內(nèi)鏡診療規(guī)范

1、胃鏡操作規(guī)范操作前首先要了解病史、檢查目的、其他檢查情況，有無內(nèi)鏡禁忌癥，有無藥物過敏史及急慢性傳染?。幌蚧颊咧v清檢查目的、必要性及配合檢查須注意的事項(xiàng)，簽寫內(nèi)窺鏡檢查知情同意書；檢查前至少68小時，已作鋇餐檢查者，最好3天后再做該項(xiàng)檢查，幽門梗阻者則應(yīng)禁食23天，必要時需洗胃，術(shù)前排空大小便；鎮(zhèn)靜劑及解痙劑不必常規(guī)應(yīng)用，對個別緊張者或胃腸蠕動特別強(qiáng)烈者可在檢查前15分鐘肌注安定510mg或山莨菪堿10mg；咽部麻醉：于檢查前10分鐘進(jìn)行，方法有兩種：(a)咽部噴霧法：用2%利多卡因或0.5%丁卡因，囑病人張嘴，對準(zhǔn)咽部噴射12下，間隔35分鐘，再噴一次；(b)麻醉霜(含丁卡因)吞服法：予麻醉

2、霜一勺，約510ml，囑病人自己多次一點(diǎn)點(diǎn)吞服。使用操作要求1)患者取左側(cè)臥位躺于診療床上，在病人頭下放一次性墊子一個，病人頭微曲，兩腿屈曲；2)取下患者活動性假牙，松解領(lǐng)口和褲帶；囑病人張口咬住牙墊。3)插鏡方法單手法：操作者面向患者，左手持操縱部，右手在距鏡端20cm處持鏡，將鏡面對準(zhǔn)患者舌跟部，將鏡端自口墊中插至咽后壁，左手邊調(diào)節(jié)角鈕方向，使之順利到達(dá)咽后部，囑患者作吞咽動作，順勢輕柔地插入食管。切忌暴力硬插。插入后，在內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次食管-賁門-胃體-胃竇-經(jīng)幽門-十二指腸。在退鏡時依反方向全面觀察，觀察內(nèi)容包括黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動情況及內(nèi)腔的形狀等。發(fā)現(xiàn)

3、病變應(yīng)確定其性狀、范圍、及部位，并詳細(xì)記錄。必要時可進(jìn)行攝影、活檢及細(xì)胞學(xué)取材。當(dāng)腔內(nèi)充氣不足而黏膜貼近鏡面時，可少量注氣，切忌注氣過多。需抽氣或吸引液體時，應(yīng)遠(yuǎn)離黏膜，間斷吸引。當(dāng)接物鏡被沾污時，可少量注水，清洗鏡面。攝影：攝影應(yīng)在觀察完畢、活檢前進(jìn)行。拍攝時應(yīng)視野清楚，注意要表現(xiàn)目標(biāo)的特征及有可顯示部位的背景做襯托?；铙w組織檢查(a)由助手按操作者吩咐協(xié)助操縱活檢鉗瓣的開啟；(b)操作者右手將鉗頭自活檢閥門孔緩慢送入。當(dāng)鉗頭進(jìn)入視野后，囑張開鉗瓣，操縱內(nèi)鏡，使活檢鉗命中選定的活檢點(diǎn)，稍加壓，令關(guān)閉活檢鉗，抽出鉗子，即完成一次取材。將取得的標(biāo)本粘貼于小濾紙片上，置入10%福爾馬林溶液內(nèi)固定，

4、送病理學(xué)檢查取活檢的組織原則，應(yīng)在病變四周和正常組織交界處的不同部位取材46塊，隆起性病變，還應(yīng)在中央取材。取材的次序，應(yīng)先在低點(diǎn)逐步向高處?；顧z部位要描記清楚，最好繪圖作出標(biāo)記。(6)細(xì)胞學(xué)取材：應(yīng)用于活檢后，檢查結(jié)束前進(jìn)行。移取活檢鉗閥門，換上刷子閥門。經(jīng)刷子閥門插細(xì)胞刷，通過活檢管道將刷子頭部插入試管或胃腸腔內(nèi)，在病變及其周圍輕輕拭刷。刷后應(yīng)將刷退至活檢孔出口處，然后隨內(nèi)鏡一同拔出。先做2-4張涂片后，再將細(xì)胞刷退出內(nèi)鏡。涂片立即放在95%乙醇中送檢。使用后處理)檢查后12小時，待麻醉作用消失后，才能進(jìn)食。(丁卡因表面噴霧，術(shù)后半小時即可小時。)拔鏡后如有咽部疼痛不適或聲嘶，給予藥物含著

