1-7脈學(xué)中醫(yī)腹診

1、中醫(yī)腹診腹診是中醫(yī)傳統(tǒng)方法之一。目前臨極少應(yīng)用，基本上已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹部觸診所替代。為了使這一項(xiàng)傳統(tǒng)不至于被全部淹沒(méi)我曾做了一些工作：對(duì)傷寒論與金匱要略中的腹診內(nèi)容加以整理，漢方醫(yī)中擅用腹診的了仲景腹診初探一文(中醫(yī)研究l992 年 3 月)。請(qǐng)教授來(lái)中大學(xué)講解、傳授的腹診，申報(bào)并獲得批準(zhǔn)了國(guó)家自然科學(xué)基金科研課題腹診與中醫(yī)辨證及腹診儀的研制。在此前后也有一中醫(yī)學(xué)者從事腹診研究，畢竟人數(shù)較少，力量不大，無(wú)法改變目前臨床大勢(shì)。今日我已退休六載，但弘揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)之心未泯，愿借本書(shū)文，從臨床實(shí)用出發(fā)，簡(jiǎn)明地闡述中醫(yī)腹診的傳統(tǒng)及其臨床意義。一、本書(shū)中應(yīng)用中醫(yī)腹診的回顧本書(shū)中有 10 個(gè)病例有中醫(yī)腹診的，

2、這些腹診的結(jié)果對(duì)辨證論治都起了很大的甚至發(fā)熱已 7 天，臨床雖有風(fēng)寒濕邪是決定性的作用。簡(jiǎn)單回顧如下：第 1 回大葉性所致的表證的表現(xiàn)，但便秘 7 天，是否有化熱入里、邪傳的可能，這時(shí)進(jìn)行腹診便能起重要的鑒別作用。結(jié)果是腹部平坦，腹無(wú)脹痛，才能大膽用解表，對(duì)于便秘只予潤(rùn)腸而不用瀉熱清里。第 2 回風(fēng)濕性心臟病心力衰竭腹部輕度膨隆，這與心力衰竭病、水氣停水即可，不必為腹部膨隆另加方藥。第 3 回呼吸衰竭留的辨證結(jié)果相符。治療用益氣有“目中不了了”、“睛不和”、小便短赤呈血色、舌苔、痰液等里熱熾盛的征象，而腹診腹小滿，按之柔軟溫暖。提示證屬于里熱熾盛，雖不屬實(shí)熱結(jié)聚，但腹診無(wú)明顯虛象，支持用大承氣

3、湯急下。以上 3 例腹診雖然沒(méi)有突出的腹診表現(xiàn)，但在“四診合參”中也起到了一定的作用。第 4 回闌尾包塊的腹診是中醫(yī)腹診與西醫(yī)腹診的結(jié)合。從中醫(yī)來(lái)看，右下腹壓痛，腹肌痞硬(輕度強(qiáng)直)與腫塊，排除了寒疝(虛寒性腹痛)或蛔蟲(chóng)性腹痛。第 16 回風(fēng)心病心力衰竭中醫(yī)腹診有心下痞堅(jiān)(西醫(yī)腹診為肝腫大)，這是瘀血、痰濕水氣積聚的表現(xiàn)。 這個(gè)有下肢水腫、小便量少。但腹診沒(méi)有腹部膨隆，表示水氣積聚較輕，而以痰、瘀為主。其治法用藥，便與水氣嚴(yán)重的心力衰竭有所區(qū)別。雖然用了葶藶子祛痰利水，但整個(gè)療程還是以益氣補(bǔ)腎為主。第 39 回與第 40 回兩個(gè)心力衰竭醫(yī)腹診都有心下痛硬、腹部膨隆與腹力強(qiáng)，這提示水氣積聚嚴(yán)重病

4、邪盛。再結(jié)合臨，中陽(yáng)氣虛哀的表現(xiàn)，則為正虛邪盛的證候。其中一例腹診有臍下不仁，是腎虛的一種表現(xiàn)。另一例雖無(wú)臍下不仁，但臨有其它的腎陽(yáng)虛衰的表現(xiàn)因此不能否定腎虛，只能表示腎虛嚴(yán)重程度較前一例略輕。的臨床經(jīng)驗(yàn)提示，腹力多出現(xiàn)于邪虛的重證。這兩個(gè)病人的脈象，一為弦緊帶數(shù)，一為弦滑。弦脈與緊脈也多出現(xiàn)于邪果相互印證，有助于正確辨證。第 40 回還有一例風(fēng)心病心力衰竭的虛證候，可與腹診的結(jié)，雖有心下痞硬但程度很輕，腹力不是強(qiáng)而是軟，脈象不是弦緊而是沉細(xì)，再結(jié)合其它臨床證候，可以看出與前二例心力衰竭有明顯不同，不是正虛邪盛而是虛多邪少，所以能用膏方調(diào)治。這個(gè)病人腹診所出現(xiàn)的輕微胸脅苦滿，膏方中用了芍藥、枳

