湖南省院士專(zhuān)家工作站認(rèn)定申請(qǐng)表

1、附件湖南省院士專(zhuān)家工作站認(rèn)定申請(qǐng)表依托單位：（蓋章）進(jìn)站院士姓名：院士管理機(jī)構(gòu)：院士任職單位： 申請(qǐng)日期：湖南省院士專(zhuān)家工作站建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)辦公室2020 年制填表說(shuō)明一、依托單位填寫(xiě)此表前請(qǐng)先認(rèn)真閱讀湖南省院士專(zhuān)家工 作站認(rèn)定管理辦法（湘組2018114號(hào)）。二、封面“院士管理機(jī)構(gòu)”指中國(guó)科學(xué)院、中國(guó)工程院或國(guó)外院士認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。三、依托單位和聯(lián)合單位需如實(shí)填寫(xiě)申報(bào)表，若無(wú)特殊說(shuō)明，本表中的數(shù)據(jù)填寫(xiě)上年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。四、表中單位人員情況“研發(fā)人員”含柔性引進(jìn)的人才；表 中上年度研發(fā)經(jīng)費(fèi)投入、支出，“其它”欄內(nèi)容應(yīng)具體化。、依托單位情況1、單位基本信息單位名稱(chēng)單位地址法人代表單位性質(zhì)注冊(cè)資本所屬行業(yè)成

2、立時(shí)間聯(lián)系人電子郵箱聯(lián)系電話郵編是否聯(lián)合組建院士專(zhuān)家工作站2、單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況（事業(yè)單位不填）項(xiàng)目單位金額上年度銷(xiāo)售額萬(wàn)元其中：新產(chǎn)品銷(xiāo)售額萬(wàn)元上年度總出口額萬(wàn)美兀實(shí)現(xiàn)利稅萬(wàn)元其中：凈利潤(rùn)萬(wàn)元3、單位人員狀況職工總數(shù)（人）研 發(fā) 人 員高級(jí)職稱(chēng)（人）中級(jí)職稱(chēng)（人）其他（人）合計(jì)（人）4、上年度研發(fā)經(jīng)費(fèi)投入、支出情況項(xiàng)目數(shù)額（萬(wàn)元）經(jīng)費(fèi) 來(lái)源稅前從銷(xiāo)售額中提取政府撥款橫向合作上年度結(jié)轉(zhuǎn)其他合計(jì)經(jīng)費(fèi) 支出儀器設(shè)備購(gòu)置試驗(yàn)測(cè)試費(fèi)用購(gòu)買(mǎi)知識(shí)產(chǎn)權(quán)委托研究開(kāi)發(fā)其他合計(jì)5、近3年承擔(dān)省級(jí)以上科研項(xiàng)目情況（限5項(xiàng)）項(xiàng)目名稱(chēng)、任務(wù)下達(dá)單位、支持經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目完成情況6、近3年獲得省級(jí)以上科研獎(jiǎng)勵(lì)情況 獎(jiǎng)項(xiàng)稱(chēng)號(hào)、獎(jiǎng)勵(lì)

3、部門(mén)、成果名稱(chēng)7、省級(jí)以上創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)情況8、院士專(zhuān)家工作站基本情況辦公場(chǎng)所面積3）專(zhuān)門(mén)管理服務(wù)人 員（人）工作站年運(yùn)行經(jīng) 費(fèi)（萬(wàn)元）工作站年研發(fā)經(jīng) 費(fèi)（萬(wàn)元）、聯(lián)合單位情況1、單位基本信息單位名稱(chēng)單位地址法人代表單位性質(zhì)注冊(cè)資本所屬行業(yè)成立時(shí)間聯(lián)系人郵箱聯(lián)系電話郵編是否聯(lián)合組建院士專(zhuān)家工作站2、單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況（事業(yè)單位不填）項(xiàng)目單位金額上年度銷(xiāo)售額萬(wàn)元其中：新產(chǎn)品銷(xiāo)售額萬(wàn)元上年度總出口額萬(wàn)美兀實(shí)現(xiàn)利稅萬(wàn)元其中：凈利潤(rùn)萬(wàn)元3、單位人員狀況職工總數(shù)（人）研 發(fā) 人 員高級(jí)職稱(chēng)（人）中級(jí)職稱(chēng)（人）其他（人）合計(jì)（人）4、近3年承擔(dān)省級(jí)以上科研項(xiàng)目情況（限5項(xiàng)）項(xiàng)目名稱(chēng)、任務(wù)下達(dá)單位、支持經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)

4、目完成情況5、近3年獲得省級(jí)以上科研獎(jiǎng)勵(lì)情況（限5項(xiàng)）獎(jiǎng)項(xiàng)稱(chēng)號(hào)、獎(jiǎng)勵(lì)部門(mén)、成果名稱(chēng)6、省級(jí)以上創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)情況三、進(jìn)站院士團(tuán)隊(duì)及依托單位科研團(tuán)隊(duì)人員情況院士及專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)人員情況姓名職務(wù)/職稱(chēng)從事專(zhuān)業(yè)具體負(fù)責(zé)工作所在單位建站依托單位（含聯(lián)合單位）科研團(tuán)隊(duì)人員情況姓名職務(wù)/職稱(chēng)從事專(zhuān)業(yè)具體負(fù)責(zé)工作所在單位四、院士專(zhuān)家工作站建設(shè)計(jì)劃（建設(shè)目的與意義、合作內(nèi)容、合作形式、資金籌措、3年以上建設(shè)規(guī) 劃、預(yù)期目標(biāo)、市場(chǎng)前景及可量化的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)等）五、依托單位承諾本單位承諾本表中所填信息準(zhǔn)確真實(shí)，若有失實(shí)或造假行為，本單 位愿承擔(dān)一切責(zé)任。依托單位（公章）法人代表（簽章）年 月曰六、聯(lián)合單位承諾 （單獨(dú)組建申報(bào)的單位無(wú)需填寫(xiě)） 本單位承諾本表中所填信息準(zhǔn)確真實(shí)，若有失實(shí)或造假行為，本單 位愿承擔(dān)一切責(zé)任。聯(lián)