新 第5章身體狀況評(píng)估2

1、第五章 身體狀況評(píng)估第五節(jié) 胸部評(píng)估胸部的體表標(biāo)志胸骨角肋間隙：是兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。乳頭：正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙，有助于計(jì)數(shù)肋間。脊柱棘突：為后正中線的標(biāo)志。第7頸椎棘突最突出，低頭時(shí)明顯，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。 胸骨角位置 胸骨上切跡下約5cm，又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。臨床意義 計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志 標(biāo)志支氣管分叉 標(biāo)志心房上緣 標(biāo)志上下縱隔交界 相當(dāng)于第5胸椎的水平胸廓的骨骼結(jié)構(gòu) 前胸壁的自然陷窩與人工劃線側(cè)胸壁的自然陷窩與人工劃線 后胸壁的分區(qū)與人

2、工劃線 胸壁、胸廓評(píng)估胸壁 靜脈曲張 皮下氣腫 胸壁壓痛胸廓乳房 評(píng)估方法 臨床意義 胸廓評(píng)估 正常胸廓 對(duì)稱，前后徑與橫徑之比為 。異常胸廓 扁平胸：前后徑1/2橫徑。見(jiàn)于肺結(jié)核。 桶狀胸：前后徑=橫徑。見(jiàn)于肺氣腫。 雞胸：前后徑橫徑。見(jiàn)于佝僂病。 胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。 胸廓外形的改變肺和胸膜評(píng)估 視診觸診叩診聽(tīng)診視診胸式呼吸減弱：肺炎、胸膜炎腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎呼吸的頻率、節(jié)律和深度 觸診胸廓擴(kuò)張 雙側(cè)增強(qiáng)：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。 雙側(cè)降低：阻塞

3、性肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚等。 單側(cè)降低：?jiǎn)蝹?cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。語(yǔ)音震顫 減弱：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。 增強(qiáng)：肺實(shí)變、肺空洞。胸廓擴(kuò)張度測(cè)定 語(yǔ)音震顫評(píng)估手法（背部） 叩診 叩診的方法：直接叩診法、間接叩診法正常肺部叩診音：清音肺界的叩診胸部異常叩診音 實(shí)音：胸腔積液 濁音：肺炎 過(guò)清音：肺氣腫 鼓音：氣胸、肺空洞正常前胸部叩診音 肺界的叩診肺上界：46cm。 變窄：肺結(jié)核。 變寬：阻塞性肺氣腫。肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。 降低：阻塞性肺氣腫。 上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。肺下界的移動(dòng)范圍：68cm。 減小見(jiàn)于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜

4、粘連等。正常肺尖寬度(Kronig峽) 肺下界移動(dòng)范圍 聽(tīng)診 正常呼吸音 異常呼吸音 啰音胸膜摩擦音 三種正常呼吸音的分布 三種正常呼吸音比較 支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音發(fā)生機(jī)制正常聽(tīng)診區(qū)域聽(tīng)診特點(diǎn)空氣在聲門(mén)、氣管、主支氣管形成湍流喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近似舌尖頂上腭的“哈”音，音調(diào)高、呼氣時(shí)相較長(zhǎng)兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的形成機(jī)制胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平介于兩者之間空氣在細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)進(jìn)出除支氣管呼吸音與支氣管肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域外的大部分肺野似上齒咬下唇的“夫”音，音調(diào)低、吸氣時(shí)相較長(zhǎng)異常呼吸音 異常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的減弱或

5、增強(qiáng)，其臨床意義同胸廓擴(kuò)張度減弱或增強(qiáng)。 異常支氣管呼吸音：又稱管樣呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到的支氣管呼吸音。其臨床意義同語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。異常支氣管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。啰音 概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音 原理：氣道狹窄。 特點(diǎn)：調(diào)高響亮，呼氣時(shí)明顯，易變性大。 分類：鼾音、哨笛音（哮鳴音）。 意義：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等。濕性啰音 原理：氣道有“水” 。 特點(diǎn)：調(diào)低，水泡破裂聲，吸氣時(shí)明顯，易變性小。 分類：大、中、小水泡音。 意義：肺炎、肺結(jié)核、急性肺水

