醫(yī)學(xué)專(zhuān)題原發(fā)性高血壓2011

1、 原發(fā)性高血壓益陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)內(nèi)科教研室 姚海龍12021/7/20 星期二一、概述高血壓是指是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病之一1999年公布的高血壓指南和中國(guó)高血壓防治指南，正常成年人的血壓應(yīng)139/89mmHg.當(dāng)動(dòng)脈血壓即收縮壓和舒張壓同時(shí)或分別140/90mmHg時(shí)稱(chēng)高血壓絕大多數(shù)高血壓（9以上）病因不明稱(chēng)原發(fā)性高血壓（高血壓?。?約的病人高血壓是某種疾病的表現(xiàn)之一稱(chēng)繼發(fā)性高血壓長(zhǎng)期高血壓除可引起有害的血管重塑以外，還可以引起心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性 或器質(zhì)性改變，最終導(dǎo)致功能衰竭22021/7/20 星期二二、病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素精神神經(jīng)與體液因素膳

2、食因素肥胖與胰島素抵抗腎素血管緊張素系統(tǒng)血管內(nèi)皮功能異常32021/7/20 星期二遺傳因素一、遺傳因素高血壓病患者中有陽(yáng)性家族史者可達(dá)59。認(rèn)為它是一種遺傳性缺陷，可使患者對(duì)應(yīng)激血管的反應(yīng)性增強(qiáng)。 42021/7/20 星期二精神神經(jīng)與體液因素1. 精神緊張大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào)交感神經(jīng)活動(dòng)兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)釋放小動(dòng)脈收縮及血管平滑肌細(xì)胞增生高血壓 2.交感神經(jīng)活動(dòng) 腎素 高血壓52021/7/20 星期二膳食因素調(diào)查不同人群攝入鈉鹽量的研究發(fā)現(xiàn)，每日食鹽量78g以上者患病率高。每日食鹽量少于6g者不易發(fā)生高血壓。 而高鈉、低鉀、低鈣飲食也易發(fā)生高血壓。62021/7/20 星期二肥胖與胰

3、島素抵抗 體重增加與血壓增高密切相關(guān)，肥胖常伴胰島素受體功能障礙、胰島素降解障礙、二者使胰島素水平升高。 高胰島素血癥使血壓升高的原因： 1、交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。 2、腎小管對(duì)鈉的重吸收增加。 3、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加。 4、刺激血管壁增生肥厚。72021/7/20 星期二腎素血管緊張素系統(tǒng) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)可以使小動(dòng)脈收縮,外周血管阻力增加,并可使醛固酮分泌增加,引起水鈉潴留 。組織腎素-血管緊張素系統(tǒng)比循環(huán) RAS對(duì)高血壓的發(fā)生、發(fā)展更重要。82021/7/20 星期二血管內(nèi)皮功能異常六、血管內(nèi)皮功能異常 血管內(nèi)皮損傷，NO減少而內(nèi)皮素增加可以使血壓升高。 92021/7/20 星期二

4、心臟：左心室后負(fù)荷加重，早期心肌肥厚、晚期心腔擴(kuò)大，心力衰竭；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致心絞痛和心肌梗死腦：腦小動(dòng)脈痙攣、硬化、粥樣斑塊破潰形成潰瘍可致腔隙性腦梗死；腦組織缺血軟化；微小動(dòng)脈瘤形成，常破裂致腦出血；彌漫性腦小動(dòng)脈痙攣，管壁通透性增高，可致急性腦水腫.病理102021/7/20 星期二腎：腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血，重者腎功能衰竭嚴(yán)重高血壓常引起主動(dòng)脈夾層破裂視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫眼底出血或絮狀滲出眼底出血、滲出伴視乳頭水腫112021/7/20 星期二向心性肥厚的心肌122021/7/20 星期二腦動(dòng)脈瘤132021/7/20 星期二腦出血1420

5、21/7/20 星期二腦梗塞152021/7/20 星期二高血壓眼病162021/7/20 星期二三臨床表現(xiàn)和臨床特殊類(lèi)型1、一般表現(xiàn)：病人可無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高于正常部分病人可有頭暈頭痛、眼花、耳鳴、失眠、健忘、煩悶、心悸、乏力等172021/7/20 星期二 2、并發(fā)癥的表現(xiàn)：原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥靶器官 與加速動(dòng)脈,與高血壓,粥樣硬化有關(guān),本身有關(guān)心臟高血壓心臟病，左心衰竭和急性肺水腫，合并冠心病而有心絞痛，心肌梗塞表現(xiàn)腦 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦病，腦血栓形成腎 腎血管病，腎細(xì)、小動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭動(dòng)脈 阻塞性病變，主動(dòng)脈夾層分離182021/7/20 星期二 臨床特殊類(lèi)型

