中鐵二十二局集團有限公司“6•23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

1、PAGE - 14 -PAGE - 15 -中鐵二十二局集團有限公司“623” 一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告2017年6月23日上午8時許,在京沈客專京冀段九標(biāo)項目2號拌合站新增配料機基坑內(nèi)，工人在搭設(shè)腳手架作業(yè)時，發(fā)生一起坍塌事故,造成1人重傷,3人輕傷。按照市領(lǐng)導(dǎo)指示要求，依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例和北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法等規(guī)定，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、國家鐵路局北京鐵路督查室、市公安局、市人力社保局、市總工會、密云區(qū)人民政府組成的事故調(diào)查組，全面開展事故的調(diào)查處理工作。同時，事故調(diào)查組邀請北京市監(jiān)察委員會同步參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組委托國家建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗中

2、心對事故的技術(shù)原因開展全面分析和論證。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：事故基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1中鐵二十二局集團有限責(zé)任公司（以下簡稱“中鐵二十二局集團”）作為京沈客專九標(biāo)段總包單位，法定代表人為侯希承，有限責(zé)任公司（法人獨資），注冊資本105700萬元，注冊地為北京市石景山區(qū)石景山路35號，經(jīng)營范圍是工程設(shè)計、鐵路、地鐵、公路施工等，具有鐵路工程

3、施工總承包特級資質(zhì)，社會統(tǒng)一信用代碼:911100007109227XH。2黃驊市廣源勞務(wù)有限公司（以下簡稱 “廣源公司”），作為2號拌合站增建工程的勞務(wù)分包單位，法定代表人為劉鯤，有限責(zé)任公司，注冊資本30萬元，住所為黃驊市渤海西路，經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包、隧道工程施工、土石方工程施工等，具有混凝土作業(yè)分包資質(zhì)（可承擔(dān)各類工程混凝土作業(yè)分包業(yè)務(wù)，但單項業(yè)務(wù)合同額不超過企業(yè)注冊資本金的5倍）。3北京鐵研監(jiān)理有限公司（以下簡稱 “鐵研監(jiān)理公司”），作為京沈客專九標(biāo)段監(jiān)理單位，法定代表人為劉江華，有限責(zé)任公司（法人獨資），注冊資本3000萬元，注冊地為北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)康莊路9號，經(jīng)營范圍:鐵路工

4、程監(jiān)理、房屋建筑工程監(jiān)理、公路工程監(jiān)理等，具有鐵路工程監(jiān)理甲級資質(zhì),社會統(tǒng)一信用代碼:911101151028521834。（二）項目基本情況京沈客專京冀段九標(biāo)段（以下簡稱“京沈客專九標(biāo)段”）起訖里程DK73+530.91DIK92+666,正線長34.333km，總投資額29.43億元。中鐵二十二局集團中標(biāo)京沈客專九標(biāo)段項目后，成立了中鐵二十二局集團京沈客專九標(biāo)段項目部,項目經(jīng)理為楊樹民，總工程師和安全總監(jiān)分別為龍蛟和李寶州。同時，以內(nèi)部分包的方式將該項目分包給集團4家下屬獨立法人單位，并分別簽訂內(nèi)部分包合同。其中，中鐵二十二局集團第一工程有限公司（以下簡稱“中鐵二十二局一公司”）負責(zé)京沈客

5、專九標(biāo)DIK78+845至DIK91+305段內(nèi)隧道、路基附屬線下工程及橋梁基礎(chǔ)、墩臺身工程及其他輔助工程（合同價款759222319元）的施工作業(yè)。中鐵二十二局集團第四工程有限公司（以下簡稱“中鐵二十二局四公司”）負責(zé)京沈客專九標(biāo)段橋梁制作及施工作業(yè)。中鐵二十二局一公司作為2號拌合站增建工程的分包單位，成立了一工區(qū)項目部，一工區(qū)工區(qū)長為張軍，總工程師為何先虎，總調(diào)度為趙玉寶。2016年1月1日，中鐵二十二局四公司開始建設(shè)2號拌合站。2月24日，拌合站竣工。建設(shè)完成后，該拌合站設(shè)有HLS180型自動化混凝土攪拌機1臺，HLS240型自動化混凝土攪拌機2臺，生產(chǎn)混凝土能力約為120m3/h。為保