5、。3)檢查后一般休息一天。4)檢查后患者若有劇烈腹痛、黑便、嘔吐，囑即來就診。日常的清洗、消毒與保養(yǎng)1)清洗：每例胃鏡檢查完畢后，立即用濕紗布擦去外表污物，并反復(fù)交替注氣、注水至少10秒，取下胃鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。將胃鏡和附件放入清洗槽內(nèi)，用流動水清洗鏡身、活檢橡皮蓋、吸引按鈕、送氣送水按鈕及管道30秒以上，同時用毛刷刷洗管腔3次以上。用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處。將水洗完后的胃鏡和附件擦干后再置于酶洗槽內(nèi)，用上訴方法再徹底清洗，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗510分鐘。酶洗后的胃鏡用水槍或注射器徹底沖洗外表面和各管道，再排出管道內(nèi)的水分。2)消毒：將清洗完的胃鏡放入自動清洗

6、消毒機(jī)里，嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行消毒。附件放入2%堿性戊二醛中浸泡10小時以上，再用無菌水清洗干凈。每日診療工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽及工作臺面，儀器表面用500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行消毒，再清洗干凈。3)保養(yǎng)每日診療工作結(jié)束后，用75%的乙醇對消毒后的胃鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，用拭鏡紙輕輕擦拭物鏡、導(dǎo)光窗，再蘸硅蠟輕輕擦拭鏡頭表面。把胃鏡儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，將光源接頭部承起，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。不要用搬運(yùn)箱保管胃鏡，保管場所要清潔、干燥、通風(fēng)好、溫度適宜，要避開陽光直射、高溫、潮濕和X線照射的地方。(2)送氣、送水按鈕、吸引按鈕、活檢鉗瓣在

7、清洗、消毒、干燥后，涂上硅油。附件要盡量采用開放保管(懸掛或平放)，盤曲直徑不要少于20cm。胃鏡需要送維修中心修理時，要使用原有的搬運(yùn)箱，建立胃鏡使用登記卡檔案，及時記錄使用、損壞及維修情況。消毒及清洗液的配備消毒液：3000ml水+1份氧氯磷消毒劑(2)酶洗液：1000ml水+4ml酶結(jié)腸鏡操作規(guī)范結(jié)腸鏡單人操作法插入技術(shù)規(guī)范，結(jié)腸鏡插入技術(shù)分為兩種,一是在我國廣泛采用的雙人操作法(twomenmethod)；另一方法為單人操作法(onemanmethod)；這一方法在對患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查過程中，檢查者為一個人，用其左手控制角度、送氣/水、吸引，同時用右手插入及旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，遵照不使腸管過度伸

8、展的原則，通常是一邊進(jìn)行腸管的短縮化一邊進(jìn)行插入。結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù)主要是通過內(nèi)鏡的操作和腸內(nèi)氣體的的調(diào)節(jié)，使結(jié)腸縮短變直，結(jié)腸鏡便可順利地通過乙狀結(jié)腸、降-乙移行部、脾曲、肝曲送達(dá)盲腸及回腸末段；并可全面地觀察到腸壁及皺褶里面的情況。為此要求術(shù)者必須在操作過程中使手部動作能夠準(zhǔn)確無誤地傳遞到內(nèi)鏡的前端，隨心所欲地進(jìn)行操作并觀察到腸腔內(nèi)每一個部位。另外，只有能夠隨意地控制病變處與內(nèi)鏡之間的距離，并保持適當(dāng)?shù)拈g距，才能夠進(jìn)行充分并仔細(xì)地觀察病變；并能對準(zhǔn)病變拍攝清晰的照片。在腺管開口類型（pitpattern）的放大觀察時，如果無法保持適當(dāng)?shù)木嚯x則對不準(zhǔn)焦點(diǎn)，是不可能得到準(zhǔn)確的信息的。另外

