置管維護(hù)以及并發(fā)癥處理

1、關(guān)于置管維護(hù)及并發(fā)癥的處理第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter）什么是PICC：經(jīng)外周靜脈穿刺插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）判斷第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC的發(fā)展1929年德國外科醫(yī)師Forssmann從自己前臂肘窩置入4Fr的輸尿管到上腔靜脈，成為歷史上第一個(gè)使用的PICC的人。20世紀(jì)70年代，PICC以良好的材質(zhì)重新被引進(jìn)臨床使用。20世紀(jì)80年代，PICC在國外應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）和需要中

2、長期輸液的家庭護(hù)理患者。1997年被美國BD公司引進(jìn)中國。全世界每年要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)成為各個(gè)醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入導(dǎo)管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC的優(yōu)點(diǎn)判斷減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長,導(dǎo)管最長可留置1年，滿足患者治療需要感染的發(fā)病率較cvc低，450mosm/l會引起中度靜脈炎，600mosm/l（豪滲透度）則必定引

3、起靜脈炎。如果必須反復(fù)給藥或摩爾滲透壓保持在500600，建議采用中心靜脈通道第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血管直徑及血流量判斷禁忌癥禁忌癥頭靜脈 6mm 40 ml/min貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min無名靜脈 19mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC靜脈選擇 主要有肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC靜脈選擇-貴要靜

4、脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC靜脈選擇-肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反

5、折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC操作技術(shù)拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管的固定正確固定的重要性 保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的 輕微活動時(shí)不會磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生。敷貼第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管的固定第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Clean正確的沖管禁用10ML以下針筒不要用力沖管實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：對導(dǎo)管施加壓力進(jìn)行沖管，10毫升以下

6、注射器設(shè)計(jì)可能會產(chǎn)生高壓（超過40磅/平方英寸）使導(dǎo)管破裂。 第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Turbulent FlowLaminar FlowClean正確的沖管推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果，避免藥物刺激局部血管。次數(shù)第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 1置管后壓迫穿刺處（即紗球或棉球覆蓋的位置） 10-15分鐘，以減少術(shù)后出血3天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作當(dāng)劇烈咳嗽、運(yùn)動等胸腔壓力增高時(shí)，有時(shí)會使血液返流入導(dǎo)管內(nèi)。為了避免血液返流引起的導(dǎo)管堵塞，可將置管側(cè)手臂抬高，這樣可減少返流，必要時(shí)及時(shí)沖管。第十八張，PPT共四十四

7、頁，創(chuàng)作于2022年6月向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 2手腫脹的處理:（1）手掌的屈伸運(yùn)動，即握拳-松拳 -握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。（2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。（3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂 第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 3換膜和接頭的時(shí)間： (1)置管術(shù)后24小時(shí)須 更換貼膜一次 (2)穿刺處無異常每周更換貼膜 及接頭一次第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不要在置管側(cè)手臂扎止血帶，避免在該側(cè)手臂測血壓 嚴(yán)禁高壓注射 ，CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 4第二十一張，PPT共

8、四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC術(shù)后護(hù)理封管封管步驟：靜脈留置針 SASSASHPICC SASH封S：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法：成人使用20ml生理鹽水兒童6ml脈沖沖管后，用肝素鈉溶液ml正壓封管（當(dāng)剩余0.51ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC術(shù)后護(hù)理換藥換藥時(shí)間： 置管后24小時(shí)以后夏季每周更換23次，冬季每周1次如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、 出血、滲血時(shí)及時(shí)更換 消毒范圍：10 x10cm無菌透明敷料或紗布敷貼 消毒方法：順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022

9、年6月更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)透明或紗布貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換12次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間記錄導(dǎo)管長度及常規(guī)導(dǎo)管脫出5cm如果不是一體管可進(jìn)行修管，以便于護(hù)理撕貼膜時(shí)要從下向上，固定好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出體外第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Picc拔管操作步驟手臂外展45度90度，上肢低于心臟水平撕除貼膜，在消毒皮膚處以順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替消毒3遍，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈

10、方向，沿直線緩慢向外拔出，每次拔除23cm。如遇阻力，應(yīng)立即停止撤管，不得強(qiáng)行拔除，可暫時(shí)固定導(dǎo)管，給予熱敷，直至導(dǎo)管松動，或延期拔管拔管后應(yīng)于無菌紗布覆蓋傷口，待傷口愈合后方可去除敷料懷疑出現(xiàn)CRBSI時(shí)，應(yīng)對導(dǎo)管尖端5 10cm處進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（注意拔管時(shí)無污染）第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管破裂穿刺處滲液第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Picc拔管注意事項(xiàng)警惕血栓脫落預(yù)防導(dǎo)管斷裂預(yù)防空氣栓塞第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血局部滲血的分度

11、0：無滲出：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見血漬，干燥。：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。：無菌紗布8層（cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈炎機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎 第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械性靜脈炎早期階段Site Maintenance選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管規(guī)格指導(dǎo)病人避免舉重物或重的活動如有可能，避免扶拐行走送管速度濕熱敷減少活動適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動紫外線治療儀照射喜遼妥涂抹休

