連云港市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記兩證合一辦理

1、- 9 -連云港市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”辦理流程（試行）咨詢： 受理范圍：單位或者個(gè)人在連云港市行政區(qū)域內(nèi)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門承擔(dān)的設(shè)置審批事項(xiàng)。有舉辦以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)意向的單位或個(gè)人，可至市政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)健委窗口進(jìn)行咨詢。二、備案及論證：3、如有設(shè)置意向，在衛(wèi)健委窗口進(jìn)行設(shè)置意向備案，填寫備案申請(qǐng)表（見附件3），按照備案目錄表提交備案和論證有關(guān)資料。論證結(jié)束前不再受理其他設(shè)置意向方的相同或相近的備案申請(qǐng)。4、備案方要開展設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性論證：（1）規(guī)劃可行性論證：備案方應(yīng)獲得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃同意；對(duì)社會(huì)

2、辦康復(fù)、護(hù)理、精神、婦產(chǎn)、兒童?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)及診所、門診部，不受機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)劃布局限制。（2）設(shè)置可行性研究：備案方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則相關(guān)要求，充分開展設(shè)置可行性研究。（3）選址論證：備案方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則相關(guān)要求，充分開展選址論證，選址論證應(yīng)論證是否符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，避免與托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)企業(yè)等單位緊鄰，以傳染性疾病為主要診療范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遠(yuǎn)離上述機(jī)構(gòu)，或采取隔離措施。5、選址論證結(jié)束后，將選址初步報(bào)告及土地、房屋等相關(guān)資料備齊后遞交衛(wèi)健委窗口，由市政務(wù)辦牽頭衛(wèi)健、發(fā)改、環(huán)保、消防、國土、住建等部門會(huì)商提出選址建議，該建議只供備案人參考，不作為設(shè)置審批

3、依據(jù)。6、會(huì)商結(jié)束后，由市衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)會(huì)商情況對(duì)擬設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址情況進(jìn)行專門公示，征求周邊群眾和單位的意見。公示時(shí)間5個(gè)工作日，公示形式可以采取衛(wèi)生健康行政部門網(wǎng)站公示、備案方在選址地點(diǎn)張貼公示等多種形式，公示內(nèi)容包括擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別、執(zhí)業(yè)地址、診療科目、床位，以及設(shè)置人和設(shè)置申請(qǐng)人名稱、符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃情況等。公示期間接到舉報(bào)或提出異議的，要及時(shí)組織查實(shí)，未查實(shí)前不得繼續(xù)進(jìn)行申報(bào)流程。7、市衛(wèi)生健康行政部門對(duì)擬設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址情況進(jìn)行論證公示，公示無異議后，備案方可以進(jìn)行籌建（籌建期自備案之日起不超過3年），但醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)必須按照法律、法規(guī)和規(guī)章要求經(jīng)相關(guān)審批機(jī)

4、關(guān)審查同意后，方可施工。三、注冊(cè)登記：8、籌建結(jié)束，籌建方可以向市政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)健委窗口提出注冊(cè)登記申請(qǐng)：（1）填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書；（2）提交注冊(cè)登記相關(guān)材料（具體材料清單見附件4）。9、衛(wèi)健委窗口受理后，對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審查，核對(duì)申請(qǐng)資料是否齊全完整、符合法定形式：（1）申請(qǐng)材料存在可以當(dāng)場更正的錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)允許申請(qǐng)人當(dāng)場更正，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)對(duì)更正內(nèi)容簽章確認(rèn)；（2）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合法定形式的，當(dāng)場或者在5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容，逾期不告知的，自收到申請(qǐng)材料之日起即為受理；（3）衛(wèi)生健康行政部門受理申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料后，應(yīng)當(dāng)審核申請(qǐng)人提交的相關(guān)資料，并對(duì)