9、，在內(nèi)鏡治療過程中，如果不能隨意地控制內(nèi)鏡的前端，讓其毫無阻礙地接近病變，那么這種內(nèi)鏡的治療本身就存在著危險性。因此，熟練的掌握單人操作的基本技巧極為重要。其基本技術(shù)如下。（一）操作的基本姿勢患者基本上采取左側(cè)臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置。通常放在患者的頭部上方。為了便于檢查，應(yīng)使用操作空間較大的檢查臺。對檢查臺高度的選擇因人而異，臺子過高會影響檢查，過低又會導(dǎo)致姿勢的歪斜。應(yīng)選擇既不易使醫(yī)生疲勞又方便其操作的高度。另外，對于檢查醫(yī)生來說也應(yīng)采取一種既輕松又不費(fèi)力的姿勢，挺直腰板，左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門2030cm處的內(nèi)

10、鏡鏡身軟管。（二）縮短腸管與取直鏡身在內(nèi)鏡插入過程中，保持內(nèi)鏡鏡身呈相對直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進(jìn)內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。如果能夠保持內(nèi)鏡鏡身的直線狀態(tài)，就可以直接將手部動作傳遞到內(nèi)鏡的前端而無須任何多余動作。一般來說，這種邊保持直線鏡身和縮短腸管，邊插入鏡身軟管的“鏡身取直縮短腸管法”，是可能完全控制內(nèi)鏡的大腸，腸鏡單人插入法基本姿勢插入法的基礎(chǔ)。將內(nèi)鏡插入彎曲的腸道，內(nèi)鏡鏡身會出現(xiàn)一些暫時的偏離現(xiàn)象，必須不斷地將偏離的鏡身糾正到直線狀態(tài)。盡可能避免在鏡身偏離狀態(tài)下繼續(xù)插入。為了讓腸道縮短后再插入內(nèi)鏡，最重要的一點(diǎn)在于隨時隨地拉回（pullback）內(nèi)鏡。

11、在彎曲處，如果用力推入內(nèi)鏡，可以使腸管伸展成袢，如果繼續(xù)向前推進(jìn)，患者勢必疼痛明顯，而且在下一個彎曲處會比上一次更疼。而鏡身不斷地在偏離狀態(tài)下推進(jìn)會使插入越來越困難。在彎曲處適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量（氣體要少！）和退鏡操作，易使角度直線化（銳角轉(zhuǎn)鈍角）。在結(jié)腸鏡插入時，彎曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在彎曲處，按照鏡身取直縮短法的原則，將伸展的腸管縮短到最短程度，并保持鏡身的直線狀態(tài)，尤其是在腸道容易彎曲、伸展的乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸處更應(yīng)如此。（三）內(nèi)鏡的自由感內(nèi)鏡操作的自由感是指在腸鏡操作過程中，當(dāng)右手的動作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端時的一種內(nèi)鏡操作時的感覺，通過內(nèi)鏡的自由感可以確認(rèn)鏡身是否保持

12、了直線狀態(tài)。具體地說,如果右手將內(nèi)鏡推進(jìn)1cm則前端向前1cm，如果退出1cm則內(nèi)鏡的前端就倒退1cm，如果旋轉(zhuǎn)10度角則前端就旋轉(zhuǎn)10度，這是一種完全沒有阻礙感覺的狀態(tài)。如果形成袢曲，則自由感就會消失。另外，既使沒有袢，如果有扭曲的現(xiàn)象，也會導(dǎo)致同樣的后果。在通過最難的C型腸管，使用蛇行滑降技術(shù)時，保持自由感尤為重要。在鏡身取直狀態(tài)下的這種內(nèi)鏡的自由感也就是采用鏡身取直縮短法的效果。（四）Jiggling技術(shù)（快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡）通過輕微地前后移動來確認(rèn)內(nèi)鏡的自由感，同時還可以調(diào)整一些輕度彎曲和扭曲。而運(yùn)用Jiggling技術(shù)可以使冗長的腸管縮短和直線化。其操作要領(lǐng)是：將內(nèi)鏡退回數(shù)厘米，消除腸