6、障中鐵二十二局一公司分包工程內(nèi)隧道群混凝土供應(yīng)，2017年6月3日，京沈客專九標(biāo)段項目部召開增建拌合站事項推進協(xié)調(diào)會，計劃在既有2號拌合站兩臺HLS240型自動化混凝土攪拌機之間，增設(shè)一組HLS240型混凝土攪拌機和6個250噸粉罐（含水泥罐3個，粉煤灰罐2個，礦粉罐1個）。該工程由中鐵二十二局一公司負責(zé)施工建設(shè)，中鐵二十二局四公司負責(zé)提供場地，計劃開工日期為2017年6月10日，計劃竣工日期為2017年7月30日。（三）增建拌合站工程項目技術(shù)方案及交底情況2017年5月30日，中鐵二十二局一公司一工區(qū)工程技術(shù)部編制了增建拌合站施工組織設(shè)計（以下簡稱“施工組織設(shè)計”），經(jīng)工區(qū)總工何先虎審核后，

7、報項目部總工龍蛟審查批準(zhǔn)，同時經(jīng)鐵研監(jiān)理公司專業(yè)監(jiān)理工程師劉波審查、總監(jiān)丁成城審批，同意實施。2017年6月2日，中鐵二十二局一公司一工區(qū)工程技術(shù)部編制增建拌合站基坑開挖與支護專項施工方案（以下簡稱“基坑開挖支護方案”），經(jīng)一工區(qū)總工何先虎審核后，報項目部總工程師龍蛟批準(zhǔn)實施。2017年6月2日，一工區(qū)工程技術(shù)部向廣源公司進行增建拌合站基坑開挖支護交底，交底人為郭世榮，交底審核人為何先虎，接受交底人分別為吳就賢、趙玉寶及廣源公司12名施工作業(yè)工人。（三）事故現(xiàn)場情況事故發(fā)生地點位于北京市密云區(qū)巨各莊鎮(zhèn)蔡家洼村京沈客專九標(biāo)段項目2號拌合站廠房內(nèi)西側(cè)。開挖的基坑呈L型。其中，擬安裝斜向皮帶機位置的

8、基坑下端最低點深5.4米，基坑自西向東成斜坡形狀向下開挖，實際開挖長度19.26米，寬5.07米。配料區(qū)基坑自北向南開挖，長21.05米，寬5.86米，深3.4米。經(jīng)勘驗，現(xiàn)場坍塌位置位于配料區(qū)基坑西側(cè)邊坡，坍塌邊坡長度約為5米，下方有倒塌的磚胎膜，磚胎膜砌筑高約1.57米，長約7米。基坑?xùn)|側(cè)有倒塌的腳手架及腳手板。詳見下圖：事故的經(jīng)過、搶險救援及人員受傷情況（一）事故經(jīng)過及搶險救援2017年6月13日，一工區(qū)副工區(qū)長趙玉寶組織工人使用挖掘機進行增建拌合站室外水泥儲罐基礎(chǔ)基坑開挖作業(yè)，該基坑為月牙形，寬約6.5米，外弧長38米，內(nèi)弧長23米，深2.3米。6月14日至17日，工人在基礎(chǔ)內(nèi)進行綁鋼

9、筋、埋設(shè)預(yù)埋件作業(yè)，作業(yè)完畢后向基坑底部澆筑混凝土、焊鋼筋等加固作業(yè)。6月18日，趙玉寶組織工人使用挖掘機進行室內(nèi)斜皮帶及配料機組基坑開挖作業(yè)，首先從斜皮帶基坑西側(cè)最高點位置開始向下開挖，自西向東，開挖至最低點（深度為5.4米左右）時，基坑底部出現(xiàn)滲水情況，因水量不大，現(xiàn)場設(shè)置一臺水泵進行抽水作業(yè)。斜皮帶處基坑開挖完畢后，沿垂直方向向南側(cè)開挖，整個基坑成L型，作業(yè)至19日基坑開挖完畢。在基坑開挖過程中，趙玉寶未按照基坑開挖支護方案組織工人對基坑邊坡進行支護作業(yè)。6月20日，京沈客專九標(biāo)段項目部安質(zhì)部任永強，對增建拌合站基坑作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)基坑邊坡未按施工方案進行防護，其對一工區(qū)下達了

10、檢查通報，要求一工區(qū)接到通報后立即進行整改，并于23日前將整改情況回復(fù)上報項目部安質(zhì)部。6月21日，因暴雨黃色預(yù)警，京沈客專九標(biāo)段項目部以文件形式向各工區(qū)下達了暫時停工通知，要求暫時停止增建拌合站基礎(chǔ)施工作業(yè)。6月22日下午，一工區(qū)組織召開全工區(qū)暫時停工會議。17時許，趙玉寶口頭告知劉錕暫時停止增建拌合站基坑施工作業(yè)。此時，廣源公司班長吳就賢已經(jīng)安排工人將增建拌合站基坑內(nèi)磚胎模砌筑完畢。磚胎膜使用紅機磚砌筑，厚240毫米，砌筑高度約1.57米，長度約7米。6月23日7時30分左右，吳就賢帶領(lǐng)8名工人到達增建拌合站施工現(xiàn)場，并安排吳躍生等4人到基坑西側(cè)距磚模1米左右的位置搭設(shè)腳手架，作為溜槽支架

