醫(yī)學(xué)專題偏癱肩

1、偏癱肩肇慶市第一人民醫(yī)院葉立漢2021/7/19 星期一1目錄肩關(guān)節(jié)解剖及運(yùn)動(dòng)偏癱性肩痛偏癱性肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合癥2021/7/19 星期一2肩關(guān)節(jié)的解剖由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂小而淺，邊緣附有盂唇；關(guān)節(jié)囊薄而松弛，囊內(nèi)有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過；關(guān)節(jié)囊外有喙肱韌帶、喙肩韌帶及肌腱加強(qiáng)其穩(wěn)固性，唯有囊下部無韌帶和肌加強(qiáng)，最為薄弱，故肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭常從下部脫出，脫向前下方。關(guān)節(jié)面大小相差較大，關(guān)節(jié)囊薄弱松弛，連接它約有三條韌帶和肌腱，三角肌包裹在肩峰的三面。2021/7/19 星期一3肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭組成，故又叫肩肱關(guān)節(jié)。因?yàn)殡殴穷^較大，呈球形，關(guān)

2、節(jié)盂淺而小，僅包繞肱骨頭的1/3，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，是全身大關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最不穩(wěn)固的關(guān)節(jié)。最常見的是向肩關(guān)節(jié)的前下脫位，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的上方有肩峰、喙突及連于其間的喙肩韌帶，可以防止肱骨頭向上脫位。肩關(guān)節(jié)的前、后、上部都有肌肉、肌腱與關(guān)節(jié)囊纖維層愈合，增強(qiáng)了其牢固性。而只有關(guān)節(jié)囊的前下部沒有肌肉、肌腱的增強(qiáng)，這是肩關(guān)節(jié)的一個(gè)薄弱區(qū)。因此當(dāng)上肢外展時(shí)，在外力作用下或跌倒時(shí)，如上肢外展外旋后伸著地，肱骨頭可沖破關(guān)節(jié)囊前下方的薄弱區(qū)，移出到肩胛骨的前方，造成肩關(guān)節(jié)前脫位。這時(shí)患肩塌陷，失去圓形隆起的輪廓，形成所謂的“方肩”。肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在正常情況下為：前臂上舉180、內(nèi)收45、外展90、外旋60、前屈90

3、、后伸45、內(nèi)旋90，加之肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)是以胸鎖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以鎖骨為杠桿，因此肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍又可因“肩胸關(guān)節(jié)”的活動(dòng)而增加。肩關(guān)節(jié)的這些特點(diǎn)就決定了肩部易發(fā)生如上所述的疾患。2021/7/19 星期一4肩關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)范圍最大而又最靈活的關(guān)節(jié)，它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。但肩關(guān)節(jié)的這個(gè)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)雖然保證了它的靈活性，但它的牢固穩(wěn)定性都較其他關(guān)節(jié)為差，是全身大關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最不穩(wěn)固的關(guān)節(jié)。2021/7/19 星期一5肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方向2021/7/19 星期一6偏癱性肩痛的定義指肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍結(jié)束時(shí)的銳痛，整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)出現(xiàn)的劇痛，接觸后出現(xiàn)的難以忍受的疼痛。偏癱性肩痛

4、是偏癱成年患者最常見的并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道CVD（腦血管疾?。┢c性肩痛的發(fā)生率為16%-72%，國(guó)內(nèi)報(bào)道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%-84%。40%的病人在早期否認(rèn)自己有肩痛，但是臨床檢查發(fā)現(xiàn)有疼痛存在，即在肱二頭肌頭部有觸痛，岡上肌有觸痛。這說明早期肩痛是隱匿性的，所以簡(jiǎn)單的聽病人主訴是不夠的，必須對(duì)病人做早期檢查、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。實(shí)際上，肩痛在原發(fā)病后就可出現(xiàn)。有的主訴是一般安靜時(shí)不痛，上舉時(shí)出現(xiàn)，肩部活動(dòng)后加重，夜間頻發(fā)。2021/7/19 星期一7 偏癱性肩痛的原因 從解剖學(xué)的觀點(diǎn)來看，肩關(guān)節(jié)可在盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)，以及肩胛骨與胸壁的連接上產(chǎn)生功能效應(yīng)。肩

