醫(yī)學(xué)專題偏癱患者肩關(guān)節(jié)半

1、偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷、治療、護(hù)理及預(yù)防河南宏力醫(yī)院康復(fù)科張磊12021/7/19 星期一22021/7/19 星期一32021/7/19 星期一42021/7/19 星期一為什么關(guān)注偏癱患者的肩關(guān)節(jié)半脫位偏癱后患者常見的并發(fā)癥： 1.肩關(guān)節(jié)半脫位 2.肩-手綜合癥 3.肩痛 4.體位性低血壓 5.褥瘡 6. 足下垂 7.關(guān)節(jié)攣縮 8.深靜脈血栓形成 9.廢用性骨質(zhì)疏松 52021/7/19 星期一什么是肩關(guān)節(jié)半脫位 又稱脫臼 即組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面，失去正常的對(duì)合關(guān)系。肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。62021/7/19 星期一肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生機(jī)制72021/7/19 星期

2、一肩關(guān)節(jié)半脫位的常見原因常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。82021/7/19 星期一偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的原因 偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的致因尚不十分清楚，目前主要考慮有如下幾個(gè)方面：A.岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌

3、肉的機(jī)能低下;B. 肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng);C. 肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn).92021/7/19 星期一岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下以三角肌，尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下,被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的原因。這些肌肉癱瘓后在上肢重量的牽拉下,可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位。肌張力低下的軟癱期患者其肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率明顯高于痙攣期患者，隨著肌張力的逐漸提高，半脫位可隨之減輕或消失。102021/7/19 星期一肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng) 在軟癱期關(guān)節(jié)囊及韌帶,是保持肩關(guān)節(jié)

4、于正常位置的唯一組織。半脫位多發(fā)生在病后第4周左右患者坐起活動(dòng)后。推測(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位系在上肢重量及或外力的牽拉下，關(guān)節(jié)囊及韌帶遭到破壞，變得松弛、延長(zhǎng)所致。肩關(guān)節(jié)半脫位隨著肌張力的恢復(fù)可出現(xiàn)不同程度的改善，在精神緊張及用力時(shí)通過聯(lián)合反應(yīng)的作用甚至可復(fù)位。不過一旦關(guān)節(jié)囊韌帶松弛延長(zhǎng)，即使癱瘓完全恢復(fù),其在靜態(tài)坐位下仍可呈現(xiàn)半脫位，考慮這與已經(jīng)松弛的關(guān)節(jié)囊及韌帶不能恢復(fù)原來(lái)的張力，加之患者肩胛骨下旋，使肩關(guān)節(jié)處于相對(duì)外展位，從而使固有的絞索機(jī)制難以發(fā)揮作用有關(guān)。112021/7/19 星期一肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn) 有試驗(yàn)顯示處于麻醉下的正常人，在外展上肢時(shí)

5、也容易出現(xiàn)半脫位。推測(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位的程度可能與肩胛骨下旋及肱骨相對(duì)外展的程度有關(guān)。但肩胛骨位置和肱骨外展與半脫位之間的關(guān)系尚有疑問。122021/7/19 星期一肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床表現(xiàn)1.疼痛和壓痛關(guān)節(jié)脫位時(shí)，局部出現(xiàn)不同程度的疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇。單純關(guān)節(jié)脫位的壓痛一般較廣泛，不像骨折的壓痛點(diǎn)明顯和局限。例如，肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)不但肩峰下有壓痛，而且肩關(guān)節(jié)前方也有壓痛。132021/7/19 星期一2.腫脹關(guān)節(jié)脫位時(shí)，關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，血管破裂，組織液滲出，充滿關(guān)節(jié)囊內(nèi)外，因而在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)腫脹。若血管破裂則出血較多，形成血腫。一般單純性關(guān)節(jié)脫位，腫脹多不嚴(yán)重且較局限；若合并骨折時(shí)腫脹嚴(yán)重，并

6、且伴有皮下瘀斑，甚至出現(xiàn)張力性水皰。142021/7/19 星期一3.功能障礙因暴力致使關(guān)節(jié)脫位，引起關(guān)節(jié)面相對(duì)位置失常，關(guān)節(jié)周圍肌肉撕裂，出現(xiàn)反射性肌肉痙攣；加之疼痛，患者精神緊張，或怕痛不敢活動(dòng)，造成脫位的關(guān)節(jié)功能部分障礙或完全喪失。152021/7/19 星期一特有體征1.關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)脫位后，骨端關(guān)節(jié)面脫離了正常位置，關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志的正常關(guān)系發(fā)生改變，與健側(cè)對(duì)比不相對(duì)稱，則出現(xiàn)畸形，如肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)呈“方肩畸形” 162021/7/19 星期一2.關(guān)節(jié)盂空虛與關(guān)節(jié)頭脫出關(guān)節(jié)完全脫位時(shí)，因關(guān)節(jié)頭全部脫離了關(guān)節(jié)窩，造成關(guān)節(jié)盂空虛，摸之有凹陷，并在其前、后、上、下的不同位置上可觸摸到脫出的關(guān)節(jié)頭。