11、進行澆筑混凝土作業(yè)。作業(yè)至8時左右，基坑西側(cè)邊坡土體發(fā)生位移，將磚胎模擠倒，倒塌的磚胎膜把工人正在搭設(shè)的腳手架砸倒，腳手架將吳躍生等4名工人砸傷。事故發(fā)生后，吳就賢組織現(xiàn)場其他工人對傷者進行施救，隨后4名傷者被送至北京市密云區(qū)醫(yī)院進行救治。（二）事故受傷人員情況：1.張進余，男，51歲，河北省承德市興隆縣人，廣源公司職工，在事故中負傷（診斷結(jié)果：右脛骨平臺骨折、右腓骨近端骨折，左腓骨近端骨折），依據(jù)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）核算損失工作日為270日，傷害程度為重傷。2.吳躍生，男，57歲，天津市寧河縣人,廣源公司職工，在事故中負傷（診斷結(jié)果：右脛腓骨骨折），依據(jù)企業(yè)職工

12、傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）損失工作日為90日，傷害程度為輕傷。3.李克生，男，57歲，河北省承德市興隆縣人，廣源公司職工，在事故中負傷（診斷結(jié)果：右側(cè)第6、9肋骨骨折、腦震蕩），傷害程度為輕傷。4.李志福，男，51歲，天津市寧河縣人，廣源公司職工，在事故中負傷（診斷結(jié)果：顱底骨折、腦震蕩），傷害程度為輕傷。事故的原因和性質(zhì)（一）直接原因基坑開挖過程中基坑事故段存在外部補水通道，土體在水的浸潤下，抗剪強度大幅降低，外加土質(zhì)不均勻，造成基坑邊坡土體滑移。經(jīng)國家建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心現(xiàn)場踏勘后認定，原有拌合站建筑物底板為素土換填地基，換填深度約2米，地基土處于中密狀態(tài)，但土質(zhì)明顯不

13、均勻。同時，與坍塌段對應(yīng)的建筑物外部地面低洼處排水措施不完善，雨水有局部入滲的可能。（二）間接原因安全管理缺失、未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、不服從總包單位安全生產(chǎn)管理、未按照基坑開挖支護方案進行增建拌合站基坑工字鋼樁支護作業(yè)、監(jiān)理不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。1中鐵二十二局集團安全管理缺失。一是在無設(shè)計圖紙，未對基坑開挖區(qū)域進行勘察的情況下，制定基坑開挖支護方案；二是未督促從業(yè)人員嚴(yán)格依據(jù)本單位的基坑開挖機支護方案進行基坑支護作業(yè)；三是未安排專職安全生產(chǎn)管理管理人員對危險性較大的基坑支護工程實施現(xiàn)場監(jiān)督；四是在因暴雨預(yù)警對各工區(qū)下達臨時停止施工作業(yè)通知后，對京沈客專九標(biāo)段項目施工現(xiàn)場失

14、管失察，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工人在基坑內(nèi)腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)的事故隱患。2鐵研公司監(jiān)理不到位。一是未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位新建北京至沈陽鐵路客運專線京冀段工程施工監(jiān)理JSJJJL-5標(biāo)段安全監(jiān)理實施細則、試驗室與拌合站驗收細則對現(xiàn)場實施有效監(jiān)理；二是未指派專人負責(zé)增建拌合站配料機基坑開挖工程的安全監(jiān)理。3.廣源公司未對本單位從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、不服從總包單位安全生產(chǎn)管理，在總包單位已下達暫時停工指令的情況下，仍冒險組織工人在基坑內(nèi)進行腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)。（三）事故的性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)

15、安全責(zé)任事故。責(zé)任分析及處理建議根據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：（一）廣源公司總經(jīng)理劉錕，未履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，在總包單位項目部要求暫時停止增建拌合站基坑施工作業(yè)、基坑邊坡未做支護的情況下，未及時消除工人在基坑內(nèi)進行腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)的事故隱患，其行為違反了安全生產(chǎn)法第18條第5項規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第92條第1項的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一年年收入百分之三十罰款