5、關(guān)節(jié)在發(fā)揮平穩(wěn)功能，特別是在臂部有節(jié)奏上舉時(shí)，上述肩部功能的各個(gè)部分都要正常運(yùn)行，其完整性取決于肌肉和韌帶的張力。中樞性偏癱的軟癱期（偏癱后兩周內(nèi)）肌張力降低，痙攣期（偏癱后2-4周）肌張力增高。肩關(guān)節(jié)由于缺乏正常的保護(hù)性隨意肌肉活動(dòng)和反射性肌肉活動(dòng)，而易于受到損傷產(chǎn)生偏癱性肩痛。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)偏癱性肩痛的研究頗多，但就其原因來說法不一。一般認(rèn)為，偏癱性肩痛是由于多種原因引起的，主要原因有如下幾種。2021/7/19 星期一8偏癱性肩痛原因分類（一）、患側(cè)肩部的處置不當(dāng)（二）、肌張力異常 （三）、肩關(guān)節(jié)半脫位 （四）、關(guān)節(jié)囊攣縮 （五）、肩-手綜合征（又叫反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙） （六）、丘

6、腦綜合征 （七）、臂叢損傷 2021/7/19 星期一9（一）、患側(cè)肩部的處置不當(dāng) 患側(cè)肩部不細(xì)心的處置是引起多種疼痛的原因，如偏癱側(cè)上肢在進(jìn)行鍛煉、姿勢(shì)治療或搬動(dòng)患者時(shí)，若忽視肩胛骨向前旋轉(zhuǎn)（即前伸運(yùn)動(dòng)）和肱骨外旋，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、滑囊或肌腱受壓損傷，而損傷可引起肩部疼痛。過度的被動(dòng)外展為岡上肌肌腱、肩峰下滑囊創(chuàng)傷的原因。旋袖肌肌腱的部分或全部斷裂，可表現(xiàn)為受累肌肉的急性疼痛、無力及運(yùn)動(dòng)時(shí)和試圖運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的疼痛。因此，偏癱患者在進(jìn)行患側(cè)肩部治療和日常生活活動(dòng)時(shí)，因處置不當(dāng)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的扭傷而發(fā)生肩痛。 2021/7/19 星期一10（二）、肌張力異常在肩關(guān)節(jié)囊和喙肱韌帶上通常有豐富

7、的神經(jīng)感受器，關(guān)節(jié)周圍組織的過度牽拉可引起肩痛。Tobis提出，肩痛的主要原因是肌張力降低、肌肉松弛。由于缺少肌肉的支撐，手臂的重量過度牽拉關(guān)節(jié)囊、韌帶及受累的肌肉，從而導(dǎo)致半脫位和嚴(yán)重疼痛。而Duwenller等認(rèn)為，肌肉痙攣是肩痛的主要原因，肩胛帶肌群痙攣導(dǎo)致肩胛骨后掣和肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，因而影響盂肱關(guān)節(jié)外展時(shí)所必需的正常肩胛骨和肱骨的協(xié)調(diào)活動(dòng)，故在被動(dòng)抬舉痙攣肩時(shí)，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。Ouwenaller等研究了219例偏癱患者后發(fā)現(xiàn)，肌肉弛緩者中18%有肩痛，而痙攣者中85%有肩痛。肌張力增高可持續(xù)地牽拉骨肉附著的骨膜部位而引起疼痛。2021/7/19 星期一11（三）、肩關(guān)節(jié)

8、半脫位 （GHS）肩關(guān)節(jié)半脫位又叫不整肩,通常指盂肱關(guān)節(jié)半脫位。據(jù)報(bào)道GHS的發(fā)生率為17%-81%，患者直立位手臂下垂時(shí)X線攝片即可證實(shí)，GHS是引起偏癱肩痛的可靠原因。肩關(guān)節(jié)半脫位對(duì)旋轉(zhuǎn)袖及上關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生牽拉，從而可通過非特異性機(jī)制產(chǎn)生疼痛。GHS通常與肌肉弛緩有關(guān)，當(dāng)肌肉松弛時(shí)，因重力的關(guān)系而使關(guān)節(jié)囊和韌帶受到牽拉，最終可導(dǎo)致肱骨的半脫位伴嚴(yán)重肩痛。2021/7/19 星期一12（四）、關(guān)節(jié)囊攣縮 不能正常地移動(dòng)偏癱手臂可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮。由于肌肉的不活動(dòng)，使得靜脈血和淋巴液瘀滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有漿液纖維性滲出物，產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。無功能性活動(dòng)的后果是粘連和關(guān)節(jié)僵硬。當(dāng)