6、腫等。胸膜摩擦音特點(diǎn)：似兩手背相擦的聲音；屏氣時(shí)消失。意義：胸膜炎。測(cè)試題1正常成年男性右鎖骨中線第3肋間的叩診音是 A清音 B實(shí)音 C濁音 D鼓音 E過(guò)清音2肺部聞及呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱為 A鼾音 B大水泡音 C小水泡音 D哮鳴音 E肺泡呼吸音3計(jì)算肋間隙順序時(shí)，找到胸骨角，對(duì)應(yīng) A第1肋骨 B第2肋骨 C第3肋骨 D第4肋骨 E鎖骨4支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)為 A像哨笛樣的聲音 B呼氣與吸氣時(shí)間大致相等 C像水泡似的聲音 D呼氣時(shí)間小于吸氣時(shí)間 E呼氣時(shí)間大于吸氣時(shí)間 答案：5女性，19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來(lái)急診，考慮為左側(cè)氣胸。其觸診符合 A右側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失 B右側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消

7、失 C左側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失 D左側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失 E雙側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均增強(qiáng)6張某，男，提重物時(shí)突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)?？紤]為 A胸腔積液 B氣胸 C肺氣腫 D肺炎 E胸膜增厚7濕啰音的特點(diǎn)包括（多項(xiàng)選擇） A出現(xiàn)于吸氣時(shí)或吸氣終末 B部位較恒定，性質(zhì)不易變 C瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減 D斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) E有時(shí)不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)及 答案：5.D 6.B 7. ABD 測(cè)試題心臟評(píng)估視診觸診叩診聽(tīng)診（難點(diǎn)）心臟視診心前區(qū)外形 隆起：先天性心臟病、大量心包積液等。 凹陷：馬方綜合征等。心尖搏動(dòng)正常 位置：左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)。 范圍：直徑2.5cm 。異常 位置改變 向

8、左移位：右室增大。 左下移位：左室增大。 強(qiáng)度改變 搏動(dòng)增強(qiáng)：心室增大。 搏動(dòng)減弱：心包積液。心臟觸診觸診目的 驗(yàn)證視診內(nèi)容的準(zhǔn)確性。 發(fā)現(xiàn)心臟病特有的震顫和心包摩擦感。 判斷有無(wú)左心室肥厚的指征。 準(zhǔn)確定位并判斷心臟搏動(dòng)的時(shí)期。觸診內(nèi)容 心尖及心前區(qū)搏動(dòng)：左室肥厚可有心尖抬舉性搏動(dòng)。 震顫：器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一 。 心包摩擦感：心包炎。心臟叩診叩診方法及順序正常心臟相對(duì)濁音界 心臟濁音界改變及臨床意義 心臟以外因素： 一側(cè)大量胸腔積液、氣胸：心界向健側(cè)移位。 一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張：心界向病側(cè)移位。 大量腹水、腹腔巨大腫瘤：心界向左增大。 阻塞性肺氣腫：心濁音界變小。 心臟本身病

9、變： 左心室增大（靴形心）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。 右心室增大：肺源性心臟病。 左、右心室增大：全心衰竭、擴(kuò)張型心肌病等。 左心房增大（梨形心）：多見(jiàn)于二尖瓣狹窄。 心濁音界隨體位改變：心包積液。心臟左界與右界的組成 正常成人心臟相對(duì)濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2323233.54.5345679注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為8l0cm 心臟相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界 靴形心 梨形心心臟聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 聽(tīng)診順序聽(tīng)診內(nèi)容瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3肋間 三尖瓣區(qū)：胸骨下

10、端左緣心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)簡(jiǎn)圖 聽(tīng)診順序 按逆時(shí)針?lè)较蚵?tīng)診：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音心 率每分鐘的心跳次數(shù)為心率。正常成人心率：60100次/分。心動(dòng)過(guò)速 成人心率100次/分。 嬰幼兒心率150次/分。心動(dòng)過(guò)緩：60次/分。 心 律概念：心臟跳動(dòng)的節(jié)律 正常表現(xiàn)：規(guī)則、整齊 心律失常 期前收縮：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動(dòng)，其后有一較長(zhǎng)間歇。頻發(fā)者多見(jiàn)于器質(zhì)性病變。 心房顫動(dòng) 聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。 臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等