5、殼、陳皮、佛手等適當(dāng)照顧，未予十分重視。從以上 4 個(gè)病例來(lái)看，心下痞堅(jiān)或心下痞硬的程度是與病邪輕重有關(guān)的。第 44 回膽囊炎之后的功能性發(fā)熱，腹力偏軟，脅下無(wú)抵抗，胸脅苦滿已，腹診的表現(xiàn)為少陽(yáng)病邪已解，正氣已有的辨證提供了可靠的佐證。第 l6 曰風(fēng)心病二尖瓣分離術(shù)后的心力衰竭，腹診出現(xiàn)心下痞堅(jiān)、臍下不仁、腹部輕度膨隆再加上面色黧黑，這與金匱要略痰飲咳嗽病篇中的木防己湯證基本相符與己椒藶按此辨證用藥用木防己湯未用石膏而用證相近，屬于水氣、痰濕與瘀血積聚之證。所以因正氣明顯，所以己椒藶中未用大黃。綜觀以 10 例腹診的臨床應(yīng)用，可見(jiàn)腹診在中醫(yī)證方便快捷而棄之不用已瀕臨失傳，未免可惜。二、仲景腹診

6、提要中的重要性不亞于脈診、舌診。為了臨中醫(yī)腹診于內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)，在傷寒論與金匱要略中，腹診內(nèi)容有明顯發(fā)展，并且與辨證論治相聯(lián)系，從而成為中醫(yī)臨床學(xué)的一個(gè)重要組成部分。這些腹診內(nèi)容傳入之后，有了進(jìn)一步的發(fā)展。在有不少腹診專著，并在漢方醫(yī)中廣泛應(yīng)用。有的醫(yī)生還將它作為主要方法。而在我國(guó)古代未見(jiàn)腹診專著，近年才有較少的腹診著作。因此，要整理、研究中醫(yī)腹診，還得從傷寒論與金匱要略入手。本文就仲景腹診的部位、癥狀、體征與主要證候作簡(jiǎn)要?dú)w納，作為初學(xué)腹診者的指導(dǎo)。其要點(diǎn)。這既是本人研究?jī)?nèi)容的一部分，又可（一）仲景腹診的部位仲景腹診的部位名稱，有些與觀在的體表定位相同。如腹、小腹、少腹等，也有不少部位名稱與現(xiàn)在

7、的體表定位不完全相同。有必要進(jìn)行一番探索。1、胸；胸在古代有二義。一， 胸與腹相對(duì)而言。體腔的上部，膈肌之上為胸，體腔的下部，膈肌之下為腹，與今義相同。二，胸與背相對(duì)而言，前胸后背，胸指的前面，包括胸與腹在內(nèi)，均可統(tǒng)稱為胸。如傷寒論中的“結(jié)胸”，證情包括胸與腹。金匱要略大建中湯證中的“心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足上下，痛而不可觸近”，證情主要在腹部。厚樸大證的支飲胸滿，也包括腹?jié)M在內(nèi)。如將仲景胸，理解為只限于膈肌之上，可能造成誤解。2、心；心在古代中醫(yī)書(shū)籍中有三義。一是“君主之官，神明出焉”（素問(wèn)靈蘭秘典）。相當(dāng)于現(xiàn)代所指腦的功能，二是“心主身之血脈”(素問(wèn)瘺論）、“諸

8、血者，皆屬于心”（素問(wèn)五藏生成論），相當(dāng)于現(xiàn)代所指血液循環(huán)中的心臟。其部位在古代醫(yī)書(shū)中有記載，在胸腔左側(cè)，膈肌之上，體表左乳下(此處名為虛里)可見(jiàn)其搏動(dòng)。三是指體表部位，在腹側(cè)。相當(dāng)于現(xiàn)代所指劍突下這部位。正如說(shuō)文解字所說(shuō)：心“在身之中。”在腹診中，心就指這個(gè)部位。因而，心下不是指左乳下而是指劍突下至中上腹。心中是指鳩尾穴至膻中穴的部位。此外，附帶說(shuō)明一下：脅下是指左腹或右下腹。胸下是指整個(gè)上腹部。(二)仲景腹診的癥狀、體征仲景書(shū)中描述的腹部癥狀、體征的字義與現(xiàn)代臨床的含義有區(qū)別。為了準(zhǔn)確了解仲景腹診的內(nèi)容，必須將這些古今不同的概念加以明確界定。1滿；滿在現(xiàn)代臨已基本不用。古代腹診中的滿字有二