13、管的過度伸展，在這種狀態(tài)下，前后迅速移動內(nèi)鏡，通過反復(fù)操作使腸管得以收縮套疊在取直的鏡身上。此方法適用于任何將腸管縮短、直線化的情況，但必須抽出腸內(nèi)過多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟和收縮功能。（五）回轉(zhuǎn)復(fù)位無論需要多大角度，如果將鏡身向右方旋轉(zhuǎn)180度，再向左方旋轉(zhuǎn)180度，按道理應(yīng)該是能夠覆蓋360度的范圍。而實(shí)際上也很少需要如此大的角度，由于旋轉(zhuǎn)度與角度操作相配合，既使再大的彎兒也能越過。旋轉(zhuǎn)操作就好象操作汽車方向盤一樣，需要注意的是旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。（六）右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)握持鏡身的位置距肛門不宜過近。應(yīng)保持在距肛門2030cm左右的地方，這樣便于保持鏡身的直線狀態(tài)。另外，還有一個好處就

14、是可以以肛門為支點(diǎn)利用杠桿原理，這樣不需要用很大的力，就可以輕松地移動內(nèi)鏡的前端。如果握持內(nèi)鏡的位置距離肛門過近，內(nèi)鏡則難以旋轉(zhuǎn)。十二指腸鏡下膽管、胰管診療的使用和維護(hù)目的：逆行膽胰管造影（ERCP），對膽胰疾病進(jìn)行診斷和治療中的管理和使用標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程及正確操作，以確保ERCP治療操作順利，診療圖像真實(shí)可靠。一、患者準(zhǔn)備1、禁食水6-8小時，上午檢查前天晚餐后禁食，下午檢查早上少量流質(zhì)，上午7點(diǎn)后禁食。術(shù)前一天做碘過敏試驗(yàn)。穿著適合攝片的要求，不能太厚，除去金屬物品以及影響造影物品無痛內(nèi)鏡者診療前建立靜脈通道。2、有假牙、眼鏡等應(yīng)取下妥善保管。3、檢查前10-30分鐘，口服去泡劑10mg，無

15、痛內(nèi)鏡者術(shù)前5-10分鐘肌注解痙靈10mg，沒有無痛內(nèi)鏡者術(shù)前另加地西泮5-10mg、哌替啶25-50mg肌注。4、將患者送X線檢查床上，協(xié)助患者俯臥位，兩手平放于兩側(cè)，頭偏向右側(cè)，右肩下墊斜坡墊。二、開機(jī)1、開啟電路電源、2、檢查X線機(jī)的檢查床的移動、影像、檢查圖像信息傳輸系統(tǒng)等情況。三、操作前護(hù)士準(zhǔn)備同胃鏡操作準(zhǔn)備外，還應(yīng)在治療車上鋪無菌巾，準(zhǔn)備ERCP治療所用附件，注射器、紗布、造影劑、乙醇、鹽水等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。四、核對1、護(hù)士協(xié)助患者上床后，立即核對ERCP治療前簽署“知情同意書”，患者姓名、年齡、病區(qū)、疾病、申請目的，核對與申請單是否一致。根據(jù)申請目的準(zhǔn)備相應(yīng)的內(nèi)鏡附件。2、E

16、RCP麻醉前麻醉醫(yī)師再次核對有無簽署麻醉“知情同意書”，患者姓名、年齡、性別、體重等，核對后方可行麻醉。3、操作醫(yī)生操作前應(yīng)認(rèn)真再次核對以上內(nèi)容，各種化驗(yàn)檢查結(jié)果，和申請ERCP治療方法等。各環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格查對制度，嚴(yán)防差錯事故。五、ERCP診療操作1、進(jìn)修和住院醫(yī)生不可獨(dú)立實(shí)施ERCP操作，應(yīng)在科主任安排的上級醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施操作。2、遇困難操作或有疑問應(yīng)及時請主任醫(yī)師指導(dǎo)，或主任醫(yī)師操作，以確保安全減少并發(fā)癥發(fā)生，提高操作成功率。3、膽道造影后，根據(jù)膽道顯影情況，做出綜合分析，再確定做何種ERCP治療。決定的ERCP治療和申請單有出入，應(yīng)及時與病房醫(yī)生聯(lián)系協(xié)調(diào)。達(dá)成一致意見后執(zhí)行統(tǒng)一治療方案。4