11、。 心音心音產(chǎn)生機(jī)制 第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（收縮期）。 第二心音S2：主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（舒張期）。 第三心音S3：血流沖擊室壁（舒張?jiān)缙冢?第四心音S4：心房收縮（舒張末期）。 心音的特點(diǎn)心音改變及其臨床意義：心音強(qiáng)度改變、 心音性質(zhì)改變、心音分裂 。 正常心音的特點(diǎn) 心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時(shí)間最佳聽(tīng)診部位其他S1S2S3較低較高更低較強(qiáng)較弱更弱低鈍清脆更鈍較長(zhǎng)（約0.1s）較短（約0.08s）更短（約0.04s）心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)左側(cè)臥位、呼氣末、運(yùn)動(dòng)后易聽(tīng)到心音強(qiáng)度改變的臨床意義心音強(qiáng)度改變臨床意義S1增強(qiáng)S1減弱S1強(qiáng)弱不等

12、A2增強(qiáng)A2減弱P2增強(qiáng)P2減弱S1、S2同時(shí)增強(qiáng)S1、S2同時(shí)減弱運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全心房顫動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肺心病、左向右分流的先天性心臟病、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥肥胖、肺氣腫、休克、心肌嚴(yán)重受損、心包積液等心音性質(zhì)的改變鐘擺律胎心律 臨床意義：重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。 心音分裂S1分裂：青少年、兒童、肺動(dòng)脈高壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。S2分裂：青少年、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓等。額外心音舒張?jiān)缙诒捡R律：心力衰竭、急性心

13、肌梗死、重癥心肌炎等。開(kāi)瓣音：二尖瓣狹窄（提示瓣膜彈性尚好、二尖瓣分離術(shù)指征）。醫(yī)源性額外音：人工瓣膜音、人工起搏音。 心臟雜音雜音產(chǎn)生機(jī)制分析要點(diǎn) 部位：瓣膜聽(tīng)診區(qū)。 時(shí)期：收縮期（SM）、舒張期（DM）。 性質(zhì)：吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂(lè)音樣。 傳導(dǎo)：順血流方向。 強(qiáng)度：16級(jí)。雜音強(qiáng)度1級(jí)（、1/6）：難聽(tīng)到2級(jí)（、2/6）：可聽(tīng)到 3級(jí)（、3/6）：易聽(tīng)到 4級(jí)（、4/6）：較響亮 5級(jí)（、5/6）：很響亮 6級(jí)（、6/6）：極響亮心包摩擦音心包摩擦音與心包摩擦感的產(chǎn)生方式、臨床意義基本相同。前者用聽(tīng)診辨別，后者用觸診感知。 常見(jiàn)心臟瓣膜病變的雜音特點(diǎn) 瓣膜病變最響部位時(shí) 期性

14、 質(zhì)傳 導(dǎo)二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局 限二尖瓣關(guān)閉不全心尖部收縮期吹風(fēng)樣左腋下主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣頸 部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣心尖部血管評(píng)估脈搏血壓周圍血管征 項(xiàng)目：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 意義：陽(yáng)性見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 測(cè)試題1正常成人心尖搏動(dòng)位于 A第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.0cm B第4肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) C第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)2.5cm D第5肋間、左鎖骨中線外側(cè) E第6肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)2二尖瓣關(guān)閉不全的最主要體征是 A第一心音減弱 B心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 C可聞及第三心