9、義，一是煩悶，滿與悶基本相同。是感覺(jué)，如胸悶。二是充盈，即膨脹感?，F(xiàn)在稱腹脹，古代稱腹?jié)M，也是感覺(jué)，但按壓腹部可能伴有輕度抵抗。2.痞；這是個(gè)多義字。說(shuō)文解字說(shuō)：“痞，痛也?！倍鴤?9 條說(shuō)：“但滿而不痛者，此為痞?！眰撝械钠?，或指自覺(jué)癥狀，即窒塞感；或指腹內(nèi)腫塊，即痞塊，這是體征；此外，痞也指氣機(jī)阻滯不通的病機(jī)。3脹；脹的涵義，古代與現(xiàn)代有明顯不同?，F(xiàn)代臨，脹主要是指自覺(jué)癥狀，只有腫脹連在一起時(shí)方是客觀體征?！懊洝痹诠糯强陀^體征，是看得到的皮肉鼓張。如靈樞脹論說(shuō) ：“夫脹并皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅、張皮膚，故命曰脹?！苯饏T要略黃疸篇：“腹脹狀”，是指腹部膨大與水腫一般。4支；

10、原義是支持、支撐?？衫斫鉃楣Ｗ韪小０粗休p度抵抗。5結(jié)；原義是凝聚。可理解為重壓感。物結(jié)聚于里，按之有輕度抵抗。6急；原義是緊縮，與弛緩相對(duì)。可理解為急迫感。心下急則欲小腹急則欲小便，急痛則為紋痛。，腹中急則欲大便，(三)仲景腹診的主要證候仲景著作中有 20 多種腹診的證候，如脅下痞硬、心下痞等等。近代解釋傷寒論金匱要略者，對(duì)此一般都認(rèn)為是的自覺(jué)癥狀。如作深入分析，可知這些都是腹診所獲得的證候，大多是客觀體征。有些也要經(jīng)過(guò)腹診排除客觀體征之后才能明確為茲擇其要者簡(jiǎn)析如下：的感覺(jué)。1胸脅苦滿；從字面來(lái)看，胸脅苦滿是為胸脅滿悶所苦，是自覺(jué)癥狀。但胸脅苦滿又是一個(gè)半客觀的體征，即用手指按壓肋弓下(具

11、體檢查手法從略)，醫(yī)生感到有輕度抵抗，病人感到脹悶或有輕度壓痛。產(chǎn)生胸脅苦滿的病機(jī)主要是肝膽濕熱、氣滯血瘀、痰飲內(nèi)阻，氣機(jī)失調(diào)等。病變臟腑主要在肝膽，與心、肺、胃也有密切關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的膽石癥、膽囊炎、肝炎、肝腫大、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肺部炎癥或腫瘤、多種心臟病心力衰竭等每多出現(xiàn)胸脅苦滿2.脅下痞硬；脅下這個(gè)部位在左上腹或右上腹近肋弓處，而胸脅苦滿則在肋弓之內(nèi)。檢查胸脅苦滿要將手指伸到肋弓之內(nèi)，檢查脅下痞硬，只須按壓肋下的腹壁。對(duì)脅下癥狀體征的記述十分復(fù)雜。有痞、硬、支、結(jié)、滿、痛、急等等。其中痞、滿、痛、急主要是自覺(jué)癥狀，硬、支、結(jié)則主要為客觀體征。故將脅下痞硬作為這一類腹診證候的代

