肺栓塞的診斷、表現(xiàn)和治療

1、肺栓塞的診斷、表現(xiàn)和治療名詞與定義深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈系統(tǒng)血管腔內(nèi)形成凝血塊.DVT常發(fā)生于下肢深靜脈，如果得不到有效治療，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。肺栓塞(pulmonary embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。名詞與定義肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE):為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所至疾病，以肺循環(huán)和呼吸功

2、能障礙為其主要臨床和病理生理特征。引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從髂靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%-90%）。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)（90%以上），通常所稱PE即指PTE。PTE常為DVT的并發(fā)癥。 名詞與定義肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。大塊肺栓塞(massive PE):栓塞2個肺葉或以上者，或小于2個肺葉伴血壓下降者（40mmHg/15min以上）。非大塊肺栓塞(non-MPE) 次大塊肺栓塞(submassive PE):右室運動

3、機(jī)能減退者。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE): DVT和PTE為VTE的兩種類別，二者總稱為VTE，是同一疾病病程的兩個不同階段。肺栓塞數(shù)63萬/年存活1小時萬（89%）死于1小時內(nèi)萬（11%） 未診斷40萬（71%）診斷并治療萬（29%） 存活28萬（70%） 死亡12萬（30%）存活15萬（92%） 死亡萬（8%）(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975)流行病學(xué)PTE-DVT是臨床常見病美國：PTE年新發(fā)例數(shù)65萬英國：PTE年發(fā)病約萬法國：PTE年發(fā)病超過10萬意大利：PTE年發(fā)病不少于6萬 西方

4、國家，總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0和0.5流行病學(xué)在我國 安貞醫(yī)院：3 5例/年 40-60例/年 協(xié)和醫(yī)院：68例年90例年 朝陽醫(yī)院：38例年215例年香港：萬，萬肺栓塞的發(fā)病機(jī)理1856年Virchow 首次提出血栓形成三要素：血流淤滯:(使激活的凝血因子不易被循環(huán)中抗凝物質(zhì)抑制，有利于纖維蛋白形成)血液高凝狀態(tài):(各種抗凝因子如抗凝血酶、蛋白C、S、纖溶酶原缺乏，纖維蛋白原、血小板、凝血因子、增高)靜脈血管壁(內(nèi)皮細(xì)胞)損傷:(可釋放趨化物質(zhì)如補(bǔ)體、血漿酶原激活劑促使凝血反應(yīng)) PTE-DVT原發(fā)性危險因素抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血

5、癥 血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常 高同型半胱氨酸血癥 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibody）纖溶酶原激活物抑制因子過量 凝血酶原20210A基因變異 因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗） 纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥易栓癥定義年輕患者沒有明顯獲得性危險因素（如肥胖、妊娠、手術(shù)等）而發(fā)生血栓有反復(fù)發(fā)作的血栓形成伴陽性血栓栓塞性疾病家族史危險因素-獲得性骨折手術(shù)、創(chuàng)傷制動、腫瘤肥胖偏癱心肺疾病 妊娠和口服避孕藥高齡(40歲)與性別DVT加強(qiáng)識別和預(yù)防DVT-PTE意識年齡是VTE獨立而重要的危險因素

6、VTE發(fā)病率隨年齡而遞增 國外資料： 15歲以下：1/百萬; 85歲以上：1 40歲以后明顯增加（每增加10歲 危險性增加近一倍） 國內(nèi)資料：PTE發(fā)生率在7080歲最高年齡是VTE獨立而重要的危險因素可能致栓機(jī)制： 疾病的增加如癌癥、心肌梗死、致殘性腦血管疾病等發(fā)生率增高 體力活動減少 肌張力減低 血管內(nèi)皮功能減弱等Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study.Arch Intern Med 1998;158:58

7、5-93All DVT or PEPEDVTDVT alone病理與病理生理對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響 機(jī)械阻塞因素 神經(jīng)體液因素 關(guān)于肺動脈高壓的形成病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負(fù)荷 ，右心衰竭，心輸出量 ，血壓 ，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加,肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣氧合功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少,肺不張出血性肺不張,胸腔積液,通氣過度或通氣不足肺梗死PTE臨床征象癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛

8、（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%12%）暈厥（11%20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）PTE臨床征象體征呼吸急促（70）心動過速（30%40）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音PTE臨床征象DVT癥狀、體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛 或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫 脹加重PTE的臨床表現(xiàn)分型猝死型急性肺原性心臟病型肺梗死型“不能解釋”的呼吸困

