護(hù)理本科急性腎功能不全課件（病生）

1、1.掌握：急性腎衰竭的概念、發(fā)病機(jī)制；少尿型急性腎功能衰竭少尿期的功能代謝變化。2.熟悉：非少尿型急性腎功能衰竭的概念；急性腎功能衰竭的病因。3.了解：急性腎功能衰竭防治及護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)目標(biāo)：案例：患者，女性，55歲，因水腫、尿少20日入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明二出現(xiàn)水腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：P 120次/分，R 60次/分，BP170/120mmHg，眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫。檢驗：尿蛋白（+），尿鈉64mmol/L，血肌酐890mol/L，血尿素氮32.2mmol/L.血?dú)夥治觯?pH 7.17，PaCO2 24.5mmol/L（3.25kPa）

2、，HCO3- 17mmol/L，K+ 6.7mmol/L 。心電圖：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，T波高尖。思考：1.患者少尿和無尿的原因是什么？2.患者有哪些功能代謝變化？為什么？3.在護(hù)理工作中應(yīng)注意哪些方面？腎臟功能1.泌尿功能：代謝廢物、藥物、毒物；2.調(diào)節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡；3.內(nèi)分泌功能：分泌腎素、前列腺素、EPO、1，25-二羥維生素D3等物質(zhì)；滅活胃泌素、甲狀旁腺素。 各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)。腎功能不全（renal insufficiency）：包括：代償階段

3、失代償階段腎衰竭腎功能不全發(fā)展過程當(dāng)各種原因引起腎功能障礙時： 首先表現(xiàn)為泌尿功能障礙， 繼之引起體內(nèi)代謝紊亂與內(nèi)分泌功能障礙， 嚴(yán)重時還可使各系統(tǒng)發(fā)生病理變化。分急性和慢性，但都以尿毒癥告終。分類：急性腎衰竭慢性腎衰竭尿毒癥腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球濾過功能障礙 有效濾過壓下降 腎小球濾過膜面積減少、通透性增加腎小管功能障礙 重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙 二、急性腎衰竭（ARF）概念病因腎泌尿功能急劇障礙內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂臨床表現(xiàn)：水中毒氮質(zhì)血癥高鉀血癥代謝性酸中毒少尿、無尿（一）病因和分類：腎前性因素 腎缺血 原因：腎血液灌注嚴(yán)重不足 GFR特點(diǎn) (1)早

4、期: 功能性腎衰 晚期：器質(zhì)性腎衰 (2)少尿 有效循環(huán)血量減少心排血量下降腎血管收縮/阻塞腎前性因素有效循環(huán)血量腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎血管收縮 心排血量細(xì)胞外液大量丟失出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等心排血量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克 前列腺素合成抑制劑 阿司匹林 血管收縮藥物 - 腎上腺素制劑 肝腎綜合征原因： (1)急性腎小管壞死(ATN)主要 持續(xù)腎缺血 急性腎中毒(2)急性腎實(shí)質(zhì)性

5、疾病特點(diǎn)：(1)器質(zhì)性(2)損害部位 (3)少尿型和非少尿型腎性因素腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎性因素腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害 持續(xù)腎缺血 急性腎小管壞死的病因 外源性腎中毒: 腎毒性藥物、生物毒素、 有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒: 溶血、橫紋肌溶解 腎中毒 原因： 結(jié)石、腫瘤、壞死組織阻塞 腎臟損害特點(diǎn)：（1）早期：梗阻性腎衰 晚期：腎實(shí)質(zhì)損害 （2）突然發(fā)生無尿 腎后性因素下泌尿道(從腎盂到尿道口)的急性梗阻 GFR腎后性急性腎功能衰竭(阻塞性腎衰)腫瘤粘連等結(jié)石腎以下尿路梗阻根據(jù)有無少尿分： 少尿型（多見） 非少尿型少尿無尿（二）ARF的發(fā)病機(jī)制GFRARF

6、發(fā)病的中心環(huán)節(jié)GFR的影響因素：腎血漿流量腎小球有效濾過壓腎小球濾過膜通透性與面積GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超濾系數(shù)KF 有效濾過壓 KF對水的通透性濾膜面積有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管壓(囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)腎小球濾過率(GFR)尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫（1）腎血流量減少（腎缺血） 1）腎灌注壓下降； 2）腎血管收縮 3）腎血管阻塞的損傷作用（2）腎小球病變?yōu)V過面積內(nèi)皮細(xì)胞血 流正常1.腎小球因素腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP 5070 mmHg腎血流失去自身調(diào)

7、節(jié)1)腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮2) 腎血管收縮 兒茶酚胺 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 ET,前列腺素 休克 創(chuàng)傷 腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)腎單位入球小動脈對CA敏感性高血兒茶酚胺 CA腎缺血或腎中毒近曲小管重吸收Na+ 遠(yuǎn)曲小管液Na+ 致密斑分泌腎素腎素分泌腎血管收縮腎灌注壓入球小動脈管壁張力 血管緊張素II腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血缺氧或腎毒物ATPNa+-K +泵失靈細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集3)腎血管阻塞的損傷作用（1）腎血流量減少（腎缺血） 1）腎灌注壓下降； 2）腎血管收縮 3）腎血管阻塞的

