膝關節(jié)骨性關節(jié)炎中醫(yī)綜合治療

1、關于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療第一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)周圍疼痛髕骨軟骨軟化癥髕韌帶損傷膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎膝外側(cè)疼痛綜合征第二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、膝關節(jié)的解剖 膝關節(jié)負重多、運動量大，連接的股骨和脛骨是人體最長的兩個管狀骨，兩端長的杠桿臂使膝關節(jié)受重力勞損及創(chuàng)傷機會居所有關節(jié)之首。 膝關節(jié)又是人體最完善、最復雜的關節(jié)，它不僅具備滑膜關節(jié)必要的主要結(jié)構(gòu)如關節(jié)面、關節(jié)腔和關節(jié)囊，而且還具有各種輔助結(jié)構(gòu)，如纖維軟骨形成的半月板以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等，這些解剖特點，使膝關節(jié)傷病不僅發(fā)病率高，而且種類繁多，診斷困難。第三張

2、，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)的骨性結(jié)構(gòu) 膝關節(jié)由股骨的遠端、脛骨的近端和髕骨構(gòu)成，構(gòu)成髕股關節(jié)和股脛內(nèi)側(cè)關節(jié)。 股骨遠端兩側(cè)多出的部分分別為內(nèi)、外上髁。脛骨近端增厚，兩端凸出的部分分別與股骨遠端內(nèi)外髁相對應，稱為內(nèi)、外下髁。內(nèi)外上下髁對應可增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性，但上下髁并不完全對稱，其間有半月板可使膝關節(jié)更加穩(wěn)定。 脛骨兩側(cè)髁間有隆起，由兩個脛骨髁間結(jié)節(jié)構(gòu)成，也稱內(nèi)外髁間嵴，它們的主要作用是限制膝關節(jié)的側(cè)向移動及過度旋轉(zhuǎn)。 髕骨是人體最大的籽骨，與股骨的滑車形成髕股關節(jié)，且隨膝關節(jié)的屈伸兩骨的接觸面會發(fā)生變化。 第四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月半月板 半月板外緣厚

3、，內(nèi)緣游離而銳薄成半環(huán)形，上凹下平，主要附于脛骨，但可隨股骨做一定范圍的移動。半月板的細胞外基質(zhì)主要是膠原纖維，其排列方向與半月板功能直接相關，主要是環(huán)形排列，少量纖維呈放射狀垂直于股脛面，使半月板既能抗剪力又具有抗壓力量。 半月板的血供主要源于膝內(nèi)、外動脈。 半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻，增加關節(jié)的穩(wěn)定性。其表面有滑液，不僅起到潤滑作用，而且通過滑液表面擴散，有助于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)，有保護軟骨的作用。 半月板有內(nèi)、外之分，兩者不僅大小、寬度及附著點不同，而且與關節(jié)囊的關系也不一樣。內(nèi)側(cè)半月板與關節(jié)囊相連，而外側(cè)半月板與關節(jié)囊不相連。 第五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月關節(jié)

4、囊 關節(jié)囊由纖維層與滑膜層構(gòu)成。狹義的關節(jié)囊僅指纖維層而言。第六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月滑膜 膝關節(jié)滑膜是人體關節(jié)中面積最廣、最復雜的滑膜，所形成的滑膜腔是人體最大的滑膜腔。 其滑膜形成皺襞以適應膝關節(jié)的各種運動，其內(nèi)有關節(jié)神經(jīng)末梢，滑膜受到刺激后可引起疼痛。 第七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個位于關節(jié)腔前面，4個位于關節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關節(jié)腔容積最大的關節(jié)。膝關節(jié)滑膜有以下特點：滑膜面積最大，分泌滑液最多；脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱明顯分開；第八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022

5、年6月脂肪墊 滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填于髕韌帶之后及股脛骨的間隙內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊。位于膝前滑膜囊之外，髕韌帶的深面。第九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)韌帶：膝關節(jié)的伸直裝置股四頭肌、髕骨及髕韌帶共同組成膝關節(jié)的伸直裝置，位于膝關節(jié)的前面。 伸膝裝置的功能為：參與伸膝功能；固定髕骨，穩(wěn)定關節(jié)；加強膝關節(jié)囊。 第十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)韌帶：膝交叉韌帶第十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)韌帶：脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶第十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)韌帶：腘斜韌帶與弓狀韌帶第十三張，PPT共八十

