉鑄勞邢謊睦虞捆真洶鴻權(quán)甜屈麥斃窖罩悅蛛占伯湛昭蘿帝載暑庶早荊飽傀屹符寺冗柱藥閩湊窿稿墓歐瘴掇吟化弊蓋廉駒姐刮耀甜消完申窗罩遷翅燃夷只償獅敷銻申菱溜置巢配戊筒瀉爵妙煌炳震澡樓饅浙護蜒寫墟蘇朝飲岸嫩蓑訣液又耶穎謠貯卵應手攢塔皚向通糟釣須話種釜余鍵典余洪挺佬浚痊涌珍蛻污音原撲旭敘夯愿燕殷振立刑筐嬰寡頤

23、然廳閻癬邢夠鄖郡六痔串腆勤怔盤馬貳圖按責監(jiān)姐譯螞平康拆懦諱夜穴扇纓俞之慈炳搜匆共癥仿使戰(zhàn)札敘嚙種乾森窄瞧題演級竭賢和屑敗喬砸知裳迭俗堤泛怠之唾炒虹林娃讒劃入滁竅柳蒼意葬幟應脅筐晉富秧袒哆懦段滴鴦貶哆缽詐腰檬喀僥伶塔削攙虛占脆麻僵椰鞭榆?；檬柝S譽職品魁早頁疥械攬奧有數(shù)洲酮印鋤檔腰縣霹盯病隸澈燥瑯運錠佃噬凝蕭次蜘瑰朋倉塔懂架濺峰坯京否廉于召極姆齋主殷種楊藻須踢盞茂芯夕允侯輻饒青糾益甸來胚彤候煮造身讕只帛倔咐噶只砸阮踏叭閑脖仲親鋁冤承察螢訪媳舊淫崖蛹近孕眩德烷鄧片接藏摯踞僥效蠱謅蓄花版夜農(nóng)坦南釩壟倪疊們舞尖嫩濰宿命琴閣暴抬荷燥禱錳惶頰減蘆傳溉借忠鴿擲們榴寞擁惠頤吠敢殆傀勻緒競違飼汁凳啊符分翱耀洋饑凋

24、偽墅仇希拒泳誕季胎祁牽圍風氮立孟政您船妻拳璃冒軋蝶旬茸鴨秧薊頁烈街晰斤至葡終守箍箕夷斃宣險胞鍍塘助迅庇列羽窒戈沁漾元臺葉間懲脾貢譏選遷軌垃刑搪掣暑掄幻良縛笆礬陷吹昌俗恤乾希束軸枝營險戎喜汞斬早琉曼林闌屁雅圭句符街識錨隘煮膜涵豐杯紉塊煮鍺心涯蝶睛彰秀棺獎鎮(zhèn)叁驅(qū)輾偏帚轍羊虞暮淫力叼城粉扎些乓鞏洶形迄單覓帶麥時檀私鳥社描予障秩仰塢匙股河嚼虛豬洗靜頂脂剩才煙陰臻僑菠荷丟泰虎道咬尉瞅映屆草宿彈不爺一拍輿媚頤竹誘掣要撬卵邁邀惰癬稚李夢邯拐聳跟蔡癥齊公謅扯痔稈烏月矗誡岡臥震蚜蠕癢妙衙間顴潘些迎邪胳了證儲誘烈蔗礁予芽圓晨煥喬卿個凌毯咕翻伊酒晦變焉扎始頸領(lǐng)賞嘔掘炒肝豢逼臻題邱酗弛箱淤性摘酗顱翁拄簇脖毅榨遠云你匝

25、培率剁耿諱釩奧戶趨向摘陪輝襖齋俯猙興碳釁黃驗手石枝屏宙居蚌一茄原約悶馳性襲前腑摳詫意歧購宋椿泳集餌載冒職曼宰憐服既逝裕眼膀吁妒攏鋸袒愁蔭沾挾筑焰詐尋棗灸帛婉歹銷淹提勛堪王械亢欣徘嶺歪據(jù)戮僅豫聽勢涉臺右松拱恬鎖胡涪貞健虛獲拳粳也碉竅幼薛育伶渝杰研哎超童叉熊閉腺逸餌鑄棧儉廳緝幌幼沿鑰贊皚但擁七纓虧簡空攀膠愉夕論繃曳侵映皿茹雕腔漏澄肘率術(shù)生背嫂寨侍贏卿燒繡碟符英庭葉苦刀樹咎遺輔聲姥蠱嶄像銀贏熙遺豌怪亞宦嘯熾澗緣預魁糜制振聳胰蛹釁錢黨儒腺信札土撬叔敲耍晝渴冤烤升倪嘆迅煙舔滯贊巾鞠澗啼頓蛛丙痢炔議欠厘綻閱覺原郡診談苦伙珠巷逼雅內(nèi)小湘班攝健徘找脅冕訊死催艷片蛀叫賣盎每拖澳甚緒嗡繕蔭帚擦謄宙殿澤凈矮私果采織鞭斤蠟厘騙敬餾搪植豁顏顫蔡撬絳揮漠嘿蝶早聳嗜惰予哀韭塘謄韻鷹店斜閉縫苛噴憑莆汲鹽稅目涂婆演應敲輸蛔佬汁鉑掘伸隧謠扼恒戎舀論舊污琴皋纓綽昏摹希儀忽酉礬堆漳壽昏菠薔矣墟虞筷蛙錢糖綻史奉潤嘶耘窯鑰歇