9、與攣縮相反的方向移動(dòng)手臂時(shí)，可因牽拉而引起肩痛。2021/7/19 星期一13（五）、肩-手綜合征 據(jù)統(tǒng)計(jì)，中風(fēng)患者肩-手綜合征的發(fā)生率為12.5%-70%。其特征是患側(cè)肩痛，運(yùn)動(dòng)受限（被動(dòng)活動(dòng)患肩時(shí)尤為劇烈）；患側(cè)手痛（屈曲患側(cè)手指可引起或加重疼痛），手浮腫，皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮，直至攣縮畸形。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該綜合征是由于植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所引起。肩-手綜合征患者偏癱側(cè)出現(xiàn)的疼痛為持續(xù)性。 2021/7/19 星期一14（六）、丘腦綜合征 臨床上，少數(shù)偏癱性肩痛患者與丘腦損害和丘腦外側(cè)核的損害有關(guān)。Namba等報(bào)道，對(duì)7例丘腦性疼痛的偏癱患者研究發(fā)現(xiàn)，偏癱側(cè)（包括肩部）均有感

10、覺喪失、痛覺過敏和/或自發(fā)性灼樣疼痛，對(duì)偏癱側(cè)的微小刺激便可引起疼痛，7例中5例CT檢查證實(shí)有丘腦損害。2021/7/19 星期一15偏癱肩痛的預(yù)防如果能夠避免引起疼痛的因素，就可以防止肩痛的發(fā)生。 1、體位擺放 2、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3、手法活動(dòng)肩胛骨 4、抗痙攣運(yùn)動(dòng) 5、患側(cè)負(fù)重2021/7/19 星期一16（一）、體位擺放 偏癱患者急性期肌張力降低，而痙攣期肌張力增高，患側(cè)肢體肌張力的異常，直接影響著關(guān)節(jié)活動(dòng)。在偏癱急性期，注意患肢正確的體位，不僅能預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、肩胛骨回縮、防止肩痛，還能抑制偏癱的異常運(yùn)動(dòng)模式。因此，在偏癱發(fā)病后，應(yīng)立即進(jìn)行體位療法：仰，患側(cè)肩胛骨下用或浴巾折疊后，使患側(cè)肩

11、胛骨在仰臥時(shí)處于前伸位。同時(shí)，患側(cè)上臂下也應(yīng)用薄枕墊高，擺放上肢輕微外展，肘關(guān)節(jié)伸直與屈曲90度交替，前臂旋后。腕關(guān)節(jié)微背屈，掌心向上。指關(guān)節(jié)輕度屈曲，手握紗布或毛巾卷； 2021/7/19 星期一17側(cè)臥位。在健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上臂應(yīng)作前屈狀，胸前放一枕頭，把患側(cè)上臂置于枕頭上掌心向健側(cè)，使肩胛骨處于前伸位。在患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上臂也應(yīng)作肩前屈狀，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，掌心向健側(cè)；坐位?；紓?cè)上肢應(yīng)放在面前的桌子上或扶手椅的扶手上。在沒有上述支撐物時(shí)，則應(yīng)在患者雙腿上放一枕頭，將患肢置于枕頭上；立位。對(duì)肌張力降低，肌肉松弛和肩關(guān)節(jié)有半脫位的患者，應(yīng)使用肩部吊帶將患肢托起。但長(zhǎng)期使用肩部吊帶，可引起

12、肩關(guān)節(jié)制動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的退行性變，其本身又可引起肩痛，因而對(duì)使用肩吊帶有不同意見。目前，臨床上多用Bobath腋托代替肩吊帶，它不僅對(duì)患肩有支持作用，而且不妨礙患側(cè)上肢的活動(dòng)，其作用優(yōu)于其它肩吊帶。2021/7/19 星期一18（二）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，可以防止因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，但不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)又可引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，一般應(yīng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，由治療師對(duì)患者做無痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)。治療師一托住患者患肢肘和前臂，另一手托住患者上臂，外展約140-150度，外展時(shí)保持患肢外旋，使肩關(guān)節(jié)在前屈140度范圍內(nèi)作全方位的外旋和內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)；肘、腕、指也進(jìn)行伸、屈運(yùn)動(dòng)。肘、腕運(yùn)

