膽囊切除術(shù)手術(shù)配合

1、關(guān)于膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖學(xué)膽囊位于右季肋區(qū)，肝的下方膽囊窩內(nèi)。膽囊外形類似梨形，由一個球狀的末端，中間的體部逐漸變細自頸部和近端進入膽總管的膽囊管組成。分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部。 膽囊約7cm長可容納30-50ml膽汁。膽囊的遠端部分呈現(xiàn)憩室樣，外觀稱作Hartmann袋。膽囊管約2-4cm長，內(nèi)含Heister螺旋瓣，可使膽汁順暢地進入膽囊，但對其流出產(chǎn)生阻力。膽囊是由起自肝右動脈的膽囊動脈供血，膽囊的淋巴引流到靠近膽囊壺腹部于膽囊管交界處上方的膽囊管淋巴結(jié)。第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖學(xué) 肝外膽管位于肝十

2、二指腸韌帶內(nèi)，右肝管與左肝管匯合成總肝管?？偢喂艿拈L度因為受膽囊管和它匯合點的影響故變異很大。 膽總管穿過胰腺和十二指腸壁走行并在十二指腸壁內(nèi)側(cè)形成Vater乳頭。 胰管可能在Vater乳頭處于膽總管公用一個出口或者在乳頭處兩管分別開口。 膽總管的血液供應(yīng)來自十二指腸后動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊和肝外膽管的靜脈均回流到門靜脈。膽總管和肝總管后方的淋巴結(jié)引流兩處膽管的淋巴。 由膽囊管、肝總管和肝的下緣為邊界組成的Calot三角是膽囊切除術(shù)時確定重要結(jié)構(gòu)的手術(shù)標志。第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于202

3、2年6月第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性結(jié)石性膽囊炎 發(fā)病機制：可能是因膽囊管或膽囊于膽囊管的結(jié)合部被結(jié)石或由結(jié)石引起的局部粘膜糜爛和嚴重性水腫造成梗阻所引起的。 病理學(xué)：發(fā)炎的膽囊體積增大其漿膜表面充血并可有壞疽或壞死區(qū)。膽囊壁水腫和增厚，梗阻的結(jié)石通常填塞在膽囊壺腹部或膽囊管處。膽囊腔可有膿或血性膽汁。 癥狀：膽囊區(qū)持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，疼痛發(fā)生于進餐之后疼痛部位位于右上腹、上腹或兩者皆有。疼痛放射區(qū)也位于右側(cè)并朝向右肩胛骨尖端周圍。惡心嘔吐是除腹痛外唯一有價值的其他癥狀。 體格

4、檢查：約80%的膽囊炎病人表現(xiàn)為體溫升高。右上腹、上腹正中或兩處均有壓痛，約半數(shù)病人在右上腹有肌緊張；1/4病人有反跳痛。深觸診右上腹時，可出現(xiàn)呼吸暫停的Murphy征。第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室所見：85%病例中白細胞計數(shù)升高，半數(shù)病人的膽紅素升高，1/3有血清淀粉酶升高。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、囊壁增厚，有時可見結(jié)石堵在膽囊的頸部。 鑒別診斷：急性闌尾炎、穿孔性或穿透性十二指腸潰瘍、急性或穿孔性胃潰瘍及急性胰腺炎等。 合并癥：穿孔、膽囊周圍膿腫和瘺。 治療: 住院治療 選用有效的抗生素 經(jīng)典治療是膽囊切除術(shù) 急性結(jié)石性膽囊炎第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022

5、年6月急性結(jié)石性膽囊炎 手術(shù)治療可分為：開腹膽囊切除 腹腔鏡下膽囊切除第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月微創(chuàng)的演變及概念演 變：微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長，成熟于外科學(xué)的現(xiàn)代 Halsted(18521922)：gentle surgery (輕柔外科）提出手術(shù)原則:組織輕柔操作正確完全止血銳性解剖分離術(shù)野清晰干凈避免大塊結(jié)扎好的縫合材料 局限的微創(chuàng)概念第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月微創(chuàng)的演變及概念 現(xiàn)代微創(chuàng)概念:盡可能小的局部創(chuàng)傷盡可能好的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)盡可能理想的手術(shù)效果盡可能短的康復(fù)時間盡