15、音 D肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音分裂 E肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)3二尖瓣狹窄最具特征性的體征是 A心尖部可捫及震顫 B二尖瓣面容 C心尖區(qū) S1 亢進(jìn) D心尖區(qū)可聞及局限的隆隆樣舒張期雜音 EP2亢進(jìn)并分裂 答案：4心臟聽(tīng)診，先從哪里開(kāi)始 A心尖區(qū) B肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) C主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) D主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) E三尖瓣聽(tīng)診區(qū)5體檢某病人，心率94次/分，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進(jìn)。反映有病理變化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D雜音 E第二心音6關(guān)于聽(tīng)診房顫的描述正確的是（多項(xiàng)選擇） A第二心音分裂 B心律絕對(duì)不齊 C心室率快而規(guī)則 D脈率少于心率 E第一心音強(qiáng)

16、弱不等7第一心音的特點(diǎn)包括（多項(xiàng)選擇） A音調(diào)較低 B音響較強(qiáng) C低鈍 D在心底部最清楚 E持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 答案： 7. ABCE 測(cè)試題第六節(jié) 腹部評(píng)估腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)腹部評(píng)估要點(diǎn)腹部體表標(biāo)志 腹部分區(qū) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)肋弓下緣 腹上角 臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線恥骨聯(lián)合腹部體表標(biāo)志 四區(qū)分法九區(qū)分法腹部分區(qū) 四區(qū)分法通過(guò)臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū) 腹部分區(qū) 九區(qū)分法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個(gè)區(qū)。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、臍部及恥骨上部。腹部分區(qū) 腹部評(píng)估要點(diǎn)視 診觸 診叩

17、診聽(tīng) 診 注意：視診前，囑病人排空膀胱；視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評(píng)估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察。視 診腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型與蠕動(dòng)波視 診腹部外形視 診正常腹部外形異常腹部外形腹部外形視 診正常腹部外形腹部平坦：仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見(jiàn)于正常成年人。腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見(jiàn)于小兒及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見(jiàn)于老年人和消瘦者。 腹部外形視 診腹部膨隆 全腹膨隆(彌漫性膨隆) 局限性膨隆 腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷 異常腹部外形腹部外形視 診腹

18、部膨?。褐秆雠P位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面。 全腹膨?。撼Ｒ?jiàn)于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過(guò)度肥胖等。 局限性膨隆：常見(jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等。腹部外形視 診腹部凹陷：指仰臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。全腹凹陷：常見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等病人。嚴(yán)重者可呈舟狀腹。 局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。 呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁隨呼吸而上下起伏，稱為腹式呼吸。正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：見(jiàn)于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等。腹式呼吸增強(qiáng)較少見(jiàn)。視 診腹壁靜脈 正常人腹壁一般見(jiàn)不

19、到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見(jiàn)到腹壁靜脈。 當(dāng)門(mén)靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張。 視 診腹壁靜脈視 診腹壁靜脈評(píng)估血流方向 視 診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來(lái)源 門(mén)靜脈高壓時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向 視 診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來(lái)源 下腔靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向 視 診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來(lái)源 上腔靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向 胃腸型與蠕動(dòng)波 正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形。 當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，可在腹部見(jiàn)到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動(dòng)波。 視 診觸 診注意： 病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿

20、稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。 評(píng)估者立于病人右側(cè)，面向病人，以便觀察其表情與反應(yīng)。 觸診時(shí)，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評(píng)估效果。 觸 診注意： 如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌放松。 觸診順序一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病變區(qū)域。內(nèi)容： 腹壁緊張度 有無(wú)壓痛及反跳痛 腹腔臟器 腹部包塊。 觸 診腹壁緊張度觸 診正常人：腹壁柔軟病理：腹肌的緊張度增加 腹肌的緊張度減弱 腹壁緊張度觸 診腹肌的緊張度增加： 急性彌漫性腹膜炎：板狀腹。 結(jié)核性腹膜炎

21、：揉面感。 急性闌尾炎：右下腹肌緊張。 急性膽囊炎：右上腹肌緊張。腹壁緊張度觸 診 腹壁緊張度減弱：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等。 壓痛及反跳痛觸 診壓痛：壓痛的部位常提示病變所在部位。壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。如：麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)壓痛提示闌尾的病變；膽囊點(diǎn)壓痛膽囊病變的標(biāo)志。壓痛及反跳痛觸 診反跳痛評(píng)估方法：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺(jué)腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及。急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征(腹