13、動(dòng)時(shí)，肩關(guān)節(jié)保持20-30度外展位，每次肩關(guān)節(jié)活動(dòng)15-20次（約5-10min）。2021/7/19 星期一19患者在仰臥位作肩關(guān)節(jié)前屈上舉被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，其患肩下應(yīng)墊枕，治療師應(yīng)位于患者的患側(cè)。在被動(dòng)活動(dòng)中，要配合按摩肩關(guān)節(jié)周圍軟組織、頸肌，放松肌痙攣。在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)同時(shí)，應(yīng)配合意想性運(yùn)動(dòng)，以口令鼓勵(lì)患者作主動(dòng)肌肉收縮和肢體活動(dòng)鍛煉?；颊咦约阂部梢越≈珟?dòng)患肢活動(dòng)。雙手交叉握著（可使屈曲痙攣的手指伸展開），作肩前屈動(dòng)作。肩的前伸動(dòng)作有利于防止肩胛骨后縮，抑制屈曲痙攣。注意在肩外展時(shí)，同時(shí)外旋十分重要。早期肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)只限于90度以內(nèi)，以免因牽拉引起肩胛周圍損傷，但視關(guān)節(jié)的恢復(fù)程度，可以逐漸加大

14、。 2021/7/19 星期一20（三）、手法活動(dòng)肩胛骨 患者仰臥位時(shí)，治療師一手從患者患側(cè)腋下伸向患側(cè)肩胛骨后，手掌托住患側(cè)肩胛骨；另一手扶住患肩；作肩胛骨向前、向外、向上的運(yùn)動(dòng)。握住患手，使患臂肘伸直，向患者肩前屈方向牽拉患肩?；颊咦粫r(shí)，治療師一手托住患側(cè)上肢，一手放在肩胛骨后，將上臂向前伸及外展方向牽拉。 2021/7/19 星期一21（四）、抗痙攣運(yùn)動(dòng) 在痙攣期，患者患側(cè)上肢常表現(xiàn)為肩胛骨回縮，上肢屈曲性痙攣模式。因此，上肢伸肌的主動(dòng)活動(dòng)和抗阻訓(xùn)練可降低屈肌的張力，減輕攣縮?；紓?cè)仰臥，雙腿屈曲并攏向兩側(cè)搖動(dòng)，旋轉(zhuǎn)軀干。然后將雙腿倒向健側(cè)，治療師一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下

15、壓。通過牽拉患側(cè)，以降低整個(gè)患側(cè)的肌痙攣。注意控制雙腿搖動(dòng)的節(jié)律，勿快?；颊咦?，治療師一手托住患側(cè)上肢，一手握住患手，注意必須使手指展開，腕背屈，讓屈曲痙攣的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牽拉上臂。用上述手法向肩外展方向牽拉，外展上肢同時(shí)注意在盡可能范圍內(nèi)外旋。通過緩慢被動(dòng)牽伸患側(cè)上肢，可使上肢屈肌張力下降，反之則可使肌張力增高和軟組織損傷。2021/7/19 星期一22（五）、患側(cè)負(fù)重 患側(cè)負(fù)重是一種降低患肢異常肌張力和增加本體感覺刺激的有效方法。治療師用雙手按住患側(cè)肩關(guān)節(jié)，輕度擠壓并上抬肩關(guān)節(jié)。對(duì)肌張力增高能坐起的偏癱患者，取坐位，上肢略外展、外旋，肘伸直，手指伸開，用手按在平坐位床或