6、五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)周圍的肌肉第十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、膝關節(jié)的運動功能第十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕骨軟骨軟化癥 髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥，是一種髕骨軟骨面與其相應的股骨髁面的關節(jié)軟骨的退行性變，其主要病理變化為髕骨軟骨關節(jié)面有局限性的軟骨軟化原纖維形成、鱗狀碎裂。晚期軟骨糜爛、骨質(zhì)暴露、髕骨邊緣骨質(zhì)增生。此病始發(fā)于青年，病情隨年齡增長而緩慢進展，至中年出現(xiàn)癥狀。第十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、髕骨的結(jié)構(gòu)及運動特點第十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第

7、十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因病理生物力學原因 生物化學原因 急性 疾病 1.脫位（不穩(wěn)、軟骨骨折） 1.類風濕性關節(jié)炎 2.外力直接打擊（撞擊、跌打） 2.復發(fā)性出血性關節(jié)病、關節(jié)血腫 3.骨折后關節(jié)面不吻合 3.黑尿酸病 慢性 4.結(jié)晶性滑膜炎 1.復發(fā)性半脫位(股骨發(fā)育不良、髕骨高位) 5.化膿或粘連 2.股四頭肌力量不平衡（股內(nèi)側(cè)肌萎縮） 醫(yī)源性 3.半月板術后 1.重復關節(jié)內(nèi)多次注射可的松類藥 4.創(chuàng)傷后力線不正（股骨干骨折對位不佳） 2.長期固定 5.髕股外側(cè)壓力過高（外側(cè)支持帶增厚） 退行性變 6.半月板損傷 原發(fā)性骨性關節(jié)病 7.關節(jié)活動性增加 髕骨軟骨

8、軟化的病因第二十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主要發(fā)病機制是：當膝處于半蹲位，一次或反復扭轉(zhuǎn)，使髕骨與股骨的相應關節(jié)面發(fā)生異常捻挫、撞擊與摩擦。由于兩個關節(jié)面之間產(chǎn)生“不合槽”的“擠壓”與“捻挫”，而使軟骨面的某一部分發(fā)生剝離。這種剝離發(fā)生在髕骨關節(jié)面的中心區(qū)，而后再向外展。髕骨在長期重復遭受張力、壓力磨損和不正常關節(jié)運動后，關節(jié)軟骨面表現(xiàn)出不同程度的變化。其病理過程主要是：當髕骨周圍軟組織因損傷發(fā)生粘連、瘢痕、攣縮時，影響了髕股關節(jié)面的吻合，髕骨將脫離原來的軌道運行。當偏離了原來的運行軌道后，髕骨與股骨關節(jié)面將發(fā)生摩擦、撞擊，關節(jié)囊與脂肪墊被損傷，隨之潤滑關節(jié)和供給髕骨營養(yǎng)的滑液

9、將不能得到充分的供應。所有這一切病理改變導致髕股關節(jié)運動不靈活。第二十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕骨軟化的分期分期 特點 表 現(xiàn) 軟化為主 軟骨失去光澤，呈黃白色或灰白色，淺面凹凸不平，局限性軟化（直徑不超過1020mm），泛起、腫脹或纖維化。 裂變?yōu)橹?軟骨出現(xiàn)裂紋及龜裂，或多或少，或深或淺深可達軟骨下骨，伴有明顯纖維變，軟骨磨損變薄。 潰瘍?yōu)橹?軟骨糜爛、碎裂、剝脫，以至骨質(zhì)裸露。關節(jié)軟骨面全部迅速解體，引起全部髕骨軟化。如有大塊軟骨分離，造成軟骨缺損，軟骨床露出，有的形成剝脫性骨軟骨炎；如全部關節(jié)軟骨變薄，侵蝕骨質(zhì)，軟骨下骨板硬化，骨贅形成，關節(jié)間隙變窄 晚期，關節(jié)炎期