22、膜炎三聯(lián)征)。肝臟觸診觸 診觸診方法：?jiǎn)问钟|診 示教 雙手觸診觸診的內(nèi)容：觸及肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。肝臟觸診觸 診觸診的內(nèi)容及臨床意義：1.大?。赫Ｔ谟益i骨中線的肋緣下觸不到。（1cm以內(nèi)；3cm以內(nèi)）。 常見(jiàn)異常 右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移； 肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。 肝臟觸診觸 診2.質(zhì)地：一般分為三個(gè)等級(jí)質(zhì)軟：如觸口唇，見(jiàn)于正常肝臟。質(zhì)韌：如觸鼻尖，見(jiàn)于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。質(zhì)硬：如觸前額，見(jiàn)于肝硬化、肝癌等。 肝臟觸診觸 診3.表面狀態(tài)及邊緣：正常：肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致。異常：急

23、性肝炎時(shí)表面光滑，邊緣鈍； 脂肪肝、肝瘀血時(shí)表面光滑，邊緣圓鈍； 肝硬化時(shí)表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利； 肝癌時(shí)表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一。 肝臟觸診觸 診4.壓痛：正常肝臟無(wú)壓痛 異常：如肝包膜有炎癥反應(yīng)或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。常見(jiàn)于急性肝炎、肝膿腫、肝瘀血、肝Ca等。 脂肪肝、肝硬化時(shí)無(wú)壓痛。 脾臟觸診觸 診觸診方法：?jiǎn)问钟|診 雙手觸診（常用）正常時(shí)：觸不到，除非下移脾大的測(cè)量及記錄方法 脾大的分度及臨床意義脾臟雙手觸診法觸 診仰臥位右側(cè)臥位 脾臟觸診觸 診脾大的測(cè)量及記錄方法 脾臟觸診觸 診分度范圍臨床意義輕度腫大不超過(guò)肋下2cm急性和慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾等中

24、度腫大超過(guò)肋下2cm，但在臍水平線以上肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病等高度腫大（巨脾）超過(guò)臍水平線或前正中線慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤等 脾大的分度及臨床意義膽囊觸診觸 診正常:膽囊不能觸及。單手滑行觸診法或鉤指觸診法膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)。常見(jiàn)于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時(shí)，可進(jìn)行膽囊觸痛評(píng)估。 膽囊觸診觸 診Murphy征評(píng)估法：Murphy征陽(yáng)性，常見(jiàn)于急性膽囊炎。膀胱觸診觸 診正常：膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，不被觸及。方法：?jiǎn)问只杏|診法.按壓、排尿有變化。.如前列腺增生、前

25、列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。腹部包塊觸 診腹部包塊：臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來(lái)源于何種臟器及其性質(zhì)。如有顯著壓痛的包塊多為炎癥性； 形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬，常是惡性腫瘤的表現(xiàn)。液波震顫：3000-4000以上腹水。叩 診方法：直接叩診法間接叩診法（更常用） 叩 診內(nèi)容：腹部叩診音（叩診順序同觸診）肝臟叩診移動(dòng)性濁音 叩 診腹部叩診音正常：為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰?。鼓音范圍明顯擴(kuò)大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。鼓音范圍縮小，病

26、變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦焊?、脾等?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。 叩 診肝臟叩診 叩診肝臟上、下界的方法 正常肝上、下界 肝濁音界變化的臨床意義叩 診肝臟叩診 肝臟上、下界的叩診方法（示教） 正常肝上、下界（肝濁音區(qū)）： 正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣。肝上下徑：約為911cm。 矮胖體型者：肝上、下界均可高一個(gè)肋間。 瘦長(zhǎng)體型者：可低一個(gè)肋間。叩 診肝臟叩診異常肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝濁音界縮?。焊斡不⒓毙愿螇乃?、/胃腸脹氣。肝濁音界消失：常代之以鼓音，見(jiàn)于急性胃腸穿孔。肝濁音界上移：右肺纖維化、右肺不張、/嚴(yán)重腹