5、申請(qǐng)人的相關(guān)場所進(jìn)行現(xiàn)場核查。（4）衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請(qǐng)材料和現(xiàn)場核查的情況，對(duì)符合條件的，做出準(zhǔn)予行政許可的決定，并在擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地和市衛(wèi)健委網(wǎng)站進(jìn)行公示；對(duì)不符合規(guī)定條件的，做出不予行政許可的決定并書面說明理由，同時(shí)告知申請(qǐng)人享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)竣工驗(yàn)收、環(huán)境保護(hù)、消防安全等必須按照法律、法規(guī)和規(guī)章要求經(jīng)相關(guān)審批機(jī)關(guān)審查同意后，方可執(zhí)業(yè)。連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室 2019年8月19日印發(fā)附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知函存根）批準(zhǔn)文號(hào)： 字（ ）第 號(hào)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)：申請(qǐng)單位（人）： （章）地址： 郵編： 電話：申請(qǐng)核定

6、名稱：申請(qǐng)理由：設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門意見：（章） 年 月 日市級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)意見審查人員意見：簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)核批：簽字： 年 月 日附表2連云港市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)注冊(cè)書申請(qǐng)項(xiàng)目 申請(qǐng)單位（人） 申請(qǐng)時(shí)間 連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)制填 表 說 明一、本表用于申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記注冊(cè)時(shí)專用；二、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定；三、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（建議中文用宋體小4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)?。凰?、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)；五、申請(qǐng)材料填

7、寫完畢后送交有審批權(quán)的衛(wèi)生健康行政部門，按照程序辦結(jié)相關(guān)手續(xù)后，由實(shí)施行政許可的衛(wèi)生健康行政部門留存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼所有制形式(1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其它 （ ）經(jīng)營性質(zhì)(1) 營利性 (2)非營利性（政府辦）（3）非營利性（非政府辦）（ ）服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì) (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)+境外人員 （ ）服務(wù)方式門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他占地面積m2建筑面積m2業(yè)務(wù)用房面積m2注冊(cè)資金萬元床位數(shù)張牙科診椅數(shù)張法定代表人主要負(fù)責(zé)人郵政編碼診療科目聯(lián)系人聯(lián)系電話所附資料：連云港市醫(yī)療機(jī)構(gòu)申

8、請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性研究報(bào)告和選址報(bào)告 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用權(quán)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室平面布局圖 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明、簽字表，法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄（見附表）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)療消毒供應(yīng)等項(xiàng)目委托第三方提供服務(wù)的，提供委托協(xié)議書及第三方相關(guān)資質(zhì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（見附表）及聘用證明 萬元以上的醫(yī)療設(shè)備清單。門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記，還應(yīng)當(dāng)提交科室設(shè)置、衛(wèi)技人員、醫(yī)療器械和設(shè)置清單醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審檢書（一式二份） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記告知承諾書委托辦理的，還應(yīng)當(dāng)提交委托代理書和

9、被委托人身份證復(fù)印件（在線獲取的不需要提交）。承諾書本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。申請(qǐng)單位(簽章)法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字)年 月 日附表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生健康委員會(huì)：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）

10、 上級(jí)主管部門（章）年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。附表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名職 務(wù)人事關(guān)系所在單位電 話工作單位地 址電 話家庭住址電 話簽字人事關(guān)系所在單位（章）年 月 日身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章：法定代表人印章：年 月 日- 17 -附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室負(fù)責(zé)人名錄科 室姓 名性別年齡職 稱職 務(wù)任職時(shí)間附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、床位開設(shè)及人員配備情況表科室名稱設(shè)置床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)護(hù)士人數(shù)醫(yī)技人數(shù)備注附表7醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表序號(hào)科室姓名年齡執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)方向職稱執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼注：1、醫(yī)師的“執(zhí)業(yè)范圍”是指執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書上核定的范圍，如“外