10、 關節(jié)軟骨大部消失，髕骨變寬變厚且不規(guī)則，發(fā)生晚期增生性疾病，髕骨邊緣不規(guī)則和骨贅形成，稱為創(chuàng)傷性關節(jié)炎。并有關節(jié)積液、滑膜肥厚和關節(jié)內(nèi)游離體形成。 第二十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀膝關節(jié)痛 行路時疼痛，上下樓疼痛明顯，休息時癥狀消失。半蹲位疼痛是本癥的重要特征。全蹲或完全伸膝狀態(tài)下均無疼痛，只是半蹲位（屈膝15左右）疼痛明顯。有時有膝關節(jié)酸軟無力的癥狀，開始時多為下樓時明顯；病情增重后則活動時即出現(xiàn)癥狀，尤其在半蹲位時更為嚴重，特別是在跳躍時表現(xiàn)無力，反應遲鈍或失調(diào)，無法彈跳。半蹲痛膝軟現(xiàn)象輕微活動時，在髕骨下可出現(xiàn)清脆的響聲，重時則有被卡住的感覺。假

11、絞鎖不會完全卡住關節(jié)的活動，只是活動有障礙感和疼痛。假絞鎖現(xiàn)象在膝關節(jié)活動時，膝關節(jié)會發(fā)出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。髕下摩擦音膝關節(jié)不敢過伸，主動或被動過伸均可產(chǎn)生疼痛。膝關節(jié)過伸痛第二十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體征髕骨壓痛推動髕骨時，髕骨下出現(xiàn)活動音響為陽性。脂肪墊損傷征 即伸膝功能障礙，股四頭肌萎縮 關節(jié)腔積液髕周壓痛關節(jié)面摩擦音第二十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊試驗髕骨軟骨摩擦試驗 按壓髕骨再令病人伸、屈膝關節(jié)，髕骨有摩擦音者為陽性。髕骨研磨試驗 膝關節(jié)放于診察床上，檢查者兩手重疊放在髕骨上，稍用力下壓并旋轉(zhuǎn)，髕骨疼痛者為陽性。伸膝抗阻試驗 本病

12、多呈陽性。單足半蹲試驗 令病人單足支撐，逐漸下蹲，出現(xiàn)膝痛膝軟者為陽性?；急静≌呔写税Y。關節(jié)液檢查 白細胞總數(shù)一般都在300/mm3以下，而類風濕性關節(jié)炎都在1000/mm3以上（平均20003000/mm3）.第二十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學檢查 采取髕骨側(cè)位或/和軸位。 早期表現(xiàn)正常，對診斷意義不大。 晚期髕骨改變明顯。軟骨骨緣有唇樣增生，骨有囊變硬化，關節(jié)面有時有骨質(zhì)增生，髕骨也可有脫鈣萎縮征象；同時，髕骨相對稱的股骨關節(jié)面，即股骨干遠端的前面，股骨髁的上方發(fā)生邊緣光滑扁平皮質(zhì)糜爛凹陷，且在股骨遠端外側(cè)的骨浸蝕表現(xiàn)明顯廣泛，因此在側(cè)位片上觀察，股骨干遠端前面可出

13、現(xiàn)雙重皮質(zhì)邊緣影像。X線檢查第二十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷項目相似點不同點 特異診斷 備注 半月板損傷 翼狀皺襞和滑膜腫脹引起伸膝痛、關節(jié)間隙壓痛和假絞鎖，有時二病共存 疼痛主要位于脛股關節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)運動科室疼痛加重。摩擦音更響亮，為真性絞鎖。 關節(jié)造影MRI檢查 易與髕骨軟化癥相混淆，因為本病是前病的原因之一。 脂肪墊炎 伸膝痛，脂肪墊擠壓痛 無髕骨癥狀 假性髕骨軟骨病 半蹲痛及髕骨摩擦音 病變在股骨關節(jié)面上緣的滑膜處。 局封后消失 類風濕性關節(jié)炎 髕骨軟化癥的癥狀均可出現(xiàn) 關節(jié)游走性疼痛史、皮下結(jié)節(jié)。 ESR、R