17、、ERCP引流治療，無論用何種支架，均是自費(fèi)項(xiàng)目，本市患者應(yīng)在置入前，向患者家屬詳細(xì)交代，支架應(yīng)用的目的、意義，使患者同意使用，病簽署同意書后使用。5、操作中給予心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者生命體征，一般情況給予2-3/L氧流量，但要根據(jù)患者的血氧飽和度隨時調(diào)整。及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，確保患者ERCP治療操作順利安全。6、退鏡時，吸出消化道多余的氣體，減少患者腹脹感。7、操作結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)留取的圖像和ERCP治療方法正確書寫報告。六、ERCP診療后處理1、內(nèi)鏡經(jīng)床邊初步處理后降十二指腸鏡和內(nèi)鏡附件送洗消室，按內(nèi)鏡和附件清洗方法進(jìn)行處理，一次性使用附件按一次性應(yīng)用處理。2、幫助患者移至

18、轉(zhuǎn)運(yùn)床送往復(fù)蘇室，復(fù)蘇護(hù)士密切觀察至完全清醒，向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)，由專人送往病房，和病房護(hù)士交接并做記錄。七、診療報告ERCP報告由操作者書寫，應(yīng)詳細(xì)描述乳頭特征，乳頭插管難易度，膽管、胰管的顯影情況，ERCP下完成何種治療、簡要描述治療過程，所用的內(nèi)鏡附件，支架的種類型號等，正確進(jìn)行內(nèi)鏡診斷，更要注意科學(xué)真實(shí)描述，規(guī)范書寫，確保內(nèi)經(jīng)診斷正確真實(shí)可靠。出具內(nèi)鏡報告：取得醫(yī)師執(zhí)照者、操作者雙簽名，獨(dú)立操作者可仔細(xì)核對后用藍(lán)墨筆簽名，有上級醫(yī)生指導(dǎo)操作者，上級醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)核對后與操作者雙簽名，有疑問請主任醫(yī)生者，報告應(yīng)經(jīng)主任醫(yī)生仔細(xì)查看審核后雙簽名。簽名后要對診療后出現(xiàn)的問題負(fù)責(zé)。報告由各

19、病區(qū)運(yùn)送員拿取，拿取報告要簽名。八、維修、保養(yǎng)：同胃鏡ERCP操作規(guī)范ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母(EndoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP)，是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP檢查適應(yīng)證、非適應(yīng)證適應(yīng)證懷疑膽道梗阻引起的黃疸；臨床生化表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)提示膽、胰管疾??；臨床癥狀體征提示胰腺惡性腫瘤，但影像學(xué)診斷陰性；原發(fā)性胰腺炎；慢性胰腺炎或假性囊腫手術(shù)前評價；肝胰壺腹括約肌測壓；內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)；放置支架治療良惡性狹窄、胰痿、術(shù)后膽漏和

20、膽總管巨大結(jié)石；膽總管狹窄的氣囊擴(kuò)張；放置鼻膽引流管；胰腺假性囊腫的引流；胰、膽管組織取樣；胰腺疾病的治療。非適應(yīng)證有上消化道狹窄、梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者；有心肺功能不全及其他內(nèi)鏡檢查禁忌者；非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期；對于碘過敏者，可改用非離子型造影劑，術(shù)前應(yīng)做好急救準(zhǔn)備工作，緩慢地注射造影劑，在密切觀察病人反應(yīng)情況下亦可行ERCP。ERCP前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備：側(cè)視式纖維十二指腸鏡或電子十二指腸鏡。造影導(dǎo)管及附件(包括：帶氣囊造影導(dǎo)管，乳頭切開刀、膽胰活檢鉗、鼻膽管、膽胰內(nèi)置管等)。器械及附件的消毒詳見內(nèi)鏡及其附件的消毒常規(guī)。造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用的是6

21、0%泛影葡胺，先用生理鹽水稀釋1倍，抽入20ml注射器中備用。內(nèi)鏡專用高頻電裝置。X線透視及攝影裝置。生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備：常規(guī)監(jiān)護(hù)指標(biāo)一心電、血壓及皮膚血氧飽和度。病人準(zhǔn)備：檢查治療前應(yīng)簽署檢查(內(nèi)鏡治療)同意書，詳細(xì)向病人或其代理人說明內(nèi)鏡檢查或治療的必要性、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得病人或其代理人的同意并簽字后方可做檢查或治療；術(shù)前向病人作好解釋工作，以消除顧慮，爭取積極配合。做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)；上午檢查治療者，前日晚餐后禁食，當(dāng)日免早餐；下午檢查者，早晨可進(jìn)少量流質(zhì)，上午8時后禁食(空腹6小時以上)；病人穿著要適合于攝片的要求，不要穿著太厚，去除有金屬的物品或其他影響造影的

