東莞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、PAGE PAGE 13東莞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理備案表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）： 填報(bào)日期： 年 月 日東莞市衛(wèi)生健康局說 明1、請使用電子文檔填寫，不得改變表格樣式和規(guī)格。2、東莞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理備案表需法定代表人簽署意見，并加蓋單位公章。3、表1：請?jiān)谙鄳?yīng)的欄目前的“”內(nèi)劃。4、表2、表3可復(fù)制。5、提交的資料使用A4紙。6、提交資料至東莞市醫(yī)學(xué)會 地址：東莞市南城區(qū)西平宏偉二路市婦幼保健院南城院區(qū)6樓；聯(lián)系電話1： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電 話傳真郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號所有制形式 全民 集體 民營 中外合資合作

2、其它 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 三級 二級 一級 未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 綜合醫(yī)院 綜合門診部 診所 醫(yī)療美容醫(yī)院 醫(yī)療美容門診部 醫(yī)療美容診所 整形外科醫(yī)院 整形外科門診部 整形外科診所 其他科 目 醫(yī)療美容科 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科 整形外科相關(guān)科室 麻醉科 麻醉恢復(fù)室 檢驗(yàn)科 輸血科（血庫） 放射科 重癥監(jiān)護(hù)室法 定代表人姓名性別專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷電話身份證號專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人姓名性別專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷電話身份證號綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室負(fù)責(zé)人姓名性別專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷電話身份證號科室基本情況面積m2診療區(qū)域是否獨(dú)立 是 否 住院床位 張觀察床 張治療床張手術(shù)臺臺牙科綜合治療臺 臺 表2： 醫(yī)

3、師、護(hù)理人員情況科室姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué) 歷專業(yè)（二級診療科目）執(zhí)業(yè)證書編號表3： 醫(yī)療美容項(xiàng)目開展情況美容外科項(xiàng)目在開展的項(xiàng)目打1一級項(xiàng)目。（1）頭面部：重唇修復(fù)術(shù)招風(fēng)耳矯正術(shù)眉修整術(shù)眉提升術(shù)重瞼成形術(shù)下瞼袋矯正術(shù)內(nèi)眥成形術(shù)隆鼻術(shù)鼻尖成形術(shù)隆鼻術(shù)后硅膠取出術(shù)鼻小柱及鼻孔成形術(shù)唇峰、薄唇增厚術(shù)唇珠美容術(shù)厚唇矯正術(shù)酒窩成形術(shù)唇系帶成形術(shù)顳部填充術(shù)隆頦術(shù)頰脂肪墊去除術(shù)（2）乳房、軀干：乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)乳頭乳暈縮小術(shù)脂肪抽吸術(shù)（吸脂量1000ml）（3）會陰部：處女膜修補(bǔ)術(shù)陰蒂肥大縮小術(shù)小陰唇成形術(shù)（4）其他：體表小腫瘤切除術(shù)瘢痕切除縫合術(shù)穿耳孔術(shù)皮膚磨削術(shù)（面積不超過面部1/4）酒渣鼻切

4、割術(shù)皮膚腫物切除術(shù)腋臭手術(shù)毛發(fā)移植術(shù)自體脂肪注射移植術(shù)皮膚擴(kuò)張器技術(shù)A型肉毒毒素美容注射2二級項(xiàng)目。（1）頭面部：隱耳矯正術(shù)杯狀耳矯正術(shù)耳畸形矯正術(shù)菜花耳矯正術(shù)駝峰鼻矯正術(shù)鷹鉤鼻矯正術(shù)鼻畸形矯正術(shù)鼻翼缺損修復(fù)術(shù)顳部除皺術(shù)額部除皺術(shù)內(nèi)窺鏡下除皺術(shù)中面部除皺術(shù)（2）乳房、軀干：隆乳術(shù)乳房下垂矯正術(shù)乳房液態(tài)填充物取出術(shù)脂肪抽吸術(shù)(1000ml吸脂量2000ml)（3）會陰部：陰莖延長術(shù)陰莖增大（增粗）術(shù)陰道緊縮術(shù)3三級項(xiàng)目。頭面部：全顏面皮膚磨削術(shù)全顏面及頜頸部除皺術(shù)不良文飾修復(fù)術(shù)乳房及軀干：脂肪抽吸術(shù)(2000ml吸脂量5000ml)4四級項(xiàng)目。（1）頭面部：顴骨降低術(shù)下頜角肥大矯正術(shù)上下頜骨其它