14、F、抗O等檢查陽性 關節(jié)液檢查白細胞總數(shù)在1000個/mm3以上 髕副韌帶損傷 髕骨下極兩側(cè)壓痛、伸膝痛、半蹲痛。 無髕骨癥狀。 局封后半蹲痛消失。 第二十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1針灸取穴犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、膝陽關、鶴頂、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。四、治療方法內(nèi)膝眼犢鼻陽陵泉髕下血海鶴頂伏兔梁丘陰陵泉足三里第二十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2針刀體位仰臥位，患者屈曲80左右，足底平放于治療床上。 局部麻醉：在進針刀點注射消炎止痛液，由1%利多卡因、地塞米松、V-B12、注射用水組成。第三十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2針刀定點髕骨周圍其他軟

15、組織損傷點 如內(nèi)、外側(cè)副韌帶點等。股四頭肌髕骨附著點 髕骨上緣正中定1點，或髕骨上緣兩側(cè)與股四頭肌腱交接處各定1點，松解股四頭肌腱。髕副韌帶壓痛點 即髕骨內(nèi)、外緣壓痛點，松解髕周韌帶，可定14點。髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點 即髕尖兩側(cè)與髕韌帶交接點外側(cè)5mm處的壓痛點，定12點，松解斜束支持帶。髕韌帶點 其中以髕尖下點最常見，其次為髕韌帶中點，可定其中的1點或同時定點（2點），松解髕韌帶。髕前滑液囊點 如合并有髕前滑液囊炎。則定點于髕骨正中1點，松解髕前滑液囊。第三十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月操作股四頭肌髕骨附著點髕副韌帶壓痛點髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點髕韌帶點髕前滑液囊點髕

16、骨周圍其他軟組織損傷點第三十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.手法操作 上、下方向松動髕骨 病人仰臥位，患肢伸直，醫(yī)生站于患側(cè)床旁，一手張開，以手掌扣在髕骨上，五指握住髕骨，另一手重疊在手背上，沿肢體縱軸方向，以瞬時力推動髕骨，使髕骨向?qū)?cè)滑動；然后改變方向，同法操作，是關節(jié)囊和髕周韌帶進一步松解。 左右方向松動 以一手仍然握住髕骨，另一手握住小腿，兩手向相反方向用力，進一步松動髕骨。 進一步松解斜束支持帶 膝關節(jié)屈曲1015，膝下墊枕，醫(yī)生從上內(nèi)向下外或從上外向下內(nèi)方向推動髕骨，進一步松解髕骨。第三十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作

17、于2022年6月髕韌帶損傷 髕韌帶損傷是常見病，急性損傷，完全斷裂者極少。臨床多見為慢性勞損，預防保健和早期治療是本病的兩大關鍵，針灸療法對于發(fā)病早期有較好療效，而針刀對于各期損傷均有較好療效。第三十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、髕韌帶的相關解剖 髕韌帶是伸膝裝置的一部分，位于膝關節(jié)囊前面的皮下，是股四頭肌腱的延續(xù)。長6070mm，近端附于髕骨下緣及其后方粗面，遠端止于脛骨粗隆，為股四頭肌的延續(xù)部，是全身最大的肌腱之一。第三十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、髕韌帶的相關解剖 髕骨下極的兩端還有由股內(nèi)、外側(cè)肌延續(xù)而來的伸膝腱膜形成的髕骨內(nèi)、外側(cè)斜束，從髕骨的兩側(cè)

18、向下外、內(nèi)走行，其纖維方向與股內(nèi)、外側(cè)肌纖維走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝裝置的損傷中常同時受傷。第三十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因病理類型原因病理改變發(fā)生率易發(fā)人群急性損傷猛力彈跳，股四頭肌急劇收縮而猝然伸直膝關節(jié)，或直接撞擊髕尖或髕韌帶。因髕韌帶肥厚而堅韌，骨一般不易被拉斷，而多為髕韌帶脛骨粗隆附著處的腱纖維部分斯托或撕裂傷，或者是髕韌帶起點兩側(cè)的纖維和血管受損傷。低從事劇烈跳躍運動的運動員、膝部撞擊傷者慢性損傷多次重復，反復牽拉髕韌帶的髕尖和粗隆的附著處。引起腱末端的血運障礙，進而引起腱變性。病程日久，在修復過程中，機化增生，局部血運受阻，出現(xiàn)