22、衣著織物等；咽部麻醉：以2%的卡因咽部浸潤麻醉對于估計操作時間較長或經(jīng)口插鏡耐受性較差者進(jìn)行靜脈全麻(聯(lián)系麻醉醫(yī)師進(jìn)行)建立靜脈通路(以右前臂為宜)，術(shù)前常規(guī)肌注654-210mg，必要時肌注安定10mg；靜脈全麻者、病情危重者、老年病人及伴有心、肺、腦等重要器官疾病病人應(yīng)給予血氧飽和度、心電及血壓監(jiān)護(hù)、吸氧。操作步驟病人取左側(cè)俯臥位，口含口塞，術(shù)者持鏡站立于病人的右側(cè)。術(shù)者左手持內(nèi)鏡前端插入病人口中，進(jìn)鏡約40cm，至賁門處，調(diào)整內(nèi)鏡看清胃內(nèi)情況，使內(nèi)鏡沿胃大彎側(cè)進(jìn)鏡，至幽門處，將幽門調(diào)整至視野中央偏低位置，進(jìn)境通過幽門進(jìn)入十二指腸，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡進(jìn)入降段，找到十二指腸乳頭，采用提拉法，將乳頭位置

23、擺好，固定大、小螺旋。選擇性插管：從乳頭開口稍向右偏15度左右為胰管，從乳頭開口方向左上部，沿十二指腸壁平行向上，向左偏為膽管。造影與攝片插管成功后，應(yīng)確定位置，注入造影劑前，最好先攝一張X線平片，以作對照；確認(rèn)導(dǎo)管已插入膽管或胰管內(nèi)，注入已稀釋的造影劑(30%泛影葡胺)，推注速度0.2-0.6ml/秒，壓力不宜過大；在X線透視下膽總管、膽囊及肝內(nèi)膽管顯示清楚，應(yīng)及時攝片；有時雖未充滿，但病變顯示最清楚，也應(yīng)及時攝片。發(fā)現(xiàn)病灶時可轉(zhuǎn)動體位使病灶顯示清除再行攝片。退鏡造影及治療結(jié)束后，退出內(nèi)鏡時，邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內(nèi)氣體盡量抽吸干凈，退出內(nèi)鏡。術(shù)后處理應(yīng)用廣譜抗生素，以預(yù)防膽管及胰

24、管的感染；對ERCP后胰腺炎高危人群者預(yù)防性給予制酸劑及抑制胰腺分泌的藥物；禁食1天，臥床休息2-3天；術(shù)后2-24小時抽血查血清淀粉酶，有升高者酌情使用抑制胰酶分泌的藥物并繼續(xù)復(fù)查，直至恢復(fù)正常為止；注意觀察有無發(fā)熱、黃疸、腹痛等情況。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)操作常規(guī)一、概述：經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），是利用ERCP技術(shù)，在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開十二指腸乳頭括約肌，用以擴(kuò)大膽管開口。二、適應(yīng)癥：十二指腸乳頭疾病壺腹周圍癌、良性乳頭狹窄、Oddi括約肌功能障礙。2膽道疾病膽管結(jié)石、膽道寄生蟲病、膽管癌、膽管炎、膽總管囊腫。3胰腺疾病急性膽源性胰腺炎、胰腺癌、復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢

25、性胰腺炎4配合內(nèi)鏡操作為便于內(nèi)鏡治療操作，擴(kuò)大十二指腸乳頭開口，如膽道內(nèi)支架術(shù)、網(wǎng)籃取石術(shù)等。三、禁忌癥：1.上消化道梗阻，十二指腸鏡不能達(dá)十二指腸乳頭處。2急性的未穩(wěn)定的心、肺疾患，嚴(yán)重的肝腎功能衰竭。凝血功能障礙及出血性疾病。4安裝心臟起搏器者應(yīng)慎用。四、操作過程：術(shù)前準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備了解患者的病史、手術(shù)史、藥物過敏史，了解影像檢查及血尿常規(guī)、淀粉酶及生化檢查，并全面了解患者一般情況。向患者及其親屬講清檢查目的、檢查中注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，消除患者的恐懼心理，并簽署手術(shù)同意書。使用碘離子造影劑，事先要做過敏試驗(yàn)。術(shù)前1周停用非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥及其他抗凝血藥物。術(shù)前禁食8h以上