16、的行政處罰。（二）中鐵二十二局一公司一工區(qū)總工程師何先虎，作為增建拌合站工程項目的技術(shù)負責(zé)人，未切實履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認真審核增建拌合站施工組織設(shè)計、基坑開挖支護方案，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第7項，由中鐵二十二局一公司給予其記大過處分。（三）中鐵二十二局一公司一工區(qū)副工區(qū)長趙玉寶，作為增建拌合站施工現(xiàn)場的負責(zé)人，未切實履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未依據(jù)基坑開挖支護方案安排工人進行基坑工字鋼樁支護作業(yè)；在項目部下達臨時停止施工通知后，未及時消除工人在基坑內(nèi)進行腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。

17、依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第7項，由中鐵二十二局一公司給予其記大過處分。（四）中鐵二十二局一公司一工區(qū)工區(qū)長張軍，作為增建拌合站工程項目的負責(zé)人，未切實履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查增建拌合站工程施工現(xiàn)場不到位；未及時消除增建拌合站基坑未按照基坑開挖支護方案進行工字鋼樁支護作業(yè)、工人在項目部下達臨時停止施工通知后，仍在基坑內(nèi)進行腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第7項，由中鐵二十二局一公司給予其記大過處分。（五）中鐵二十二局集團京沈客專九標(biāo)段項目部安全總監(jiān)李寶州，作為項目部

18、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理負責(zé)人，未切實履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認真審核基坑開挖支護方案；未對增建拌合站施工作業(yè)現(xiàn)場進行排查，未及時消除增建拌合站基坑未按照基坑開挖支護方案進行工字鋼樁支護作業(yè)、項目部下達臨時停止施工通知后，工人仍在基坑內(nèi)進行腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第7項，由中鐵二十二局集團給予其記大過處分。（六）中鐵二十二局集團京沈客專九標(biāo)段項目部總工程師龍蛟，作為項目部的技術(shù)負責(zé)人，未切實履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認真審定施工組織設(shè)計、未嚴(yán)格對基坑開挖支護方案實施審核，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任

19、。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第7項，由中鐵二十二局集團給予其記大過處分。（七）中鐵二十二局集團總經(jīng)理助理、京沈客專九標(biāo)段項目部經(jīng)理楊樹民，作為項目部的主要負責(zé)人，未切實履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本項目部的安全生產(chǎn)工作不到位；未及時消除增建拌合站基坑未按照基坑開挖支護方案進行工字鋼樁支護作業(yè)、在項目部下達臨時停止施工通知后，工人仍在基坑內(nèi)進行腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第7項，由中鐵二十二局集團給予其警告處分。（八）廣源公司未對本單位從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、不

20、服從總包單位安全生產(chǎn)管理，在總包單位已下達暫時停工指令的情況下，仍冒險組織工人在基坑內(nèi)進行腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)。其行為違反了安全生產(chǎn)法第25條第1款、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例24條第4款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條第1項，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其20萬元罰款的行政處罰。（九）中鐵二十二局集團安全管理混亂，未結(jié)合作業(yè)現(xiàn)場實際情況制定基坑開挖支護方案；未對基坑開挖支護方案進行認真審核，便審批實施；未督促從業(yè)人員嚴(yán)格依據(jù)本單位的基坑開挖支護方案進行基坑支護作業(yè)；未安排專職安全生產(chǎn)管理管理人員，對危險性較大的基坑支護工程作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督；在因暴雨預(yù)警對各工區(qū)下達

21、臨時停止施工作業(yè)通知后，對京沈客專九標(biāo)段項目施工現(xiàn)場失管失察，未及時消除工人在基坑內(nèi)腳手架（混凝土溜槽支架）搭設(shè)作業(yè)的事故隱患，其行為違反了安全生產(chǎn)法第41條、危險性較大的分部分項工程安全管理辦法第7條第5項，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條第1項，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其20萬元罰款的行政處罰。（十）鐵研公司未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位新建北京至沈陽鐵路客運專線京冀段工程施工監(jiān)理JSJJJL-5標(biāo)段安全監(jiān)理實施細則第2章第3款中第5項和第6項和試驗室與拌合站驗收細則第43條的規(guī)定，未對拌合站建設(shè)過程進行監(jiān)控，并確認符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求;未指派專人負責(zé)增建拌合站配料機基坑開挖工程的安全監(jiān)理，致使拌合站施工現(xiàn)場無監(jiān)理工程師進行巡視和旁站，未能發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場違反基坑開挖支護方案和臨時停工指令施工等事故隱患，其行為違反了工程建設(shè)監(jiān)理規(guī)程（DBJ01-41-2002）第6.5.1、北京市工程建設(shè)監(jiān)理管理辦法第6條第1項和建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例14條第3款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條第1項的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其20萬元罰款的行政處罰。五、事故防范和整改措施建議該起事故發(fā)生在北京市重大政治活動期間，給人民生命財產(chǎn)帶來了損失，造成了較大社