5、成形術(shù)（2）乳房、軀干：巨乳縮小術(shù)(乳房肥大+重度下垂)腹壁成形術(shù)美容牙科項(xiàng)目（暫不分級）1牙齒美容修復(fù)技術(shù)牙齒形態(tài)修整牙齒漂白復(fù)合樹脂粘結(jié)修復(fù)瓷貼面修復(fù)嵌體修復(fù)樁核冠修復(fù)金屬烤瓷冠橋修復(fù)全瓷冠修復(fù)臨時(shí)冠修復(fù)可摘局部義齒美容修復(fù)全口義齒美容修復(fù)即刻義齒美容修復(fù)種植義齒美容修復(fù)粘結(jié)固定橋美容修復(fù)柔性義齦美容修復(fù)隱形義齒美容修復(fù)套筒冠義齒美容修復(fù)覆蓋義齒美容修復(fù)2牙周美容技術(shù)操作。潔治術(shù)牙齦切除術(shù)牙齦成形術(shù)牙冠延長術(shù)根尖復(fù)位瓣術(shù)側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)雙乳頭瓣移位術(shù)冠向復(fù)位瓣術(shù)自體游離齦瓣移植術(shù)牙周引導(dǎo)組織再生術(shù)牙槽骨修整術(shù)3牙牙合畸形美容矯治。錯牙合畸形的診斷、分類和矯治設(shè)計(jì)常見錯牙合畸形的矯治正頜外科病例

6、的正畸矯治活動性矯治器矯治功能性矯治器矯治固定矯治器矯治美容皮膚科項(xiàng)目（暫不分級）（一）無創(chuàng)治療項(xiàng)目內(nèi)服、外用藥物美容治療光療（紅光、藍(lán)光、紫外線等）治療痤瘡、色素性疾患及調(diào)節(jié)膚質(zhì)紅外線治療倒膜及面部護(hù)理治療痤瘡色斑及調(diào)節(jié)膚質(zhì)冷噴治療敏感性皮膚藥物導(dǎo)入調(diào)節(jié)膚質(zhì)藥?。ê簦┲委熋舾行云つw及調(diào)節(jié)膚質(zhì)其他針對皮損或缺陷的無創(chuàng)治療（二）有創(chuàng)治療項(xiàng)目1.物理治療：冷凍電外科治療（高頻電治療，電解，電灼治療等）微波治療粉刺擠壓微針（Microneedle）治療其他針對皮膚病損或缺陷的物理治療2.抽吸、注射及填充：局封（相關(guān)藥物）硬化劑注射肉毒素注射填充物注射吸脂與脂肪移植其他針對皮損或缺陷的注射治療3.

7、化學(xué)剝脫4.激光和其它光（電磁波）治療：激光治療：除皺消除皮膚松弛脫毛磨削去瘢痕去文身和文眉去除色素性皮損治療血管性疾病所致皮膚異常強(qiáng)脈沖光（IPL）治療：除皺消除皮膚松弛脫毛針對色素性皮損和血管性疾病所致皮膚異常的IPL治療皮膚瘢痕IPL治療其他光（電磁波）治療：射頻治療超聲治療光動力療法其他針對皮損或缺陷的光療或激光治療2手術(shù)項(xiàng)目皮膚腫物切除（美容目的）拔甲術(shù)刮除術(shù)腋臭手術(shù)足病修治術(shù)酒渣鼻切割術(shù)自體表皮移植術(shù)毛發(fā)移植術(shù)酒窩成形術(shù)多汗癥治療皮膚磨削白癜風(fēng)治療術(shù)（吸皰移植，相關(guān)細(xì)胞移植）美容中醫(yī)科項(xiàng)目（暫不分級）1中藥內(nèi)服美容法。中草藥內(nèi)服美容法治療中成藥內(nèi)服美容法治療中藥膳食美容法治療2中藥

8、外治美容技術(shù)。中藥溶液外用美容技術(shù)濕敷、浸浴、足浴美容治療中藥粉劑外用美容技術(shù)膜劑美容治療中藥其他劑型美容治療中藥浸膏外用美容治療中藥紫外負(fù)離子噴霧美容治療中藥超聲波透入美容治療中藥直流電離子導(dǎo)入美容治療中藥與其他現(xiàn)代儀器配合美容治療3針灸美容技術(shù)。針刺技術(shù)：毫針術(shù)、三棱針術(shù)、皮膚針（梅花針）術(shù)、皮內(nèi)針術(shù)、火針術(shù)、電針術(shù)、水針（穴位注射）術(shù)、杵針術(shù)灸術(shù)：艾炷灸、艾條灸、溫針灸、溫灸器灸。穴位磁療術(shù)耳針術(shù)拔罐術(shù)4中醫(yī)推拿美容技術(shù)。頭面部美容經(jīng)穴按摩技術(shù)軀體和四肢其它部位美容推拿技術(shù)足部美容按摩術(shù)5其他中醫(yī)美容技術(shù)。穴位埋線療法術(shù)刮痧療法術(shù)結(jié)扎法術(shù)其他美容項(xiàng)目（請自填）：表4 ： 專科設(shè)備及手術(shù)間急救設(shè)備、器械清單分類名 稱專科設(shè)備手術(shù)間急救設(shè)備 表5： 提交文件、證件及主管部門意見醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理審核提交文件、證件1.東莞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理備案表一式兩份 （ ）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件，查驗(yàn)原件。 （ ）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別評審證書或相關(guān)文件復(fù)印件