16、椅上，移身體的重量向患側(cè)（即用患側(cè)上肢支撐體重），注意上肢保持外旋的位置。上肢患側(cè)負(fù)重即可增加肩關(guān)節(jié)的本體感覺刺激，又可抵抗上肢的屈曲痙攣。也可采用患者坐位，患側(cè)上肢后伸至后外側(cè)，伸肘，伸腕及伸指支撐在床上，并將身體重量移向患臂直至患側(cè)上肢。上述方法可在很短的時(shí)間內(nèi)，降低患側(cè)上肢異常的肌張力。同時(shí)可起到防治肩痛的作用。 2021/7/19 星期一23偏癱肩痛的治療肩痛已經(jīng)產(chǎn)生，必須積極治療一、解除焦慮 二、床上的體位擺放 從仰臥位，改為健側(cè)臥位三、一般活動(dòng) 改善其平衡 步態(tài)等四、較特殊的活動(dòng)：最好的活動(dòng)是從近端部分活動(dòng)肩胛骨和肩的運(yùn)動(dòng)。（具體活動(dòng)如下）2021/7/19 星期一241治療師促進(jìn)

17、患者坐位重心向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移，著重拉長(zhǎng)該側(cè)軀干，治療師坐于患側(cè)，手放于患者腋下，囑其重心向此側(cè)轉(zhuǎn)移，同時(shí)手上抬肩胛帶，有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行。2患者坐位，兩手平舉，身體前傾，夠物。3患者坐位，雙手叉握，前伸放于一大皮球上，身體前傾推動(dòng)皮球往返。4 患者坐于桌前，雙手叉握放于一毛巾上，推動(dòng)其往返。5 從仰臥位翻身成偏癱側(cè)臥位，抑制軀干及上肢的痙攣。6 A仰臥位，偏癱腿屈曲，并傾靠在健腿上，治療師可促進(jìn)患者骨盆進(jìn)行輕柔的擺動(dòng)，有節(jié)律的擺動(dòng)使軀干旋轉(zhuǎn)，降低了整個(gè)患側(cè)的痙攣。B治療師握住患臂，使之處于一個(gè)舒適的肘伸直上舉位置，在患者繼續(xù)旋轉(zhuǎn)骨盆的同時(shí)，可感覺到肩周圍肌肉的放松，然后進(jìn)一步上舉。7 仰臥位，偏癱腿

18、屈曲，放松地靠在健腿上，治療師幫助患者進(jìn)行深呼吸。治療師一手置于患者肋骨上，手指斜向肋骨的運(yùn)動(dòng)方向，在患者呼氣時(shí)，向下及向中線方向擠壓。同時(shí)讓患者嗓子發(fā)聲；另一手握住偏癱臂在無痛范圍內(nèi)做最大限度的外旋上舉。幫助肋骨運(yùn)動(dòng)，使胸廓與肩胛骨及肩發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，抑制肩胛及肩周肌肉的痙攣。8 增加被動(dòng)活動(dòng)度 注意點(diǎn)I在嘗試運(yùn)動(dòng)上肢前，必須拉長(zhǎng)偏癱側(cè)，并使肩胛前伸II患腿必須保持屈曲并靠向健腿，保證骨盆向前朝向健側(cè)，使整個(gè)患側(cè)痙攣被充分抑制；III治療師小心地向前向上運(yùn)動(dòng)偏癱臂，并保持肩外旋、肘伸直，同時(shí)予以輕度牽拉，另一手支撐肱骨頭，用手指防止肱骨頭碰到周圍骨性隆凸。9 自助性手臂活動(dòng) 讓患者叉手主動(dòng)上舉

19、，首先要上肢前伸，以保證肩胛前伸，然后伸肘合掌上舉，抬臂時(shí)不能伴肩胛后縮及肘屈曲。2021/7/19 星期一25其它治療 1、肌電反饋：肩關(guān)節(jié)在人體的活動(dòng)范圍最大，偏癱時(shí)改變最明顯。肌電生物反饋對(duì)降低肌張力和伴發(fā)的疼痛有價(jià)值。日本ANIMA株式會(huì)社生產(chǎn)的肌電反饋訓(xùn)練裝置（MM-100）,不僅可以提高肌張力低的肌群的活動(dòng),如肩胛帶的有關(guān)肌群,以預(yù)防和矯正肩關(guān)節(jié)半脫位;而且還可以抑制肌張力高的肌群,以達(dá)到主動(dòng)、有效地控制肌痙攣。2、針刺配合按摩：針刺和按摩都屬中醫(yī)的治療范疇。它可使局部經(jīng)氣通暢，血流加快，血管收縮加強(qiáng)，使受害部位得以氣血濡養(yǎng)，從而達(dá)到“脈通以通，氣血乃行”和“通則不痛”的效果。在患