27、水。肝濁音界下移：慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。叩 診移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。 示教對(duì)移動(dòng)性濁音的評(píng)估是臨床評(píng)估腹腔內(nèi)游離液體的重要方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過(guò)1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音。聽(tīng) 診 腸 鳴 音 振 水 音 聽(tīng) 診 腸鳴音 腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過(guò)水聲）。正常情況下，腸鳴音約每分鐘45次。聽(tīng) 診 腸鳴音（每分鐘45次） 種類表現(xiàn)臨床意義腸鳴音活躍 腸鳴音10次以上，但音調(diào)不特別高亢。急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后等。腸鳴音亢進(jìn) 腸鳴音每分鐘10次，且音調(diào)響亮、高亢。機(jī)械性腸梗阻。腸鳴

28、音減弱或消失 持續(xù)35min以上聽(tīng)到一次或未聽(tīng)到腸鳴音。老年性便秘、腹膜炎、腸麻痹或低血鉀。 常見(jiàn)異常腸鳴音及臨床意義 聽(tīng) 診 振水音 振水音：指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音。正常：進(jìn)食較多量的液體后可出現(xiàn)振水音。異常：空腹或飯后68h以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張等。測(cè)試一、A型題1仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面稱 A腹部低平 B腹部平坦 C腹部飽滿 D腹部膨隆 E腹部凹陷2仰臥位時(shí)腹部呈蛙腹?fàn)钜?jiàn)于 A巨大腹部腫塊 B妊娠晚期 C大量腹腔積液 D胃腸脹氣 E卵巢囊腫BC測(cè)試3腹壁曲張靜脈的血流方向以臍為中心向四周

29、放射，見(jiàn)于 A門(mén)靜脈高壓 B下腔靜脈阻塞 C上腔靜脈阻塞 D門(mén)靜脈和下腔靜脈阻塞 E上、下腔靜脈阻塞4觸診腹部揉面感常見(jiàn)于 A化膿性腹膜炎 B急性彌漫性腹膜炎 C急性膽囊炎 D結(jié)核性腹膜炎 E急性闌尾炎5腹部觸診出現(xiàn)反跳痛表示炎癥已 A累及壁層腹膜 B波及大網(wǎng)膜 C累及臟層腹膜 D波及鄰近臟器 E并發(fā)穿孔ADA測(cè)試6在右鎖骨中線上叩診肝上下徑約為 A1113cm B1012cm C911cm D811cm E79cm7可叩出移動(dòng)性濁音，表明腹腔內(nèi)游離液體至少在 A600ml B800ml C1000ml D1200ml E1500mlCC測(cè)試二、X型題1進(jìn)行腹部視診時(shí)應(yīng)注意 A環(huán)境溫暖 B光線

30、充足而柔和 C病人仰臥位 D充分暴露全腹 E囑病人憋尿2飯后68h仍可聞及振水音常見(jiàn)于 A大量飲水 B胃擴(kuò)張 C幽門(mén)梗阻 D急性腹膜炎 E腸梗阻ABCDBC脊 柱 評(píng) 估四 肢 評(píng) 估 第七節(jié) 脊柱、四肢評(píng)估脊柱評(píng)估 脊柱彎曲度 脊柱活動(dòng)度 脊柱壓痛與叩擊痛 評(píng)估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上向下以適當(dāng)壓力劃壓，皮膚可出現(xiàn)一條紅色充血線，觀察此線是否正直，即可判斷脊柱有無(wú)側(cè)彎。生理性彎曲:側(cè)面 4個(gè)彎曲(頸曲、胸曲、腰曲和骶曲)，使脊柱呈“S”形。背面脊柱無(wú)側(cè)彎。脊柱彎曲度 脊柱后凸（駝背）：佝僂病、胸椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性病變等。脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。