12、息時(shí)上舉暫停置管肢體輸液3天癥狀仍不緩解，可考慮拔管導(dǎo)管規(guī)格、材質(zhì)導(dǎo)管上的顆粒物質(zhì)（有粉手套）快速置管穿刺側(cè)過度活動其他置管后4872小時(shí)，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方810cm處沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛，有時(shí)出現(xiàn)局部硬結(jié)Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀化學(xué)第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌性靜脈炎置管、更換敷料，及更換導(dǎo)管時(shí)，始終保持無菌操作輸注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管提高機(jī)體抗病能力居住房間通風(fēng)，紫外線消毒若懷疑是細(xì)菌性靜脈炎，應(yīng)通知醫(yī)生行導(dǎo)管與血液培養(yǎng)，以作為診斷依據(jù)。若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性

13、液體，取樣前避免消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培養(yǎng)。若癥狀持續(xù)，需抜管，抗炎穿刺及護(hù)理過程中未執(zhí)行無菌操作局部清潔度差，導(dǎo)管周圍皮膚感染敷料被污染靜脈輸液管或藥液被污染機(jī)械性/化學(xué)性靜脈炎的進(jìn)化發(fā)作較慢紅，腫，熱，痛，可觸及，穿刺點(diǎn)處有膿液，發(fā)燒Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S癥狀/體征Site Maintenance第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓及血栓性靜脈炎確定導(dǎo)管開口位置病人教育低劑量抗凝治療運(yùn)動或肢體活動按照規(guī)定進(jìn)行護(hù)理及維持血管肝素輸入溶栓治療外科或介入血栓切除術(shù)血管壁破壞不合適的導(dǎo)管開口硬導(dǎo)管自體免疫反應(yīng)快速置管大的導(dǎo)管

14、規(guī)各導(dǎo)管頭端移位留置時(shí)間靜脈流速下降高凝脫水置管部位的腫/滲液形成側(cè)支循環(huán)不能抽血或沖管緩慢的流速頭頸部不適腫麻/刺痛心動過速短氣Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀Site Maintenance異位第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月部分或全部堵塞血栓性堵管非血栓性堵管Site Maintenance置管后的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞非血栓原因第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀：給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓

15、封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。腫瘤患者、高齡 預(yù)防：盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管Site Maintenance置管后的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞處理第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Assess定期抽回血判定導(dǎo)管機(jī)能 2006年AVA會議關(guān)于PICC相關(guān)血栓研究結(jié)論：不能抽回血預(yù)示導(dǎo)管機(jī)能出現(xiàn)問題 Boaz Maretwitz MD Medical Center, University of UtahC,射器第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于202

16、2年6月導(dǎo)管相關(guān)性血源感染-CRBSI醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生最大面積的無菌覆蓋監(jiān)測敷料狀況應(yīng)用有效的消毒劑定期更換敷料注意保持接頭處無菌血培養(yǎng)根據(jù)病因治療拔管抗菌治療皮膚細(xì)菌導(dǎo)管接頭處侵入遠(yuǎn)處感染的血流播散導(dǎo)管的纖維蛋白鞘或形成的血栓室細(xì)菌良好的培養(yǎng)基差的皮膚護(hù)理污染液的直接輸入發(fā)燒寒顫盜汗胃部不適疲乏精神不適白細(xì)胞增多血培養(yǎng)陽性導(dǎo)管培養(yǎng)陽性Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀Site Maintenance第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管相關(guān)性血源感染-CRBSI導(dǎo)管定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)或其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病

17、原體，并且病人有血流感染的臨床表現(xiàn)如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓，而無明顯的其他感染來源。病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSI的間接證據(jù)。病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)半定量法：取導(dǎo)管尖端5CM，在血平板表面往返滾動1次，培養(yǎng)24h，細(xì)菌菌數(shù)15cfu平板即為陽性。從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)100，或相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的410倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌為陽性。第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管破裂(漏液)用10cc的注射器不要用力沖管不要將膠布粘在導(dǎo)管表面避免使用剪刀評估病人并移管如導(dǎo)管完全斷裂，需由介入醫(yī)生幫助過大的壓

18、力較差的導(dǎo)管固定不小心切到導(dǎo)管病人原因?qū)Ч苈┮嚎梢姷钠屏褜?dǎo)管移位至血管Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀Site Maintenance靜脈炎第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管移位早期X -確定導(dǎo)管位置固定導(dǎo)管觀察導(dǎo)管狀況癥狀的發(fā)生，提醒家人X-線確認(rèn)導(dǎo)管開口位置拔管或重新置管差的固定劇烈運(yùn)動移位導(dǎo)管頭端在右房輸液泵頻繁報(bào)警無法抽血穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管長度增加局部腫，痛“病人有“異樣”感覺牙痛或下頜痛Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀Site Maintenance第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Picc穿刺處滲液纖維蛋白鞘形成：包裹導(dǎo)管后導(dǎo)致輸液流向發(fā)生改變，輸注的液體中有少量從穿刺點(diǎn)滲出，常表現(xiàn)為輸液時(shí)穿刺處出現(xiàn)滲液。可遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。紅外線照射治療，同時(shí)合并使用抗生素預(yù)防感染低蛋白血癥：造成血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體向血管外滲出，形成皮下水腫，滲液順穿刺處滲出體外?？筛鶕?jù)病人檢驗(yàn)