6、惡性高血壓：多見(jiàn)于青年及中年人，起病及進(jìn)展急驟，血壓顯著增高，若治療不及時(shí)常因腦（腦卒中）、眼（眼底出血，滲出和視乳頭水腫）、心（心力衰竭）、腎（蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能衰竭）嚴(yán)重?fù)p害而死亡眼底檢查有視乳頭水腫時(shí)則稱(chēng)為惡性高血壓192021/7/20 星期二高血壓危重癥高血壓危象：血壓明顯升高，達(dá)到260mmHg,達(dá)到120 mmHg, ，引起煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等征象須緊急處理 高血壓腦病：血壓急劇過(guò)度升高，超過(guò)腦血管自身調(diào)節(jié)能力時(shí)，腦灌注過(guò)多，大量液體通過(guò)血腦屏障漏出血管造成腦水腫和顱壓升高，引起嚴(yán)重頭痛、煩躁、惡心、嘔吐，重者可有神志改變、意識(shí)

7、模糊、抽搐、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷202021/7/20 星期二老年人高血壓. 歲以上的老年高血壓病人約半數(shù)為單純收縮期高血壓，脈壓明顯增大；.另半數(shù)為收縮壓和舒張壓均升高；.血壓波動(dòng)大，容易產(chǎn)生體位性低血壓；.容易發(fā)生心力衰竭，尤其是左心衰竭急性肺水腫212021/7/20 星期二四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：早期尿液正常，后期可見(jiàn)蛋白，紅細(xì)胞和管型，尿比重降低，血尿素氮和肌酐增高動(dòng)態(tài)血壓超聲心動(dòng)圖眼底檢查222021/7/20 星期二左室肥厚勞損心電圖表現(xiàn)232021/7/20 星期二242021/7/20 星期二動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM） 參考上限： 24小時(shí)平均血壓130/80

8、mmHg 白晝均值135/85 夜間均值10% 如10%為晝夜節(jié)律消失 252021/7/20 星期二 五、高血壓的診斷和鑒別診斷診斷：非同日休息15分鐘后測(cè)血壓三次，均達(dá)到或超過(guò)成人高血壓標(biāo)準(zhǔn)，且排除繼發(fā)性高血壓者，可診斷為原發(fā)性高血壓262021/7/20 星期二鑒別診斷：繼發(fā)高血壓占5-10%左右：.腎臟病變（慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄）.原發(fā)性醛固酮增多癥.嗜鉻細(xì)胞瘤.妊娠高血壓.主動(dòng)脈縮窄.顱內(nèi)高壓，多發(fā)性大動(dòng)脈炎272021/7/20 星期二常見(jiàn)繼發(fā)高血壓特點(diǎn)：腎實(shí)質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變腎動(dòng)脈狹窄：血管雜音嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、

9、 蒼白、出汗等原發(fā)性醛固酮增多癥：低血鉀庫(kù)欣綜合癥：肥胖主動(dòng)脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血 管雜音282021/7/20 星期二六、原發(fā)性高血壓的水平和分級(jí)高血壓分期標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年） 判 斷 類(lèi)別 SBP(mmHg) DBP(mmHg)理想水平 120 80正常 130 級(jí)312021/7/20 星期二七、原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)度分層低危：高血壓級(jí)不伴危險(xiǎn)因素和靶器官損害者中危組：高血壓級(jí)伴種危險(xiǎn)因素，或級(jí)不伴或伴種危險(xiǎn)因素，無(wú)靶器官損害者；高危組：高血壓 級(jí)伴種危險(xiǎn)因素，無(wú)靶器官損害者；極高危組：高血壓級(jí)或高血壓 級(jí)伴靶器官損害和相關(guān)疾病者322021/7/20 星期二高血壓治療的目標(biāo)值（1999年WHO/ISH）1.中青年高血壓: 120/80mmHg 或 130/85mmHg2.糖尿病病人的高血壓：130/80mmHg3.老年人高血壓：脈率。 2.高血壓病(2級(jí)，極高危): 男性，61歲，二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)。 3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。 542021/7/20 星期二二、鑒別診斷 1.冠心病 2.擴(kuò)張性心