03醫(yī)院處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評制度

1、醫(yī)院處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評制度制度名稱醫(yī)院處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評制度制度編碼RMYY-YX-ZD-制定部門藥械科制度類別藥事管理審核部門藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制度版本2021 版修訂日期2021. 11.定期更新每2年目的：為進(jìn)一步加強(qiáng)處方（醫(yī)囑）管理，完善醫(yī)院處方評價制度， 進(jìn)一步提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，推進(jìn)臨床用藥水平持續(xù)改進(jìn), 確保醫(yī)療平安。依據(jù)：處方管理方法、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）、抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么內(nèi)容：.點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診療規(guī)范、處方管理方法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評規(guī)范 （試行）以及上級衛(wèi)生行政部門對藥品使用管理的相關(guān)要求進(jìn)行點(diǎn)評。.職責(zé)與點(diǎn)評方法每月由處方點(diǎn)評小組組織點(diǎn)評

2、小組人員抽調(diào)處方，對臨床醫(yī) 師處方和醫(yī)囑單進(jìn)行點(diǎn)評，并進(jìn)行檢查和評價。2. 2藥械科會同醫(yī)教科，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水 平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門診處方 的抽樣率不少于每月總處方量的1%。，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不少于 100張；病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病例數(shù)計(jì)）不少于1%,且每月 點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不少于30分。2. 3處方點(diǎn)評小組逐步推進(jìn)開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評工作，對特定的藥 物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、中藥注射劑、抗菌藥物、輔 助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥等）使用情況進(jìn)行的專 項(xiàng)點(diǎn)評。2. 4抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項(xiàng)點(diǎn)評工作由抗菌藥物

3、處方（醫(yī)囑） 專項(xiàng)點(diǎn)評小組具體實(shí)施。處方點(diǎn)評小組堅(jiān)持公正、務(wù)實(shí)的原那么，保存完整、準(zhǔn)確的 書面記錄。.處方點(diǎn)評結(jié)果處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方2.不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 具體內(nèi)容見附表不合理處方的判定標(biāo)準(zhǔn)參照醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的第十七條、十八條及十九條。.持續(xù)改進(jìn)藥械科會同醫(yī)教科對處方點(diǎn)評小組提交的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核, 根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存 在的問題，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并報送向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué) 委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；2將處方點(diǎn)評結(jié)果納入科室及醫(yī)師績效考核和年度考核指標(biāo)。5.獎懲措施將處方（醫(yī)

4、囑）點(diǎn)評工作納入醫(yī)師及其科室的質(zhì)量考核（藥 劑質(zhì)量考評）范疇。處方的合理性與績效考核、評先評優(yōu)、晉升職稱 結(jié)合，做到獎罰清楚。使用藥“平安、有效、合理、經(jīng)濟(jì)”的原那么成 為我院醫(yī)務(wù)人員的自覺行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2在處方點(diǎn)評工作中，對不規(guī)范和不適宜處方的醫(yī)師，由醫(yī)教 科給以教育培訓(xùn)、評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師依據(jù)處方管 理方法等相關(guān)規(guī)定，給予批評、限期整改等相應(yīng)處理；對違反麻醉 藥品、精神藥品使用規(guī)定的，依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（第三十七條）和 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定予以處分。對患者造成 嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng) 處分。藥師未按規(guī)定審核處

5、方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合 理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，由藥械科給以教育培訓(xùn)、批評等措施；對患 者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處分。3將處方點(diǎn)評結(jié)果納入相關(guān)科室及相關(guān)人員的經(jīng)濟(jì)掛鉤。不合理處方分類不規(guī)范處方1-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以識別1-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致1-3藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核1-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡1-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方1-6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方處方修改或超劑量后醫(yī)師不重新簽名1-7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚1-8用法、用量使用“遵醫(yī)

6、囑”、“自用”等含糊不清字句1-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名1-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全1-11單張門急診處方超過五種藥品1-12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊 情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由1-13開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家 有關(guān)規(guī)定1-14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎 煮等特殊要求1-16其它不規(guī)范情況用藥不適宜處方2-1適應(yīng)證不適宜2-2遴選的藥品不適宜2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜2-4無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物2-5用法用量不適宜2-6聯(lián)合用藥不適宜2-7重復(fù)給