7、172021/7/19 星期一3.彈性固定發(fā)生脫位后，其關(guān)節(jié)周圍未撕裂的筋肉產(chǎn)生痙攣，將脫位后的骨端保持在特殊的位置上，當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)遠(yuǎn)端肢體時(shí)，可輕微運(yùn)動(dòng)，但有彈性阻力，去除這種外力后，關(guān)節(jié)又彈回到原來(lái)的這種特殊位置。這種現(xiàn)象稱為彈性固定。182021/7/19 星期一4.傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部(Dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性)。 192021/7/19 星期一6.上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝(直尺試驗(yàn))。 202021/7/19 星期一212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一肩關(guān)節(jié)前脫位的分型232021/7/

8、19 星期一242021/7/19 星期一肩關(guān)節(jié)半脫位并非于偏癱后馬上出現(xiàn)，多于開始坐位活動(dòng)后才發(fā)現(xiàn)。早期患者可無(wú)任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可出現(xiàn)較劇烈的肩痛. 252021/7/19 星期一診斷方法1.詢問病史2.觸診3.X片262021/7/19 星期一272021/7/19 星期一外傷性肩關(guān)節(jié)半脫位的治療1、手法復(fù)位。 2、手術(shù)復(fù)位。 3、習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療。 282021/7/19 星期一脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉(臂叢麻醉或全麻)，使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人

9、或肌力弱者也可在止痛劑下(如75100毫克杜冷丁)進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種。1)足蹬法(Hippocrates法)。2)科氏法(Kochers法)。3)牽引推拿法。292021/7/19 星期一有少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)復(fù)位，其適應(yīng)癥為：肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者;肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者;合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者;合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者;合并腋部大血管損傷者。 302021/7/19 星期一習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位多見于青壯年，

10、究其原因，一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)(Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)(Magnuson氏法)。 312021/7/19 星期一肩關(guān)節(jié)半脫位治療有三個(gè)方面： 通過糾正肩胛骨的位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機(jī)制;刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動(dòng)或增加其張力;在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的無(wú)痛性的被動(dòng)活動(dòng)范圍322021/7/19 星期一1、糾正肩月甲骨的位置關(guān)鍵是

11、抑制使肩胛骨內(nèi)收、后縮和向下旋轉(zhuǎn)的肌肉的肌張力。方法有：手法糾正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn);患側(cè)上肢伸展持重(坐位);臥位向患側(cè)滾動(dòng)等均可降低上述肌肉的張力。在做上述活動(dòng)時(shí)，每次應(yīng)持續(xù)盡可能長(zhǎng)的時(shí)間，因?yàn)橹挥谐掷m(xù)性的牽拉才能降低肌張力332021/7/19 星期一2、刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉。所有刺激患側(cè)上肢功能恢復(fù)的方法，均可用于活化穩(wěn)定患側(cè)肩關(guān)節(jié)的肌肉?；紓?cè)上肢持重并通過壓迫關(guān)節(jié)，反射性地刺激肌肉的活動(dòng)，是尤其有用的方法。此時(shí)治療師必須用雙手保持患側(cè)肩胛骨位置的正常，并使患側(cè)肘關(guān)節(jié)處于伸展位。通過仔細(xì)的分級(jí)刺激，有關(guān)肌肉的活動(dòng)可更直接地被促進(jìn)。治療師把患者的

12、患側(cè)上肢托向前方，用另一只手在腋下快速而有力地向上拍打肱骨頭，引起牽張反射來(lái)增加患側(cè)上肢的張力和活動(dòng)。治療師站在患者前方，向前抬起患者的患側(cè)上肢，然后用手掌沿患側(cè)上肢的方向快速地反復(fù)地向患者手掌加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮，這項(xiàng)活動(dòng)可刺激肩關(guān)節(jié)后方肌肉的活動(dòng)和張力。治療師用手在岡上肌、三角肌和肱三頭肌上用力按摩由近及遠(yuǎn)地快速進(jìn)行。用冰快速地按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動(dòng)。 342021/7/19 星期一3、維持全關(guān)節(jié)活動(dòng)度,肩關(guān)節(jié)半脫位者易出現(xiàn)肩痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，所以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍是重要的。包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在治療中應(yīng)注意避免牽拉損傷患側(cè)上肢而引起肩痛和半脫位。被動(dòng)活

13、動(dòng)中一定要注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，每日1 -2次即可，不宜過多進(jìn)行。自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)往往不能達(dá)到充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，不能保護(hù)肩關(guān)節(jié)，在使肘關(guān)節(jié)充分伸展時(shí)有可能過度牽拉肩關(guān)節(jié)，從而有引起肩痛、半脫位(或使其加重)、不能保持充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)度之可能，應(yīng)予注意。 352021/7/19 星期一362021/7/19 星期一偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的治療372021/7/19 星期一1. 矯正肩胛骨的位置根據(jù)病情取仰臥位，健側(cè)臥位或坐位，治療者一手牢固的把住肩胛骨下角，并充分向外牽拉，使其離開脊柱，使肩胛骨位置得到矯正，關(guān)節(jié)盂位置正常，另一手握肱骨近端使其外旋、向下或向前滑出肱骨頭復(fù)位。382021/7/19 星期一2