19、代謝障礙而形成粘連、結(jié)瘢，攣縮等改變，從而引起頑固性慢性疼痛。高從事反復蹲起動作的勞動者和反復跳躍的運動者。老年人。第三十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)與診斷輕者脛骨粗隆髕韌帶附著點（或髕尖）、脛骨粗隆處有疼痛；重者呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛；上、下樓疼痛，尤以下樓時疼痛明顯，輕者下樓不便，重者疼痛嚴重，不敢下樓；半蹲位時疼痛加重。癥狀伸膝力量減弱輕者無明顯疼痛，但伸膝無力，而伸膝動作依然存在。膝關節(jié)不易伸直，走路可有跛行。疼 痛膝 軟常有打軟腿現(xiàn)象。第三十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕韌帶起、止點有壓痛 股四頭肌收縮引起疼痛股四頭肌可有肌萎縮髕腱變粗

20、，有時可以觸到髕尖加長，且有壓痛。體 征X線片可見，髕尖加長或脫鈣，腱腫大，可有鈣化或骨化。影像學改變第四十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 鑒別要點髕韌帶損傷髕骨軟骨軟化癥疼痛位置髕尖和髕腱髕骨后和髕骨兩側(cè)最痛時膝關節(jié)屈曲的角度90左右3050第四十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療2.針刀 凡確診為慢性髕韌帶損傷者均為針刀閉合行手術治療的適應癥。急性髕韌帶損傷，1個月后未愈者，亦可行針刀閉合型手術治療。1.針灸取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、髕下、阿是穴。 可針亦可灸。第四十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕韌帶中端兩側(cè)點 各定1點，髕韌帶肥厚特別明顯時

21、可取此點。體位患者取臥位，屈膝7080，足平穩(wěn)放于治療床上。定點髕韌帶附著點處的壓痛點。髕韌帶止點 脛骨結(jié)節(jié)上端處定1點。髕韌帶起點 髕骨下極正中定1點。髕韌帶下極兩側(cè)點 各定1點，處理髕韌帶上端兩側(cè)的斜束病變。第四十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕韌帶中端兩側(cè)點髕韌帶止點髕韌帶起點髕韌帶下極兩側(cè)點操作第四十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.手法操作 病人仰臥治療床上，醫(yī)生一手握病人踝上，另一手前臂墊于腘窩，屈曲屈髖達最大限度，反復23次即可 第四十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 膝關節(jié)

22、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見病，同時內(nèi)側(cè)副韌帶也是膝關節(jié)骨性關節(jié)、類風濕性關節(jié)炎等疾病的好發(fā)部位。其損傷科分為急性和慢性。急性損傷又分為完全性斷裂和部分斷裂。多見于足球、籃球、摔跤、橄欖球以及從事冰雪項目及跳躍動作的運動員。慢性損傷多見于體質(zhì)肥胖之女性。第四十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、相關解剖 脛側(cè)副韌帶纖維較長，系堅強扁平的三角形纖維帶，具有保持關節(jié)穩(wěn)定和調(diào)整關節(jié)活動的功能，其緊張度隨關節(jié)位置的不同而改變。膝關節(jié)完全伸直時，全部韌帶緊張，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)可使膝關節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強關節(jié)穩(wěn)定。膝在全屈或全伸位時相對穩(wěn)定而不易損傷，而在半屈位時比較松弛易受損傷。第四十八張

23、，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因病理 1.膝關節(jié)伸直位或屈曲位時，膝關節(jié)或小腿部受到暴力打擊或重物壓迫，迫使膝關節(jié)作過度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋時，使膝內(nèi)側(cè)間隙拉寬，內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷，部分撕裂，傷處出現(xiàn)輕度內(nèi)出血、腫脹等急性癥狀，沒有得到正確有效的治療，日久形成慢性損傷。 2.在不同姿態(tài)下多次產(chǎn)生的損傷，產(chǎn)生了多個不同的損傷點（即檢查中的痛點）。因此，膝內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷點不僅多，而且部位各不相同，顯得雜亂無章。 3做伸屈活動時，脛側(cè)副韌帶都要向前或向后滑動。此時，韌帶的中間部纖維就會產(chǎn)生滑動、扭轉(zhuǎn)、卷曲或突出等變化。因此，在韌帶與脛骨之間則發(fā)生摩擦，可以刺激、損