6、可能好的心理效應(yīng) 整體化微創(chuàng)概念第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月實施微創(chuàng)的條件 微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)技術(shù)：兩者缺一不可 微創(chuàng)技術(shù)： 外科操作技術(shù)的微創(chuàng)化 外科操作器械的微創(chuàng)化 微創(chuàng)的發(fā)展：依賴于觀念的更新和器械的發(fā)展， 是有創(chuàng)到無創(chuàng)的（理想）的過度 第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)化 微創(chuàng)外科：常指將微型攝象機和手術(shù)器械通過體 壁小切口放入體內(nèi)后實施手術(shù) 外科微創(chuàng)化：指手術(shù)過程中將創(chuàng)傷控制在最小程 度,以降低創(chuàng)傷對全身的影響 第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月微創(chuàng)外科是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢 微創(chuàng)是外科藝術(shù)的體現(xiàn) A good surgeo

7、n must have an eagles eye, a lions heart and a ladys hand 共同特點：創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快、痛苦輕、疤痕小、住院時間短等 腹腔鏡手術(shù)因其發(fā)展快、涉及多學(xué)科、多病種，是微創(chuàng)外科的代表第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀 已被廣泛接受的手術(shù)： 膽道系統(tǒng)手術(shù) 胃腸外科疾病手術(shù) 脾臟手術(shù) 部分肝臟手術(shù) 尚未被廣泛接受的手術(shù)： 腹部閉合傷和急腹癥手術(shù) 肝癌、胰腺癌等手術(shù) 腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡的發(fā)展史 1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔 19

8、01年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查 1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy” 1918年Goetze報道使用氣腹針 1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹 1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針 1960年Karl Storz發(fā)明冷光源 1963年Semm設(shè)計了氣腹機第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1966年制造出第一套Hopkins內(nèi)鏡 1986年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像 1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大

9、陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù)腹腔鏡的發(fā)展史第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械: 光學(xué)設(shè)備 腹部入路設(shè)備 腹腔鏡器械第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 電子集成攝像機 腹腔鏡 源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是5mm和10mm兩種 冷光源機 光源和光纜之間置有隔熱玻璃 氙氣燈泡 監(jiān)視器 錄像機光學(xué)設(shè)備:第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部入路設(shè)備: 氣腹: 氣腹機 壓力檢測器 氣瓶（CO2或其它） 套管穿刺針（有密封單項閥門） 免氣腹腹腔鏡: 腹壁提起裝置 套管

10、穿刺針（不需要密封）第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡器械: 無創(chuàng)抓鉗 分離鉗 剪刀 施夾鉗 吸引 沖洗器 吻合器 標本取出袋 縫合線 針 持針器 電刀 其他：超聲刀、氬氣刀等返回第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氣腹的建立: 直接穿刺法、開放法和閉合 開放法(Hasson法)最安全，適合腹內(nèi)粘連者 閉合法應(yīng)用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當高返回第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Veress Needle返回第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 電刀電凝器 單極和雙極兩種 單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大

11、雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點電刀電凝:返回第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月返回第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥:腹壁穿刺并發(fā)癥: 大血管、網(wǎng)膜或系膜血管損傷 內(nèi)臟損傷氣腹相關(guān)并發(fā)癥: 皮下氣腫和氣體栓塞 高碳酸血癥和呼吸性酸中毒 肩部疼痛 下肢靜脈淤血和血栓形成 腹腔內(nèi)臟器官缺血 體溫下降第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹壁并發(fā)癥: 切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎 其它 ： 腫瘤種植 傳染病播散 術(shù)后腸梗阻 腹腔內(nèi)感染 腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥:第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹

12、腔鏡膽囊切除術(shù):（Laparascopic Cholecystectomy，LC） Mouret 1987年報道成功實施LC術(shù) 與開腹膽囊切除術(shù)一樣，已成為膽囊切除術(shù) 的首選方法 我國于1991年2月開展此項技術(shù)以來，已有近30萬人接受了該項手術(shù) 死亡率低于0.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于2% 膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù)第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LC的適應(yīng)證: 有癥狀的膽囊結(jié)石 有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎 有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病 急性膽囊炎 部分無癥狀膽囊結(jié)石第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LC的禁忌證: 伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽

13、囊壞疽、穿孔、積膿等 伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎 膽囊癌或可疑膽囊癌 合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石 合并膽腸內(nèi)瘺第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 重度萎縮性膽囊炎 嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥 全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良 伴有出血性疾病、凝血功能障礙 其它： 中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝LC的禁忌證:第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)技術(shù)操作: 建立氣腹：注入CO2氣體維持壓力在10-15mmHg（2.0kpa） 在臍下做一小切口，插入10mm穿刺鞘并插入腹腔鏡。再另做三個戳孔。經(jīng)外側(cè)戳孔抓住膽囊，并向前上方牽拉以分離于膽囊的粘連，應(yīng)用鎖骨中線

14、上肋緣下的戳孔插入另一抓鉗，將膽囊壺腹部向右下方牽拉以暴露Calot三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)。完全分離膽囊管與膽囊及膽囊管與膽總管之間的連接部后，用鈦夾將膽囊管鉗夾離斷，再分離膽囊動脈及其分支并盡可能靠近膽囊處，將其鉗夾離斷。牽拉膽囊壺腹部并用電凝器切開腹膜和肝臟的附著處，將膽囊切除。 將腹腔鏡放在中上戳孔處，經(jīng)臍孔處將膽囊取出。并對切除膽囊進行病理檢查。第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LC

15、的并發(fā)癥: 膽道損傷 出血 鄰近臟器損傷 感染 其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等下一頁第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膽道并發(fā)癥: 膽瘺 膽管狹窄 膽管損傷 膽道殘余結(jié)石返回第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月出 血: 膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂 膽囊床出血 周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血 腹壁戳孔出血 穿刺直接損傷血管返回第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臟器損傷:常見的受損臟器 肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等返回第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月感 染: 切口感染和腹腔內(nèi)感染 原因 膽囊炎癥明顯 術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏 取出膽囊

16、時膽汁或膽泥污染切口 膽瘺等返回第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其它并發(fā)癥: 切口疝 膽總管內(nèi)鈦夾游走 結(jié)石遺漏腹腔內(nèi) 膽道出血 假性動脈瘤 腸梗阻等返回第四十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后護理: 嘔吐的觀察：嘔吐是術(shù)后常見的癥狀之一，主要是由于二氧化碳對胃腸道的刺激以及二氧化碳積聚所致。對于發(fā)生嘔吐現(xiàn)象的患者，護理人員要保持患者的呼吸道通暢，協(xié)助嘔吐患者及時清潔口腔，防止嘔吐物被吸入氣管和肺里，造成吸入性肺炎，同時要及時觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次數(shù)及持續(xù)時間。 腹部體征的觀察：觀察有無腹脹、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁緊張等體征。對放置腹腔引流的患者，應(yīng)固定好引流管，觀察引流的量、性質(zhì)、顏色，以及引流管是否通暢，切口處皮膚有無紅腫，是否有滲出液。第四十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后護理: 飲食 ：患者在麻醉清醒后，應(yīng)注意規(guī)律進食，確保定時定量，少食多餐，勿暴飲暴食，一般先以流食為主，逐步添加其他食物，食物應(yīng)盡可能選擇清淡、易消化、低脂、高蛋白、高維生素類飲食，忌食辛辣刺激性食物。 早期活動：術(shù)后12h后，應(yīng)鼓勵患者下