14、. 活動(dòng)肩胛胸廓關(guān)節(jié)治療師一手固定肱骨近端， 另一手固定肩胛骨下角，按肩肱關(guān)節(jié)與肩胛胸廓關(guān)節(jié)2：1 運(yùn)動(dòng)比例被動(dòng)或主動(dòng)完成各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中注意將肱骨頭向關(guān)節(jié)窩處擠壓，保持肩關(guān)節(jié)全范圍無(wú)痛性運(yùn)動(dòng)。392021/7/19 星期一3.刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng)，增加感覺刺激。402021/7/19 星期一關(guān)節(jié)擠壓：取健側(cè)臥位，患肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師通過患側(cè)手掌向肩關(guān)節(jié)方向做快速、反復(fù)擠壓，讓患手伸向前，防止肩后縮；坐位時(shí)患側(cè)負(fù)重，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜，使患肢負(fù)重，擠壓肩關(guān)節(jié)；412021

15、/7/19 星期一牽拉反射：治療師一手支撐患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，手指指腹點(diǎn)壓刺激岡上肌、岡下肌、斜方肌等改善肩帶肌張力的異常；422021/7/19 星期一快速刺激：在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠(yuǎn)快速摩擦或在做主動(dòng)活動(dòng)之前，用冰塊做快速摩擦等;432021/7/19 星期一用滾筒、磨砂球、棒操等訓(xùn)練誘發(fā)上肢分離運(yùn)動(dòng);442021/7/19 星期一恢復(fù)期配合日常生活進(jìn)行ADL訓(xùn)練。452021/7/19 星期一4、抗痙攣運(yùn)動(dòng)462021/7/19 星期一病人仰臥位，雙腿屈曲并靠攏向兩側(cè)搖動(dòng)，旋轉(zhuǎn)軀干，當(dāng)雙腿倒向健側(cè)時(shí)，治療師一手放在患膝上一手放在患肩上用力向下壓，牽拉患側(cè)以

16、降低整個(gè)患側(cè)的肌痙攣。注意控制雙腿搖動(dòng)的節(jié)律，勿快。472021/7/19 星期一患者坐位，治療師一手托住患側(cè)上肢一手握住患手，注意必須使手指伸展開，腕背曲，讓屈曲痙攣的上肢伸直(肘伸直)，向肩前屈方向牽拉上臂。用上述手法向肩外展方向牽拉，外展上肢的同時(shí)注意在盡可能范圍內(nèi)外旋。運(yùn)動(dòng)1次，d，3040 min次，15 d為1個(gè)療程。482021/7/19 星期一5、利用患側(cè)的B.K肩胛帶模式和患側(cè)的上肢組合模式進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練492021/7/19 星期一肩胛骨前伸模式：在健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨對(duì)著病人的鼻尖做向上、向前運(yùn)動(dòng)502021/7/19 星期一肩胛骨后縮模式：在健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩

17、胛骨朝下段胸椎做向下、向后運(yùn)動(dòng)512021/7/19 星期一肩胛骨前縮模式：在健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨朝著對(duì)側(cè)髂嵴做向下、向前運(yùn)動(dòng)522021/7/19 星期一肩胛骨后伸模式：在健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨朝著對(duì)側(cè)髂嵴的相反方向做向上、向后運(yùn)動(dòng) 532021/7/19 星期一上肢D2屈曲模式：在仰臥位下引導(dǎo)患側(cè)上肢由肩關(guān)節(jié)伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋位向肩關(guān)節(jié)屈曲-外展-外旋位運(yùn)動(dòng)542021/7/19 星期一軀干.上提”模式”在坐位下健手握住患手腕部,在治療人員引導(dǎo)下健側(cè)上肢由D1伸模式運(yùn)動(dòng)到D1屈”模式患側(cè)上肢由D2伸模式運(yùn)動(dòng)到D2屈模式552021/7/19 星期一治療時(shí)利用拮抗肌逆轉(zhuǎn)、穩(wěn)定收縮、強(qiáng)調(diào)節(jié)

18、律等技術(shù),每個(gè)模式操作10個(gè),上、下午各1次，共計(jì)治療4周562021/7/19 星期一6、對(duì)三角肌及岡上肌用功能性電刺激及肌電生物反饋進(jìn)行治療也是有效的方法。 572021/7/19 星期一肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)護(hù)理582021/7/19 星期一首先向患者和家屬說(shuō)明腦卒中后發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的原因，和準(zhǔn)備采用的治療方法，做好心理護(hù)理，取得患者和家屬的理解和配合592021/7/19 星期一保持好良肢位、仰臥位：患側(cè)肩下墊一軟枕，患側(cè)上肢稍外展、外旋，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，拇指外展，余四指伸直；健側(cè)臥位：患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩前屈90130，肘及腕關(guān)節(jié)保持伸展位，胸前放一軟枕，上肢置于枕頭上；患側(cè)臥位：患者軀干稍后仰，后方墊枕頭，避免患肩被直接壓于身體下，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩前屈90130，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背