26、，禁水4h以上。術(shù)前半小時肌內(nèi)注射哌替啶(度冷丁)50100mg，地西泮(安定)10mg，山莨菪堿/異可利定(654-/解痙靈)10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪堿(654-2)，對于一般情況較差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，應(yīng)給予靜脈輸液，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整用藥，心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前咽部麻醉。器械準(zhǔn)備應(yīng)在X線監(jiān)視下操作。十二指腸鏡，高頻電發(fā)生器，各種十二指腸乳頭切開刀；各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲；其他如心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)藥物、急救藥物、造影劑等。手術(shù)方式：1常規(guī)切開完成ERCP后將切開刀深插入膽管，緩慢退出切開刀至刀絲露出，輕收刀絲成弓形，用抬鉗器控制切開刀，

27、以防止其滑出膽管，切開刀的位置最好是刀絲的前端0.50.7cm位于乳頭內(nèi)，視野中并可見刀絲尾端，刀絲與乳頭黏膜垂直于11、12點(diǎn)鐘位置，利用抬鉗器逐漸上舉進(jìn)行切開，切開愈趨于完成時，膽管內(nèi)刀絲應(yīng)愈少。2導(dǎo)絲輔助切開完成插管造影后，通過造影導(dǎo)管置入絕緣導(dǎo)絲，利用雙腔或三腔切開刀(同時可注入造影劑)進(jìn)行切開。其優(yōu)點(diǎn)是可避免重復(fù)插管，且切開刀從膽管脫出后可循導(dǎo)絲再插入膽管，也不會誤入胰管，但助手要注意導(dǎo)絲的位置，隨時推進(jìn)導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲與切開刀一起脫出。3預(yù)切開針型刀乳頭預(yù)切開法：ERCP未成功、乳頭部黏膜水腫、壺腹部腫瘤或壺腹部結(jié)石嵌頓，可用針型切開刀行預(yù)切開。調(diào)整乳頭位置呈“低頭位”，利用抬鉗器自

28、乳頭隆起最高位向開口處逐層切開。通常打開十二指腸乳頭黏膜及黏膜下組織后即可見肝胰壺腹擴(kuò)約肌，繼續(xù)切開可進(jìn)入膽管，可見膽汁流出，將針刀插入膽管，造影。必要時更換為十二指腸乳頭切開刀，擴(kuò)大切口，完成治療。能通過導(dǎo)絲的雙腔針式切開刀，可使附件更換更加容易。用針刀行十二指腸乳頭切開時忌一點(diǎn)式切開；頻繁電凝可造成周圍組織損傷、水腫，應(yīng)盡量較多地打開黏膜，使其呈扇形分開，容易發(fā)現(xiàn)白色的肝胰壺腹擴(kuò)約肌。乳頭部水腫時，水腫的黏膜較厚，不易掌握深度，較難發(fā)現(xiàn)膽管肌層，切開過深容易引起穿孔，故要慎重操作。（2）推進(jìn)刀切開法：將犁狀乳頭切開刀或超短鼻乳頭切開刀置于乳頭開口處，頂住開口，沿膽管方向向上推進(jìn)切開，同時切

29、開乳頭黏膜及肝胰壺腹括約肌，切開過程中要靠抬鉗器輕輕沿乳頭隆起平行推進(jìn)切開刀，防止其滑脫或深切，避免造成十二指腸黏膜損傷或穿孔。（3）經(jīng)胰管膽管切開法：胰管深插成功而膽管不顯影，可將切開刀插入胰管，向膽管方向（11點(diǎn)鐘處）做小切開后，于切開口左上方插入膽管，可根據(jù)情況進(jìn)一步擴(kuò)大切口。4沿導(dǎo)管針式刀切開法常用于畢羅II式胃切除術(shù)后。插管成功后，于膽管內(nèi)置入塑料內(nèi)支架，用針型切開刀于膽管方向（67點(diǎn)鐘位置）沿支架切開十二指腸乳頭。在行EST治療時，應(yīng)以十二指腸乳頭在腸腔內(nèi)的隆起為切開標(biāo)志，來確定切開的長度：大切開或全切開：自十二指腸乳頭開口切開至十二指腸乳頭根部；中切開：自十二指腸乳頭開口切開乳頭