20、者血壓和病情穩(wěn)定的情況下按疼痛部位的不同而選患側(cè)或健側(cè)相應(yīng)的腧穴，根據(jù)左右、上下相配的特點(diǎn)，取手少陽的肩貞穴配手陽明所過的“原”穴合谷；手陽明的巨骨穴配手少陽“絡(luò)”穴和八脈交會(huì)穴之一的外關(guān)；手少陽的秉風(fēng)穴配手太陽所注的“輸”穴和八脈交會(huì)穴之一的后溪；手陽明的肩穴配足少陽所入“合”穴和八會(huì)穴之一的“筋”會(huì)穴陽陵泉；手少陽的肩穴配足少陽八會(huì)穴之一的“髓”會(huì)穴懸鐘。2021/7/19 星期一26按臨床癥狀及體征的不同進(jìn)行辯證，根據(jù)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，進(jìn)針得氣后，主穴施瀉法，配穴施平補(bǔ)瀉法，留針30min。出針后，在肩胛岡以上的斜方肌、岡上肌，肩胛岡以下的背闊肌、岡下肌，肩關(guān)節(jié)外側(cè)的三角肌、

21、肱二頭肌和喙肱肌，肩胛內(nèi)側(cè)的肩胛肌、菱形肌等處，根據(jù)患者的疼痛程度、耐受能力、體質(zhì)情況，進(jìn)行滾、按、揉、擦手法按摩30min。以上治療，每天一次，10次為一療程。楊連合等用上述方法治療偏癱肩100例，平均治療4個(gè)療程后總有效率為96%。2021/7/19 星期一273、溫?zé)岑煼?、寒冷療法?、抗痙攣藥物；5、用酒精及利多卡因注入痙攣肌肉也有效；6、對(duì)肩手綜合征患者，可用類固醇類藥物口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，或局部注射交感神經(jīng)阻滯劑；7、手術(shù)松解內(nèi)旋肌。2021/7/19 星期一28注意事項(xiàng)1、在偏癱患者急性期的治療中，即使患者沒有肩關(guān)節(jié)半脫位且肌力正常，也應(yīng)避免采用高處滑輪運(yùn)動(dòng)，因?yàn)楦咛幓嗊\(yùn)動(dòng)將會(huì)

22、增加發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛的危險(xiǎn)性。2、在做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，要用正確的手法，避免因錯(cuò)誤的手法引起疼痛。做上肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，必須先做肩胛骨的活動(dòng)，然后做上肢遠(yuǎn)端活動(dòng)，這時(shí)務(wù)必使肩胛骨持續(xù)維持在前上方向。2021/7/19 星期一29肩關(guān)節(jié)半脫位通常指盂肱關(guān)節(jié)半脫位可能病因1肌纖維呈水平走向的岡上肌、岡下肌為主的肩部肌肉的機(jī)能下降；2肩關(guān)節(jié)囊本身的松弛，破壞及長(zhǎng)期牽拉延長(zhǎng)；3肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引起肩胛下旋，而導(dǎo)致肱骨的相對(duì)外展，肩關(guān)節(jié)囊上部的松弛；4岡上肌、岡下肌和三角肌后部的萎縮，肩關(guān)節(jié)囊后部穩(wěn)定更為薄弱 2021/7/19 星期一30臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位多于病

23、后頭幾周開始坐位等活動(dòng)后發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者較無半脫位者多。 2021/7/19 星期一31評(píng)價(jià)為了更好的進(jìn)行處理和療效評(píng)價(jià)，可參考CRRC的評(píng)價(jià)方法：.在坐位上肩峰下可觸及凹陷；.在以下條件下投照X光平片，坐位,X線球管中心的高度與鑠骨外端上緣一致,X線球管中心的水平移位與肱骨頭中線一致,管球向足側(cè)傾斜15,距離為1米；.如果有下述發(fā)現(xiàn)為陽性,病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間間隙14mm,兩側(cè)肩正位片比較病側(cè)上述間隙比健側(cè)10mm