31、脊柱側(cè)凸：姿勢(shì)性側(cè)凸和器質(zhì)性側(cè)凸。 姿勢(shì)性脊柱側(cè)凸：脊柱結(jié)構(gòu)無(wú)異常，改變體位可將其糾正。原因：兒童發(fā)育期姿勢(shì)不良，椎間盤(pán)突出，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。 器質(zhì)性脊柱側(cè)凸：改變體位不可將其糾正。病因：佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連、肩或胸廓畸形等。 脊柱彎曲度 病理性變形正?；顒?dòng)度：頸段和腰段最大，胸段較小，骶、尾段幾乎無(wú)活動(dòng)性。評(píng)估方法：囑病人作前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。影響因素：年齡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、脊柱結(jié)構(gòu)差異。脊柱活動(dòng)受限的病因：脊柱相應(yīng)節(jié)段軟組織受損、脊椎增生性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)、外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位等。脊柱活動(dòng)度 脊柱壓痛與叩擊痛 脊柱壓痛：正常脊柱無(wú)壓痛。 常見(jiàn)病因：脊椎結(jié)核、椎間盤(pán)脫

32、出、脊椎外傷或骨折等；椎旁肌肉壓痛的病因常為腰背肌勞損。叩擊痛:正常脊柱無(wú)叩擊痛。 常見(jiàn)病因：脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤(pán)突出等。 四肢評(píng)估 正常四肢左右兩側(cè)對(duì)稱，形態(tài)正常，活動(dòng)不受限。 四肢評(píng)估 常見(jiàn)異常：形態(tài)異常 運(yùn)動(dòng)障礙 形態(tài)異常 匙狀甲（反甲） 特點(diǎn)：指（趾）甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙且有條紋。 常見(jiàn)病因：缺鐵性貧血、高原疾病等。形態(tài)異常 杵狀指（趾） 特點(diǎn)：手指或足趾末端指節(jié)增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀膨大。常見(jiàn)病因：慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病、肝硬化等。形態(tài)異常 梭形關(guān)節(jié)特點(diǎn)：近端指間關(guān)節(jié)呈梭形畸形，伴活動(dòng)受限，嚴(yán)重者手指和腕部

33、向尺側(cè)偏移，且多為雙側(cè)對(duì)稱性改變。常見(jiàn)病因：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。形態(tài)異常 爪形手特點(diǎn)：手呈鳥(niǎo)爪樣，其大小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮，掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲。常見(jiàn)病因：尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥、麻風(fēng)病等。形態(tài)異常 肢端肥大癥 特點(diǎn)：骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，肢體末端明顯粗大。為成人腺垂體功能亢進(jìn)，使生長(zhǎng)激素分泌增多所致。常見(jiàn)病因：腺垂體嗜鉻細(xì)胞瘤、嗜酸細(xì)胞增生。形態(tài)異常 膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，運(yùn)動(dòng)障礙：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液時(shí)，視診其周圍明顯腫脹，呈對(duì)稱性，觸診有“浮髕現(xiàn)象”。 形態(tài)異常 膝內(nèi)、外翻：膝內(nèi)翻（“O”型腿）：雙踝并攏時(shí)，雙膝分離，小腿向內(nèi)偏斜。膝外翻（“X”型腿）

34、：雙膝并攏時(shí)，雙踝分離，小腿向外偏斜。常見(jiàn)病因?yàn)樨E病。 形態(tài)異常 足內(nèi)、外翻： 足內(nèi)翻：足呈固定內(nèi)翻、內(nèi)收位，足不能踏平，僅外側(cè)負(fù)重。常見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、先天畸形。足外翻：足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，僅內(nèi)側(cè)負(fù)重。常見(jiàn)病因：脛前脛后肌麻痹。 肌肉萎縮 特點(diǎn)：病人肌肉的體積縮小，肌纖維變細(xì)，肌肉松弛無(wú)力。 常見(jiàn)病因：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、周圍神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、偏癱等。下肢靜脈曲張 特點(diǎn)：小腿靜脈呈蚯蚓狀迂曲、怒張，重者有腫脹感，局部皮膚暗紫色、有色素沉著，甚至形成經(jīng)久不愈的潰瘍。 常見(jiàn)病因：栓塞性靜脈炎、持久站立。形態(tài)異常 運(yùn)動(dòng)障礙 評(píng)估方法：囑病人作各個(gè)關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，