11、科專業(yè)”；“專業(yè)方向”是指從事的具體專業(yè)，如“普外科”。護(hù)士、醫(yī)技人員只填寫“專業(yè)方向”?！?醫(yī)技人員”證書號(hào)碼不填。2、本表請(qǐng)用五號(hào)宋體字打印，每頁40欄（不含標(biāo)題欄）。附件1委 托 代 理 書茲委托代理人 在連云港市政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)健委窗口辦理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和執(zhí)業(yè)許可（新證）事宜。授權(quán)范圍：1、接受衛(wèi)生行政部門依法告知的權(quán)利。2、提交申請(qǐng)表及申請(qǐng)資料補(bǔ)充、補(bǔ)正、更正的權(quán)利。3、衛(wèi)生行政許可審查中的陳述、申辯的權(quán)利。4、簽收 許可證（含文書）的權(quán)利。5、其他權(quán)利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。代理人姓名： 聯(lián)系電話（傳真）： 手機(jī)：代理人身份證復(fù)印件：代理人（簽字）：年 月 日 委托

12、人（法定代表人或業(yè)主簽字、單位公章）：年 月 日附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記信用承諾書衛(wèi)生健康行政部門告知：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記的行政許可時(shí)，為規(guī)范申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)行為，保障人民群眾健康，特此告知：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國母嬰保健法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及消毒管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)，并主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療機(jī)

13、構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不對(duì)外出租、承包科室。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證后一個(gè)月內(nèi)，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，完成對(duì)全部醫(yī)師、護(hù)士變更注冊(cè)手續(xù)，否則不得開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)；在執(zhí)業(yè)期間，不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生健康行政主管部門注冊(cè)的人員。申請(qǐng)單位（人）信用承諾：本單位（人）承諾將嚴(yán)格遵守上述告知內(nèi)容，并向社會(huì)公開。如不履行承諾或者履行承諾不到位，愿意接受衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督執(zhí)法、信用管理和行政處罰。 承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）： 年 月 日附件3 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：設(shè)置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別：名 稱：選

14、址：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：床位（牙椅）：服務(wù)對(duì)象：診療科目：投資總額：提交文件錄：（1）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（附表1）（3）設(shè)置可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告（4）設(shè)置單位（人）身份證明（在線獲取的不需要提交）（5）兩個(gè)以上共同出資人的出資協(xié)議（6）房產(chǎn)證復(fù)印件和（或）房屋租賃協(xié)議，用房用地租賃意向書或租賃合同，合同應(yīng)約定“醫(yī)療衛(wèi)生”用途，未辦理房產(chǎn)登記手續(xù)的可提交用房、用地相關(guān)證明文件或村、居委會(huì)出具的“非違章建筑”證明，且業(yè)務(wù)用房應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)要求設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日填寫說明：1、被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2、設(shè)置單位（人）：填

15、寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3、地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4、類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5、名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6、選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7、所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作） e、其他；8、經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、營利性；9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10、服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部；11、診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12、提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附

16、件4注冊(cè)登記所需提供材料：申請(qǐng)人把下列申請(qǐng)資料（文件、物品）送交市政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)健委窗口：（一）設(shè)置可行性研究報(bào)告：1.申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；2.所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；3.所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；4.所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；5.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；6.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；7.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配置；8.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配置；9.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；10.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、

17、糞便處理方案；11.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；12.資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；13.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；14.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析；15.設(shè)置協(xié)議書（由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及兩人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提供）。（二）選址報(bào)告：1.選址的依據(jù)；2.選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；3.選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；4.占地和建筑面積。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（附表1）；（四）連云港市醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書（附表2）；（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明、簽字表（附表3、4），法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄（附表5）和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；（六）房產(chǎn)證復(fù)印件和（或）房屋租賃協(xié)議，用房用地租賃意向書或租賃合同，合同應(yīng)約定“醫(yī)療衛(wèi)生”用途，未辦理房產(chǎn)登記手續(xù)的可提交用房、用地相關(guān)證明文件或