24、或以上。2021/7/19 星期一32肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位多發(fā)生于腦卒中的早期，尤其是整個(gè)上肢處于弛緩性癱瘓時(shí)，開始站或坐時(shí)，常由于重力的作用而發(fā)生。有報(bào)道“腦卒中肩半脫位的程度與肱骨相對(duì)外展的幅度有關(guān)”，故調(diào)整肩胛帶各結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性以改善肱骨的相對(duì)外展幅度對(duì)半脫位的預(yù)防和治療至關(guān)重要。當(dāng)病人上肢處于弛緩性癱瘓時(shí)，保持肩胛骨的正確位置是早期預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的重要措施。 2021/7/19 星期一331矯正肩胛骨的姿勢(shì)良肢位擺放：仰臥位，患側(cè)肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位，患側(cè)肩前伸，前屈90，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展；坐

25、位時(shí)，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時(shí)，在立位時(shí)，應(yīng)用健側(cè)手把患側(cè)上肢托起，或者用三角巾吊帶支持患側(cè)上肢，起到固定作用。治療師應(yīng)對(duì)患肢充分保護(hù)，避免自然下垂。向患側(cè)翻身：抵抗肩胛骨后縮。Bobath式握手：雙上肢伸展充分上舉，多次反復(fù)進(jìn)行，臥位、坐位均可?；顒?dòng)肩胛帶：讓肩胛骨向上、外、前活動(dòng)。2021/7/19 星期一342刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng)牽拉反射：治療師一手支撐住患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動(dòng)性增加?？焖俅碳ぃ涸趯霞　⑷羌?、肱三頭肌上由近及遠(yuǎn)做快速摩擦或以冰塊刺激?；紓?cè)負(fù)重：坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放

26、在坐位臀部水平略外側(cè)，軀體向患側(cè)傾斜。關(guān)節(jié)擠壓：健側(cè)臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患手，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力。2021/7/19 星期一353肩關(guān)節(jié)無痛范圍被動(dòng)ROM肩胛-胸廓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：治療師一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動(dòng)地完成各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運(yùn)動(dòng)：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱關(guān)節(jié)與肩胛-胸廓關(guān)節(jié)2：1的運(yùn)動(dòng)比例向前上方運(yùn)動(dòng)?！胺乐褂垭抨P(guān)節(jié)半脫位最主要的是那些肌纖維呈水平方向走行的肌肉，如崗上肌、崗下肌、三角肌后部纖 維。2021/7/19 星期一36無論是白天還是晚上，良好的體位擺放

27、很重要，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者經(jīng)常用健手幫助患上肢做充分上舉活動(dòng)。需要注意的是，活動(dòng)中，肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)不應(yīng)有任何疼痛，如有疼痛則表示某些結(jié)構(gòu)受到累及，必須改變治療手法。2021/7/19 星期一37當(dāng)病側(cè)上肢，特別是肩部周圍肌張力很低的情況下，用三角巾可起到輔助預(yù)防的作用，減少脫位程度，比不用好，因?yàn)橐坏┬纬擅撐?，要?fù)位時(shí)很困難的。但是當(dāng)病側(cè)上肢肩部周圍肌張力增高時(shí)，出現(xiàn)屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式時(shí)，不宜再用三角巾吊帶固定，可能會(huì)帶來以下幾個(gè)不良影響： （1）易使患側(cè)失認(rèn)，與來自全身運(yùn)動(dòng)功能的分離。 （2）如患側(cè)上肢處于屈肌痙攣模式時(shí)，可被助長(zhǎng)強(qiáng)化。 （3）當(dāng)變換方向，從坐位到站立位時(shí)，為達(dá)到平衡，可能會(huì)使