12、表。脅下痞硬往往與胸脅苦滿同時(shí)出現(xiàn)，但前者的病情較后者為重。產(chǎn)生脅下痞硬的病機(jī)有肝膽濕熱、氣滯血瘀、痰飲內(nèi)阻等與胸脅苦滿相同而較為嚴(yán)重者，更有氣機(jī)逆亂、肝絡(luò)、胸脅留飲以及一些比較復(fù)雜的病機(jī)。相關(guān)臟腑仍為肝、膽、心、肺。上述出現(xiàn)胸脅苦滿的病種嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)脅下痞埂。3.心下痞；心下痞在傷寒論中是指中上腹脹悶、堵塞感，是自覺(jué)癥狀。但也要經(jīng)過(guò)腹診之后才能斷定。如傷寒論151 條所說(shuō)：“按之自濡，但氣痞耳?！毙南缕Φ闹饕C(jī)是氣滯，還可兼有熱郁、氣虛、寒邪或濕熱。相關(guān)臟腑主要為胃腸，與肝、膽、心、肺也有較多們?cè)谂R發(fā)現(xiàn)主訴心下痞者，腹診按壓，往往伴有抵抗或輕微壓痛。所以漢方醫(yī)腹診重視心下痞硬而不重視心下

13、痞。也就是說(shuō)，可能是單純的氣滯，更可能是由于濕熱、食積、瘀血等有形病邪而導(dǎo)致氣滯。4.心下滿；心下滿主要是一個(gè)自覺(jué)癥狀，病情較輕，與心下痞相似。心下痞是堵塞感，心下滿是膨脹感，心下滿往往兼有堅(jiān)、硬、痛等見(jiàn)癥。其主要病機(jī)是中焦氣機(jī)不暢，往往兼有痰飲、水氣、氣逆或熱結(jié)，也有精神所致的。5心下痞硬；心下痞是自覺(jué)癥狀，心下痞硬則是客觀體征，即在中上腹部按壓有抵抗或壓痛二者同時(shí)存在。是腹診中的一個(gè)重要征象。產(chǎn)生心下痞硬的病機(jī)有氣寒或寒熱夾雜，也有氣滯、氣逆、濕熱、痰熱，甚或兼有瘀血。心下痞硬所反映的病變臟腑，主要是腸胃。以及肝、膽、心、肺。心下痞硬多見(jiàn)于胃竇炎、胃下垂、潰瘍病、上消化道、慢性胰腺炎、膽道

14、病變、肝腫大、肝、慢性氣管炎、肺氣腫以及少數(shù)慢性腸炎，神經(jīng)官能癥。需要注意的是腹診心下痞硬的“硬”，僅僅是按之略有抵抗，有充實(shí)感，與西醫(yī)腹部檢查的腹肌緊張不同，的不同，全身病情不同，醫(yī)生的感覺(jué)不同。痞硬不是肌緊張。6心下痞堅(jiān)；心下痞堅(jiān)這個(gè)腹候僅見(jiàn)于金匱要略痰飲病篇木防己湯證。其臨床表現(xiàn)比心下痞硬更為嚴(yán)重。從劍突到上脘，甚或擴(kuò)大到中脘，出現(xiàn)痞脹，按之有堅(jiān)硬的實(shí)質(zhì)感。但不是腹壁肌緊張，可能是性肝腫大、肝硬化或腫瘤，為痰水瘀血嚴(yán)重結(jié)聚所致。這種病人不僅腹診表現(xiàn)為明顯的實(shí)證，往往全身表現(xiàn)為嚴(yán)重的虛證這是心下痞堅(jiān)的辨證特點(diǎn)。金匱要略除了木防己湯之外，半夏湯證中有心下堅(jiān)滿，為水飲結(jié)聚。桂枝去芍藥加麻辛附子

15、湯證與枳術(shù)湯證中有心下堅(jiān)，為水氣互結(jié)。這些湯證的病機(jī)均屬水氣停留，但證情有緩急虛實(shí)之不同。7心下；心下的腹診下感覺(jué)較心下痞堅(jiān)更加堅(jiān)硬，與西醫(yī)腹部檢查的腹肌緊張相似(但檢查時(shí)的不同，對(duì)腹肌張力的影響不同)：記載在傷寒論的大結(jié)胸證與病中，均為水熱或?qū)崯釃?yán)重結(jié)聚的表現(xiàn)。然而其治療未必都能用猛烈的攻下法。在傷寒論中，對(duì)心下硬既有用大陷胸此可見(jiàn)“四診合參”的重要性。下者也有用小承氣湯輕下者更有不可攻下者。由8腹?jié)M腹?jié)M；在仲景著作中頗為多見(jiàn)，在傷寒論中有 26 處，牽涉到誤治、實(shí)熱、太陰虛寒、少陰急下，危重病中焦氣阻、水飲停留以及肝氣犯脾等病證。在金匱要略中有 18 處，分屬于黃疸、瘀血等十個(gè)病種。故而有