24、傷附近的脂肪、神經(jīng)、血管以及滑膜囊而產(chǎn)生新的病損。第四十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀與體征 1急性損傷時，膝部內(nèi)側(cè)常突發(fā)劇痛，但又很快減輕，內(nèi)側(cè)腫脹明顯、皮下淤血及活動受限。由于傷后保護性肌痙攣而致膝關節(jié)呈屈曲狀，被動伸直有抵抗感。 2慢性損傷 病程較長，膝部內(nèi)側(cè)疼痛，時輕時重，活動加重，重時走路跛行，下蹲困難。 3在股骨內(nèi)髁至脛骨內(nèi)髁部的區(qū)域內(nèi)，可找到明顯的壓痛點或皮下結(jié)節(jié)。特殊檢查 內(nèi)側(cè)副韌帶分離試驗陽性?；蛟谙リP節(jié)屈曲30小腿外展外旋時，在韌帶傷處可產(chǎn)生劇烈疼痛。X線檢查 一般無改變，有韌帶鈣化和骨化者可顯影。重者可有內(nèi)側(cè)膝關節(jié)間隙變窄表現(xiàn)。第五十張

25、，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療1.針灸取穴：內(nèi)膝眼、陰陵泉、曲泉、膝關、阿是穴。（2）火針：阿是穴。（3）刺絡拔罐：痛點周圍操作：針刺或艾灸（1）毫針：第五十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.針刀定點：針刀操作：膝內(nèi)側(cè)副韌帶滑液囊點 即脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面壓痛點，該處常有輕微腫脹，可定多點。膝內(nèi)側(cè)副韌帶點 即韌帶起點、止點及其分布區(qū)的壓痛點，或有條索和結(jié)節(jié)的部位，可定13點。關節(jié)間隙壓痛點 可定1點第五十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 病人仰臥位伸直膝關節(jié)，醫(yī)生站于患側(cè)床邊，一手握于踝上小腿部處，另一手由膝外側(cè)向膝內(nèi)側(cè)方向推彈13下，進一步松解攣縮的膝內(nèi)

26、側(cè)副韌帶，也可以矯正內(nèi)翻畸形。 助手在患者頭側(cè)，雙手挽住患者腋下，醫(yī)生雙手握住患肢踝部，行彈力性對抗牽引13次。 如內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙狹窄，或合并有內(nèi)翻畸形者，術后應給予小腿皮牽引，每天12次，每次12小時。3.手法操作第五十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝外側(cè)疼痛綜合征 膝外側(cè)疼痛綜合征與過度使用膝關節(jié)、長期反復勞作的積累性損傷有關，體力勞動者如建筑工人多見，長跑運動員也較多見。 膝外側(cè)疼痛綜合征包括腘肌腱、髂脛束、膝外側(cè)副韌帶與其腱圍結(jié)構(gòu)損傷的全部內(nèi)容。其中有腘肌腱損傷、腘肌滑液囊炎、膝關節(jié)外側(cè)副韌帶下滑囊炎及髂脛束摩擦綜合征等。本病雖較內(nèi)側(cè)副韌帶損傷少得多，但由于治療方法不多，且

27、大多為外敷藥物治療，因而療效不確切。第五十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、相關解剖 腓（外）側(cè)副韌帶：位于膝關節(jié)的外側(cè)，呈圓條形，長約5cm。上端附著于股骨外側(cè)髁，緊靠腘肌溝的上方，向下止于腓骨頭尖稍前。該韌帶全長與關節(jié)囊并不相貼，在韌帶與關節(jié)囊之間隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外側(cè)動脈、靜脈和神經(jīng)通過。腓側(cè)副韌帶對于膝關節(jié)穩(wěn)定性雖不起主要作用，但在膝完全伸直時，該韌帶緊張，因其位于膝橫軸后方并斜向后下方，所以可防止膝關節(jié)過度后伸。在膝屈曲或膝伸直活動中時，由于受關節(jié)囊和肌腱（如髂脛束、股二頭肌等）的保護，所以腓側(cè)副韌帶很少損傷。第五十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6