9、難型慢性栓塞性肺動脈高壓型PTE診斷PTE-DVT臨床可能性預(yù)測胸片、血氣分析、心電圖、超聲心動圖D-dimer核素肺掃描肺動脈造影CT肺動脈造影檢查(CTPA)聯(lián)合CT靜脈造影檢查(CTV):CTVPADVT臨床可能性預(yù)測惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止個月） 分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 分大手術(shù)或臥床大于天或周內(nèi) 分沿深靜脈徑路局部壓痛 分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對側(cè)增大分凹陷性水腫（患側(cè)下肢更明顯） 分無淺表靜脈曲張 分有與DVT同樣可能性的其它診斷 分 預(yù)測可能性分級： 低度可能性2分 (臨床比例：12.8%）PTE臨床可能性預(yù)測有

10、DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛） 分心率次分 分制動（臥床天）或周前行手術(shù) 分咯血 分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止個月） 分診斷PTE的可能性與其它疾病相比，診斷可能性相同或更大 分預(yù)測可能性分級： 低度可能性分（臨床比例：57%） 中度可能性分（臨床比例：36%) 高度可能性分（臨床比例：7%)可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評估PE臨床可能性評估： 臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時： a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？ b.是否存在高度危險因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：a or bPE臨床高度可能性：a a

11、nd bPTE-DVT臨床可能性預(yù)測采用臨床預(yù)測模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果Bate SM等對556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測值99.6%.Wells PS對930例疑診PTE的急診患者研究表明，93%的疑診PTE可安全的診斷或排除，僅7%需進(jìn)一步檢查PTE胸部平片異常率約占84%肺容積縮小,橫膈抬高,盤狀肺不張,占4060%。栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過度增加 Westermarks征（或 Knuckle征）: 擴(kuò)張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏, 即殘根征。 Hamptoms駝峰: 肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的園形致密陰影 肺

12、動脈高壓征象。Westmarks征Hamptoms駝峰PTE-ECG 雙刃劍正常ECG不常見，僅占14%-30%典型改變SQT圖形、V1-3 T波倒置、電軸右偏、右室勞損、右束支阻滯、肺P 、竇性心動過速、 SSS,等。最常見為ST-T改變排除AMI: 強(qiáng)調(diào)QRS-ST-T和心肌酶譜演變過程 PTE: ECG和酶譜改變是一過性的、短暫的 強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察PTE-ABG主要表現(xiàn): 低氧血癥1. PaO290mmHg罕見， PaO2在80-90mmHg不能除外PTE， 80%PTE患者PaO280mmHg2. PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）超聲心動圖直接征象：右心房室血栓 、肺

13、動脈主干及其左右分支栓塞間接征象：右心室擴(kuò)大、室間隔左移、左心室腔變小、呈“D”字形、右心室運動減弱，肺動脈增寬、三間瓣反流及肺動脈壓增高等。超聲心動圖大面積PE首選檢查,有診斷價值.對于非大面積PE僅在少數(shù)情況下有支持診斷意義。經(jīng)食道UCG能更明確顯示肺動脈和心內(nèi)血栓，使診斷的正確性提高。可在心肺復(fù)蘇過程中使用核素肺掃描(V/Q顯像)肺通氣/灌注掃描的常見結(jié)果：肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞。病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能是肺實質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞（肺梗死除外）。肺通氣顯像異常，灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾病。肺通氣與灌注顯像均正常，可除外癥狀性肺栓塞。核素肺掃描

14、(V/Q顯像)PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE。不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高。假陽性：既往心肺疾病史 假陰性：肺動脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。核素肺掃描(V/Q顯像)首選V/Q顯像主要用于： 同期立位胸片檢查結(jié)果正常， 既往無心肺疾病史 無PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能臨床低度可能排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能臨床高度可能PE CTVPA檢查1998年由Loud首先提出特點：靜脈注入造影劑非離子碘水溶液優(yōu)維顯秒后主動脈弓到膈上緣掃描， 分鐘之后檢查小腿至膈肌下緣，無需再靜脈注入造影劑; 一次檢查可同時獲得肺動脈和

15、深靜脈的情況,簡化診斷過程，提高診斷率； 創(chuàng)傷小，除碘過敏者外，幾乎所有患者均能耐受，特別是重者、老年、小孩。 協(xié)和醫(yī)院的材料表明，16排螺旋能很好顯示小腿上1/3靜脈、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)血栓，并能評價下腔靜脈濾網(wǎng)情況，特異性99%，敏感性86%CTPA是非大面積PE的首選檢查是VTE診斷方法上的革命，減少了肺動脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查?？勺龆糠治?，不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況，還可顯示后續(xù)改變，如楔形陰影、右室改變等當(dāng)PE被排除時可做出另一正確診斷CTPA精確度高、薄層掃描、工作站對影像三維重建操作更快捷,比較容易安排急診檢查不管是經(jīng)驗不足的觀察者，