30、的4/5；小切開：自十二指腸乳頭開口切開乳頭的1/2至3/5。5.EST后膽道取石法（1）網(wǎng)籃取石術(shù)：應(yīng)用取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出，可取出直徑10mm左右的結(jié)石。（2）氣囊取石：適用于膽管內(nèi)較小結(jié)石，或碎石術(shù)或結(jié)石殘渣及膽泥的排出。（3）內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)：適用于膽管內(nèi)較大結(jié)石，或相對于膽管開口較大的結(jié)石。（4）經(jīng)網(wǎng)籃機(jī)械碎石術(shù)（應(yīng)急碎石術(shù)）：用于網(wǎng)籃取石時結(jié)石嵌頓于膽管內(nèi)或十二指腸乳頭開口，或結(jié)石不能從網(wǎng)籃中脫出時，首先剪斷取石籃手柄，退出內(nèi)鏡，將碎石器金屬蛇皮導(dǎo)管沿網(wǎng)籃送至結(jié)石處進(jìn)行碎石。（5）經(jīng)口膽道鏡下液電/激光碎石術(shù)：適用于其他方法難以取出的大結(jié)石。是將經(jīng)口膽道鏡（子鏡）通過十二指腸鏡（

31、母鏡）的大活檢通道（4.25.5mm），經(jīng)十二指腸乳頭切開口插入膽總管，部分病例可直達(dá)肝內(nèi)膽管，在直視下用液電/激光將膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石擊碎后，再進(jìn)行取石，同時可以對膽管內(nèi)其他病變進(jìn)行觀察、攝影和活體組織檢查，對病變作出明確診斷。（6）藥物排石：EST后，使用促進(jìn)膽汁分泌、膽囊收縮及殘余括約肌舒張的藥物，如膽囊收縮素、去氧膽酸及中藥利膽排石湯等，有利于膽石的排出。目前不主張單純藥物排石，常應(yīng)用于膽管取石術(shù)后對結(jié)石殘渣及膽泥的排出，建議預(yù)置鼻膽引流管，觀察排石效果，并可防止結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的膽道梗阻。五、并發(fā)癥及處理1.出血原因：乳頭切開過快，局部電凝不完全；各種原因引起的凝血功能障礙；切口位

32、置偏于右側(cè)，損傷十二指腸后動脈小分支；血管畸形，切開部位有變異血管通過等。處理局部滲血：大多可自行停止，可不處理。若影響下一步操作，可用鹽水局部沖洗后，繼續(xù)下一步治療。涌血：應(yīng)立即行局部沖洗或氣囊壓迫(壓迫35min)，出血停止后可繼續(xù)治療。若出血仍不能控制，用1：10000腎上腺素生理鹽水局部注射，注意避開胰管開口處注射，EST后胰管開口多位于4、5點(diǎn)鐘的位置，注射時可于8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)、1點(diǎn)位置注射，每點(diǎn)位置注射0.51.5ml；或用血管夾直接鉗夾出血處。出血停止后盡量行鼻膽管引流術(shù)，密切觀察48h，若無繼續(xù)出血，可進(jìn)行下一步治療。噴血：為小動脈出血，應(yīng)立即行血管夾或局部注射治療止血，若無效果，應(yīng)緊急開腹手術(shù)止血。遲發(fā)性出血：多發(fā)生于EST后412h，早期癥狀不明顯，出血量多時出現(xiàn)嘔血，甚至便血，要正確估計出血量，患者出血量常較所估計的要多，應(yīng)及時輸血，緊急內(nèi)鏡下止血，無效應(yīng)緊急開腹手術(shù)止血。不要過分依賴內(nèi)鏡下止血，出血量較大，估計內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血后再出血則要果斷決定開腹手術(shù)止血。2穿孔原因：乳頭周圍有憩室；切開過大；用針型刀或犁狀刀切開過深。預(yù)防：行EST時切開刀插入膽管后，調(diào)整好乳頭位置，使切開刀刀絲與黏膜成垂直位置，輕收刀絲成弓形，此時抬鉗器的位