16、必要將腹?jié)M單列一項(xiàng)加以說(shuō)明，從金匱要略的記載來(lái)看，腹?jié)M不僅是一個(gè)自覺(jué)癥狀，有時(shí)還是一個(gè)客觀體征，即腹部略為膨大充盈。如金匱要略水氣見(jiàn)，顯然不僅是自覺(jué)癥狀。：“石水脈自沉，外證腹?jié)M不喘?！贝颂幹?jié)M外部可在仲景著作中關(guān)于腹?jié)M的辨證有以下幾點(diǎn)值得重視；腹?jié)M按之不痛為虛，痛者為實(shí)；腹?jié)M不減，減言，當(dāng)下之，宜大承氣湯；腹?jié)M伴間歇性隱隱腹痛多考慮虛證；黃疸、虛勞出現(xiàn)滿腹提示病情較重；病便閉、腹?jié)M而喘提示病情危重；客觀檢查腹部不脹大而自覺(jué)腹脹嚴(yán)重，往往是嚴(yán)重的血瘀氣滯證候。9.腹脹；現(xiàn)在一般所稱的腹脹是指自覺(jué)癥狀。但在仲景著作中，腹脹是客觀體征，即腹部膨大，視之可見(jiàn)，不必手按。腹脹的病機(jī)有實(shí)熱、虛寒、水氣

17、停留與氣滯之別，其程度都比較嚴(yán)重。如少陰病用大承氣湯急下的熱結(jié)傷陰證候，應(yīng)該用四逆湯的嚴(yán)重的虛寒下利，黃疸病中的女勞疸等等。10.少腹硬滿與少腹急結(jié)仲景著作中，有 14 處提到少腹的腹診證候，有 1O 種不同提法。其病機(jī)十分之七是瘀血，此外，水飲、此處從簡(jiǎn)。、氣滯、虛勞、等也很復(fù)雜，有待整理提高，三、漢方醫(yī)腹診的兩個(gè)特點(diǎn)漢方醫(yī)重視腹診，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有不少腹診專著。這里簡(jiǎn)單介紹其中的兩個(gè)內(nèi)容，即腹力與臍周圍及少腹部腹診。這兩點(diǎn)是中醫(yī)腹診有所之處,想引他作為補(bǔ)充。(一)腹力接受腹診的仰臥，兩腿平伸，兩手伸直置于身體兩旁，自然呼吸，平靜放松。醫(yī)生站在右側(cè)。先觀察腹部外形，足“平腹”還是“隆起”

18、或“凹陷”。檢查腹力時(shí)，醫(yī)生手掌手指伸平，整個(gè)手掌貼緊按壓。腹壁，輕輕按壓，體會(huì)腹壁的張力，在臍周圍按“”形根據(jù)醫(yī)生所感覺(jué)到的腹壁張力的強(qiáng)弱，腹力可分 5 級(jí)或 9 級(jí)。5 級(jí)為：軟：腹壁張力弱，感覺(jué)不到腹直肌的張力，整個(gè)腹壁松軟。提示虛證可能性較大。偏軟：腹壁張力較弱，能感到腹直肌的一般彈性。此等腹力屬于正常。仔細(xì)辨別則女性的腹力較略軟。這種腹力并非表示無(wú)病，只表示腹力不具有虛證、證的傾向性提示。中等：腹壁較正常略強(qiáng)，相當(dāng)于正常人腹直肌的彈性。提示實(shí)證或虛實(shí)夾雜證的可能性極大，單純虛證的可能性極小。偏實(shí)：腹壁張力較強(qiáng)，相當(dāng)于腹直肌緊張的強(qiáng)度。提示虛實(shí)夾雜證的可能性極大單純實(shí)證或單純虛證的可能性較小。實(shí)：腹壁張力強(qiáng)，相當(dāng)于腹直肌高度緊張的感覺(jué)，甚至整個(gè)腹壁硬而尢彈性。所遇到的 5 例腹力實(shí)的，從整體辨證來(lái)看，均為虛實(shí)夾雜證?？傊?，腹力的強(qiáng)弱對(duì)中醫(yī)虛實(shí)辨證有明顯的指導(dǎo)意義。漢方醫(yī)對(duì)腹力，作為用藥的重要依據(jù)之一。根據(jù)氏所著腹診講座腹力分為 9 級(jí)，這 9 圾與方藥對(duì)應(yīng)如下：軟甚，可能屬四逆湯證(具體用藥，尚須四診合參，以下亦然)，軟，屬人參湯或真武湯證。偏軟屬柴胡桂枝干姜湯證。微軟，屆柴胡桂枝湯證。中等，屬小柴