16、還是患者合并其它心肺疾病，觀察者間有很好的診斷一致性CTPA無異常者，不抗凝治療是安全的，三個月內(nèi)發(fā)生致死性PE極低。有助于PTE嚴(yán)重程度評估和療效觀察CTPA與肺動脈造影的對照研究CTPA與肺動脈造影比較：靈敏度為93.8%特異性為83.3%診斷急性PTE的符合率為89.3%陽性預(yù)計值為88.2%陰性預(yù)計值為90.9%CTPA直接征象：半月形、環(huán)形充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：主肺動脈，左、右肺動脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運區(qū)于肺灌注期呈馬賽克征，肺梗死灶及胸膜改變等。完全型充盈缺損肺動脈造影是生前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），同時也可檢測血流動力學(xué)和

17、心臟功能。常見征象：肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高栓子堵塞造成的肺動脈截斷現(xiàn)象肺動脈堵塞引起的肺野無血流灌注，不對稱的血管紋理減少，肺透過度增強(qiáng)。栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”肺動脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞。肺動脈造影對亞段肺栓塞觀察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一。動物實驗顯示，其敏感性和陽性預(yù)計值僅為8788具有一定的風(fēng)險：肺動脈壓力增加、肝腎毒性、嚴(yán)重的并發(fā)癥（致殘率為1%、死亡率為0.01%-0.5%） 目前使用很有限（費用昂貴、有創(chuàng)和復(fù)雜） PAPTE急診影像學(xué)檢查：床旁UCGCTPA 可疑大面積PE影像學(xué)檢查應(yīng)在1小時內(nèi)完成 可疑非大面積PE影像檢查應(yīng)在24小時內(nèi)完成DVT的

18、輔助檢查與PTE檢查同時進(jìn)行靜脈超聲檢查CTV放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖（IPG）下肢超聲檢查下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查。單純下肢超聲檢查對于排除亞臨床型DVT并不可靠。CTV與下肢靜脈超聲比較可同時了解盆腔和下腔靜脈的血栓形成下肢腘靜脈DVT：敏感性97%特異性100%陽性預(yù)測值100%,陰性預(yù)測值99%男，15歲，發(fā)熱、左下肢腫1周下腔靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈血栓急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或 較平時下降40mmHg， 持續(xù)時間15min。 排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞

19、2個肺葉 或 7個肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運動幅度5mm，RV徑/LV徑出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓 鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、心肌梗塞急性心包填塞主動脈夾層其他原因的肺動脈高壓鑒別診斷肺炎其他原因的滲出性胸膜炎術(shù)后肺不張高通氣綜合征急性PTE的治療一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負(fù)荷療法PTE溶栓治療的適應(yīng)證大塊肺栓塞肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭

20、者次大塊肺栓塞伴右心功能不全者（目前對此意見不一）溶栓治療的禁忌癥絕對禁忌證：（1）近期活動性胃腸道大出血；（2）兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（3）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）。溶栓治療的禁忌癥相對禁忌證：未控制的重癥高血壓（SBP180mmHg，DBP110mmHg）；出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被擠壓血管的穿刺、器官活檢或分娩；近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇；感染性心內(nèi)膜炎妊娠出血性視網(wǎng)膜病兩個月內(nèi)的缺血性腦卒中；一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；高齡70歲；潛在的或已存在出血性疾病者；溶栓最佳時間窗溶栓越早越好，一天內(nèi)好

21、轉(zhuǎn)率為86%，6-14天為69%，每延遲一天療效評分下降0.8%.投藥時間窗為發(fā)病14天內(nèi)，癥狀2周以上溶栓也有一定療效。 具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù) 靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況溶栓治療有效的主要指標(biāo)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動脈血氣分析，PaO2 上升超聲心動圖和/或心電圖顯示右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)

22、減輕，肺動脈壓下降核素肺灌注顯像，螺旋CT肺動脈造影和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解。為避免再栓塞，溶栓后應(yīng)繼以序貫抗凝治療。溶栓治療并發(fā)癥平均出血發(fā)生率5-7%，致死性出血發(fā)生率為1%。發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛。過敏反應(yīng)可見于用SK者。老年急性PTE溶栓治療基本原則相同但出血并發(fā)癥高，尤其年齡70歲、合并高血壓、腦梗死特殊情況下的溶栓治療肺栓塞二次溶栓問題首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時間較短、無出血并發(fā)癥時，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次同藥，但SK例外。 對發(fā)病時間較長的PTE如一次溶栓治療無

23、效無需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險?？┭颊叩娜芩ㄖ委煻鄶?shù)PTE喀血患者無需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：大面積PTE伴血流動力學(xué)改變原有心肺疾病的次大面積PTE伴右心功能不全者無其他溶栓禁忌癥或潛在出血性疾病者右心血栓的溶栓治療右心血栓發(fā)生率達(dá)溶栓治療可使病死率由27.1%下降到11.3%多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法心臟停博患者的溶栓治療在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPA。r-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定其他療法，僅43%的患者有較好效果。DVT溶栓治療PTE的溶栓治療多能兼顧到DVT的治療大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減