28、用健側(cè)手操作以達(dá)到穩(wěn)定，妨礙使用患側(cè)上肢來保持姿勢(shì)及支持。 （4）在步行時(shí)，妨礙患側(cè)上肢的擺動(dòng)及來自患側(cè)上肢的刺激引導(dǎo)。 （5）因固定靜止不動(dòng)，妨礙靜脈及淋巴回流及局部循環(huán)受壓。2021/7/19 星期一38三角巾式吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應(yīng)用條件1、Brunnstrom級(jí)：無論有無半脫位，均使用三角巾。2、Brunnstrom級(jí)：肩 關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會(huì)進(jìn)行性加重時(shí)，擔(dān)心使用三角巾使攣縮加重時(shí)可不使用。否則如有半脫位均使用三角巾。3、Brunnstrom 級(jí)：一般不使用三角巾。不過有下列情況時(shí)也可使用： （1）已有明顯的半脫位，擔(dān)心半脫位加重或產(chǎn)生繼發(fā)性損傷時(shí)。 （2）如

29、不用三角巾，步行時(shí)出現(xiàn)疼 痛。 （3）如不用三角巾，步行時(shí)難以保持平衡。 2021/7/19 星期一39肩關(guān)節(jié)半脫位的治療1. 通過糾正肩胛骨的位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機(jī)制。手法糾正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)。2. 刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動(dòng)或增加其張力。治療師站在患者前方，向前抬起患者的患側(cè)上肢，然后用手掌沿患側(cè)上肢的方向快速地反復(fù)地向患者手掌加 壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮，這項(xiàng)活動(dòng)可刺激肩關(guān)節(jié)后方肌肉的活動(dòng)和張力。治療師用手在岡上肌、三角肌和肱三頭肌上用力按摩由近及遠(yuǎn)地快速進(jìn)行。用冰快速地按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動(dòng)

30、。 3. 在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的無痛性的被動(dòng)活動(dòng)范圍。在治療中應(yīng)注意避免牽拉損傷患側(cè)上肢而引肩痛和半脫位。被動(dòng)活動(dòng)中一定要注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，每日1-2次即可，不宜過多進(jìn)行。4.功能性電刺激 、地周波 、電針等等。2021/7/19 星期一40肩手綜合征的原因較復(fù)雜，不能簡(jiǎn)單地把原因全部歸咎于運(yùn)動(dòng)功能喪失或手臂的被動(dòng)體位。目前較公認(rèn)的原因有（ 1 ）腕屈曲位長(zhǎng)時(shí)間受壓，影響靜脈回流，手上大部分靜脈淋巴回流都在手背，故肩手綜合征的早期，手的水腫也已手背為主。（ 2 ）對(duì)手關(guān)節(jié)的過度牽拉可能引發(fā)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛。（ 3 ）輸液時(shí)液體滲漏至手背組織內(nèi)。反復(fù)輸液時(shí)常需

31、用手靜脈，醫(yī)務(wù)人員一般不愿意用健手，因?yàn)槟菢訉⒂绊懟颊叽采系淖岳?，如果液體外滲，則引起明顯水腫。（ 4 ）手的小的意外損傷2021/7/19 星期一41肩手綜合征所謂肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然浮腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手的運(yùn)動(dòng)功能受限制。嚴(yán)重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應(yīng)對(duì)肩手綜合征給予足夠的重視，及早治療。 2021/7/19 星期一42肩手綜合征臨床表現(xiàn)可分三期第一期：病人的病側(cè)手非常突然浮腫，且很快使運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限制。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他4指。皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，

32、且常終止于腕關(guān)節(jié)及近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當(dāng)手處于下垂?fàn)顟B(tài)時(shí)。水腫表面有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明第一期持續(xù)3-6個(gè)月，20是兩側(cè)性的，這期如出現(xiàn)癥狀立即開始治療，常可控制其發(fā)展，且自然治愈。如不及時(shí)治療就很快轉(zhuǎn)入第二期。2021/7/19 星期一43第二期手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運(yùn)動(dòng)障礙和手的水腫減輕，血管運(yùn)動(dòng)性變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮,手掌呈爪形，手指攣縮x線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌骨和腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅(jiān)硬隆起第二期平均持續(xù)約36個(gè)月，預(yù)后不良，為了把障礙減少到最小程度，積極治療是必須的2021/7/19 星期一44第三期水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手的活動(dòng)能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形手腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起固定無水腫前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范圍內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運(yùn)動(dòng)性變化也消失第三期是不可逆的終末階段病側(cè)手成為完全廢用，成為終身殘疾2021/7/19 星期一45肩手綜合征的預(yù)防1.在床上及輪椅上必須保持正確的姿勢(shì)，特別