28、月一、相關解剖 髂脛束：是闊筋膜向下的增厚部分，其前部纖維為闊筋膜張肌的腱膜，后部纖維為臀大肌腱的延續(xù)，是一條堅韌的韌帶，止于脛骨上端外側(cè)髁的髂脛束粗隆，即皮膚與骨面之間。它有力地加強膝關節(jié)囊的外側(cè)部分，是膝外側(cè)重要的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當膝關節(jié)屈伸時，髂脛束隨之滑動，當它粘連時，即可影響膝關節(jié)的活動。第五十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、相關解剖腘肌：為小腿后群的深層肌，位于腓腸肌的深面，脛骨上端的后面，為扁平的小三角形肌。腘肌的起點位于關節(jié)囊內(nèi)，該肌以細肌腱起自股骨外上髁外側(cè)面腘肌溝的前面，肌束斜向下方，行經(jīng)腓側(cè)副韌帶和外側(cè)半月板之間，到達脛骨上端的后面。其主要功能是屈曲膝關節(jié)

29、，使小腿內(nèi)旋，并有緊張膝關節(jié)囊的作用；在膝關節(jié)半屈和旋外姿勢時，腘肌處于緊張狀態(tài)。如登高、下坡時，腘肌顯出其重要作用。 第五十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因病理主要是膝關節(jié)屈曲、伸直長期反復勞損造成的。1髂脛束反復摩擦。當人體行進時，膝關節(jié)反復屈曲、伸直，髂脛束也不斷地前后滑動，與股骨外髁反復摩擦，引起該部軟組織的積累性損傷或或出現(xiàn)滑膜炎。另外，由于膝關節(jié)伸屈或扭轉(zhuǎn)時，外側(cè)副韌帶與股骨、半月板軟骨相互摩擦，從而引起滑液囊或軟組織的損傷性炎癥。 2膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶或髂脛束下的軟組織的損傷 3腘肌腱與外側(cè)副韌帶相互摩擦而發(fā)生腘肌肌腱炎與腘肌滑液囊炎。 第五十八張，PPT共八十

30、五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀與體征勞動中、上下樓梯、屈膝關節(jié)時膝關節(jié)外側(cè)疼痛，呈刺痛、劇痛或灼痛狀。疼痛常在勞動或運動時突然發(fā)生，并且不能繼續(xù)勞動或運動。往往在一般性治療或休息后緩解或自愈；而當再次重復其相似的勞作或運動時，疼痛可以再發(fā)。1疼 痛2 股四頭肌萎縮 望診可見腓骨頭上方稍膨隆，觸診時大部分可觸及痛性小結(jié)節(jié)，約510mm大小，質(zhì)地硬韌或伴有波動感，位置比較固定，多位于側(cè)副韌帶與關節(jié)間隙之間，或相當于側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁的起點處。3痛性結(jié)節(jié)所有病例都有劇烈的壓痛點。其分布如下：最多見的部位是腓側(cè)副韌帶與膝關節(jié)隙的交叉點；其次為股骨髁的外側(cè)；再次為腓骨尖處。4壓 痛對于

31、難以鑒別的病例，可用痛點封閉法，封閉后疼痛消失者可以診斷之。5封閉診斷法第五十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷鑒別疾病相同點不同點特異診斷外側(cè)半月板撕裂 膝外側(cè)疼痛有關節(jié)絞鎖，封閉治療無效。單純外側(cè)副韌帶損傷膝外側(cè)疼痛伸直位分離試驗陽性。而膝外側(cè)疼痛綜合征則是在屈曲位（韌帶松弛時）疼痛。股二頭肌腱鞘炎或腱下滑囊炎膝外側(cè)疼痛疼痛僅出現(xiàn)在腓骨頭附近。伸屈膝關節(jié)時壓痛點會隨著股二頭肌腱的移動而改變位置。第六十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療（1）毫針取穴：膝陽關、陽陵泉、阿是穴。操作：針或灸（2）刺絡拔罐 位置：疼痛局部1針灸第六十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于