8、損傷作用（2）腎小球病變?yōu)V過面積內(nèi)皮細(xì)胞血 流正常1.腎小球因素2.腎小管因素 上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)晶 、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔阻塞上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓GFR （1）腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積2.腎小管因素（2）腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血or腎毒物腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)尿量腎間質(zhì)水腫壓迫毛細(xì)血管腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供壓迫腎小管腎小管阻

9、塞3.腎組織細(xì)胞損傷(1)腎小管特點(diǎn)：多為細(xì)胞功能、代謝紊亂 少（重）為結(jié)構(gòu)異常、壞死小管破裂性損傷腎毒性損傷腎缺血腎毒物受損細(xì)胞（2）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 腫脹，血流阻力 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小、超濾系數(shù) 微栓塞形成 釋放舒血管因子、縮血管因子（3）系膜細(xì)胞 收縮、血管阻力、濾過面積和Kf二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)腎血流腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球濾過率腎小球有效濾過壓少尿（三）ARF的發(fā)病過程及功能代謝變化少尿型ARF非少尿型ARF少尿期多尿期恢復(fù)期最危重、死亡率最高 病程分期：少尿期：少尿(尿量400ml/d)或無尿(尿量lOOml/

10、d)；持續(xù)幾天幾周；多尿期：尿量400ml/d是進(jìn)入多尿期的標(biāo)志，約持續(xù)2w左右； 恢復(fù)期：腎功能完全恢復(fù)約需612m。少尿型ARI少尿期病程中最危重的階段持續(xù)愈久，預(yù)后愈差。(1)尿的變化 少尿（尿量400ml/24h） 無尿（尿量400ml/d時，即進(jìn)入多尿期。仍有內(nèi)環(huán)境紊亂。2.多尿期 腎血流量、 腎小球濾過功能漸恢復(fù)； 新生的腎小管上皮功能不成熟，尿不能充分濃縮；腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除；滲透性利尿。多尿的機(jī)制3.恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功顯著改善；機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定；腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間。非少尿型ARF 系指患者發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，并伴有其他內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)

11、病初期持續(xù)在4001000ml/d，甚至可達(dá)10002000ml/d。機(jī)制： 髓袢升枝粗段對Nacl重吸收髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。非少尿型ARF表現(xiàn)：尿量多，尿鈉低，尿比重低，病理性成分較少 機(jī)制：1.腎臟損傷較輕2.主要是尿濃縮功能障礙 無明顯少尿 尿比重低尿鈉含量低 氮質(zhì)血癥 多無高鉀血癥特點(diǎn)非少尿型ARF1.病因?qū)W防治預(yù)防是關(guān)鍵。 2.補(bǔ)液：功能性ARI：充分?jǐn)U容 器質(zhì)性ARI：“量出而入”3.透析療法搶救急性ARF最有效措施。4.積極治療并發(fā)癥：高鉀、代酸、氮質(zhì)血癥5.加強(qiáng)護(hù)理（四）ARF防治和護(hù)理的病理生理基礎(chǔ)護(hù)理：囑患者臥床休息以減輕腎負(fù)擔(dān)；少尿期嚴(yán)格記錄出、入液體量；輸液過程中嚴(yán)密觀

12、察有無輸液過多、過快，并及時觀察有無急性心衰和水中毒的發(fā)生；禁用庫存血，及時抽血監(jiān)測血鉀；監(jiān)測體重、血漿白蛋白等；預(yù)防感染。引起腎前性急性腎功能衰竭的病理因素是：.汞中毒 .休克晚期.腎血栓形成 .休克早期 .尿路梗阻 答案：急性腎衰竭發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是AGFR降低B囊內(nèi)壓增高C血漿膠滲壓降低D體內(nèi)兒茶酚胺增加E腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活急性腎功能衰竭發(fā)生的主要機(jī)制是：.原尿回漏入間質(zhì) .腎小球濾過功能障礙 .腎小管阻塞.腎細(xì)胞腫脹 .DIC 答案：原尿回漏是由于:.腎小管阻塞 .原尿流速緩慢 .腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落.腎間質(zhì)水腫 .尿量減少 答案：急性腎功能衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥是:.水中毒 .代謝性酸中毒 .氮質(zhì)血癥 .高鉀血癥 .低鈉血癥答案：D案例：患者，女性，55歲，因水腫、尿少20日入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明二出現(xiàn)水腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：P 120次/分，R 60次/分，BP170/120mmHg，眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫。檢驗：尿蛋白（+），尿鈉64mmol/L，血肌酐890mol/L，血尿素氮32.2mmol/L.血?dú)夥治觯?pH 7.17，PaCO2 24.5mmol/L（3.25kPa）