35、以便觀察其活動(dòng)范圍、有無(wú)活動(dòng)受限、疼痛等。 運(yùn)動(dòng)障礙 運(yùn)動(dòng)障礙：常見(jiàn)于中樞或周圍神經(jīng)損害、關(guān)節(jié)的炎癥、軟組織損傷、腫瘤、退行性病變等，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的炎癥或粘連，從而使關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙。 測(cè)試ED一、A型題1匙狀甲常見(jiàn)于 A慢性肺膿腫 B支氣管肺癌 C支氣管擴(kuò)張 D肝硬化 E缺鐵性貧血2梭形關(guān)節(jié)見(jiàn)于 A進(jìn)行性肌萎縮 B尺神經(jīng)損傷 C風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 D類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 E脊髓空洞癥測(cè)試A3爪形手見(jiàn)于 A尺神經(jīng)損傷 B類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 C橈神經(jīng)損傷 D風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 E風(fēng)濕熱二、B型題 A膝內(nèi)翻 B足內(nèi)翻 C膝外翻 D足外翻 E浮髕現(xiàn)象4脊髓灰質(zhì)炎后遺癥病人可見(jiàn)

36、5脛前脛后肌麻痹病人可見(jiàn) BD測(cè)試ABE三、X型題6脊柱前凸常見(jiàn)于 A晚期妊娠 B大量腹腔積液 C佝僂病 D脊柱退行性病變 E腹腔巨大腫瘤生理反射病理反射及腦膜刺激征第八節(jié) 神經(jīng)反射評(píng)估生理反射 淺反射 深反射淺反射 概念：指通過(guò)刺激皮膚或粘膜而引起肌肉收縮反應(yīng)的反射。淺反射 角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射 角膜反射淺反射 評(píng)估方法：囑病人眼睛向內(nèi)上方注視，評(píng)估者將棉簽絮捻成細(xì)束，用其末端輕觸一側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為眼瞼迅速閉合。直接角膜反射間接角膜反射角膜反射淺反射 異常反應(yīng)及臨床意義：一側(cè)三叉神經(jīng)病變直接和間接角膜反射均消失。一側(cè)面神經(jīng)病變直接角膜反射消失，間接角膜反射存在。深昏迷病人雙側(cè)

37、角膜反射完全消失。 腹壁反射淺反射 分為：上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 腹壁反射淺反射 評(píng)估方法：囑病人取仰臥位，兩下肢稍屈曲，使腹壁松弛，評(píng)估者用鈍頭竹簽由外向內(nèi)輕劃腹上部、腹中部、腹下部的皮膚。正常反應(yīng):受刺激部位腹肌收縮。腹壁反射淺反射 異常反應(yīng)及臨床意義：脊髓不同節(jié)段受損相應(yīng)部位的腹壁反射消失；一側(cè)錐體束受損同側(cè)腹壁反射減弱或消失；昏迷、急腹癥、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射減弱或消失。 提睪反射淺反射 評(píng)估方法：評(píng)估者用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚。正常反應(yīng):同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提 。提睪反射淺反射 異常反應(yīng)及臨床意義： 一側(cè)提睪反射減弱或消失同側(cè)錐

38、體束受損、腹股溝疝、陰囊水腫及老年人等。 雙側(cè)提睪反射均減弱或消失腰髓12節(jié)病變。跖反射淺反射 評(píng)估方法：囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常反應(yīng):足趾向跖面屈曲。又稱巴賓斯基（Babinski）征陰性。 異常反應(yīng)及臨床意義：骶髓12節(jié)病變，跖反射消失。概念：指通過(guò)刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器而完成的反射，也稱腱反射。注意事項(xiàng) 取得病人的合作，分散病人注意力，以免因緊張而使反射受到限制。 使用叩診錘時(shí)，力量應(yīng)適中。 評(píng)估時(shí)，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，其反射的不對(duì)稱性更具有臨床意義。深反射深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝腱反射 跟腱反射