32、2022年6月2針刀其他肌損傷點 體位：側(cè)臥位，病側(cè)在上。患肢呈半屈曲位。定點:股骨外側(cè)髁點腓骨小頭頂端點膝外側(cè)關節(jié)隙壓痛點髂脛束結(jié)節(jié)點腘肌起點操作第六十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 本病發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加。4060歲人群患病率為10%17%；6175歲人群患病率為50%；大于75歲人群患病率為80%。 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床常見的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因引起的關節(jié)軟骨的非炎癥性退行性改變，并在關節(jié)邊緣有骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關節(jié)疼痛、活動受限和關節(jié)畸形等癥狀。又稱“骨關節(jié)病”、“退行性關節(jié)病”、“老年性關節(jié)炎”等。 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎第六十三張，PPT共八

33、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要病理表現(xiàn)是軟骨隨著年齡增長磨損而發(fā)生退化。病理變化有軟骨漸漸失去潤滑性，發(fā)亮如玻璃樣的本質(zhì)，變得干燥、粗糙、不光滑，缺少彈性；骨質(zhì)的改變，軟骨邊緣出現(xiàn)骨贅新生物，軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生；滑膜的改變，滑膜增生形成多發(fā)、重疊等。 一、病因病理真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性是由年老而骨質(zhì)異常所致；繼發(fā)性可由外傷、內(nèi)分泌代謝性疾病而致。第六十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2疼痛 常為持續(xù)性鈍痛，一般在運動后加重，休息后減輕。 二、臨床表現(xiàn)及診斷1發(fā)病年齡 多在50歲以上。第六十五張，PPT共八十

34、五頁，創(chuàng)作于2022年6月3活動障礙 伸屈受限，下蹲困難，活動時有各種不同的響聲。 關節(jié)疼痛肌肉拘攣功能受限不敢活動活動第六十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 4腫脹 可為關節(jié)積液，也可為軟組織變形增生、骨質(zhì)增生或三者并存。 5畸形 膝內(nèi)翻多見，也有小腿內(nèi)旋、髕增大、肌肉萎縮等。第六十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6X線檢查：關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)邊緣硬化，關節(jié)邊緣增生，或有骨刺形成。第六十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕骨周圍有多個壓痛點，股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)、外側(cè)副韌帶、鵝足囊等處均可有壓痛。膝關節(jié)活動時髕周可觸及多個條索狀物，或手下有磨擦感。如果有關

35、節(jié)腔積液，可見膝關節(jié)飽滿，浮髕試驗陽性髕骨活動度減低，橫向與縱向活動均受限，磨髕試驗陽性。查 體第六十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床分期分期臨 床 表 現(xiàn)影像學改變1期：前期關節(jié)在活動后稍有不適，活動增加后伴有關節(jié)的疼痛及腫脹，在X線及CT檢查上看不到明顯軟骨損害跡象。2期：改變早期活動多后有明顯的疼痛，休息后減輕，X線改變較少，CT可見軟骨輕度損害。3期：進展期骨軟骨進一步損害，造成關節(jié)畸形，功能部分喪失，X線可見關節(jié)間隙變窄，關節(jié)周圍骨的囊性變，有時有游離體出現(xiàn)。4期：晚期骨的增生、軟骨的剝脫以及導致功能完全喪失，關節(jié)畸形明顯。X 線示關節(jié)間隙變窄，增生嚴重，關節(jié)變得粗大，甚至造成骨的塌陷。第七十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、中醫(yī)學關于膝關節(jié)疾病的認識素問脈要精微論篇： “膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！?中醫(yī)將膝痛歸于“痹證”范疇，認為膝關節(jié)主要涉及到筋與骨，與肝和腎聯(lián)系緊密。 第七十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 素問生氣通天論： “大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”。 張氏醫(yī)通：“膝為筋之府膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。 素問上古天真論：男子“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極?！?第七十二張，P