醫(yī)療事故的防范及醫(yī)患溝通

1、醫(yī)療事故的防范及醫(yī)患溝通 主講人：馬亞 皖北煤電集團總醫(yī)院醫(yī)務科 一、當前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀醫(yī)療糾紛是一個全球化的問題：醫(yī)療糾紛處理的基本特點是：（）訴訟多。（）時間長。（）難度大，難就難在科技創(chuàng)新、醫(yī)療服務、醫(yī)療糾紛三者之間找不到平衡點。（）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定受到質(zhì)疑。發(fā)展中國家是這樣，發(fā)達中的國家也是這樣的，是世界各國政府不得不考慮對策的一個棘手難題。美國人口兩億六仟萬，每年死于醫(yī)療事故的病人大約10萬人。因醫(yī)療事故而傷殘的人數(shù)以數(shù)十萬甚至以百萬計算。德國人口只有千多萬，每年醫(yī)療事故案件近萬起。不要認為美國人都有錢，看不起病的也不少，因費用高，美國佬來中國看病的不少，有一個美國佬來中國看病，護士

2、說美國佬有錢，我們每一個治療動作都記帳，其結(jié)果僅有元美金，美國佬不信說記錯帳了，我這病在美國要至百美金。都說醫(yī)療糾紛是可以防范的，這是不正確的說法，醫(yī)院不發(fā)生醫(yī)療事故就不是個好醫(yī)院，你老發(fā)生醫(yī)療事故你也就不是醫(yī)院了。哈醫(yī)醫(yī)院院長拿錢買平安，一年賠多萬，被判瀆職罪。我國的醫(yī)療糾紛現(xiàn)在明顯增多，賠償額也在逐漸上升。02、3年最多，因為2002年月日起醫(yī)療事故處理條例實施，由于媒體的誤導炒作而引起。北京市北醫(yī)大7年10件，8年還多。北京78年就出現(xiàn)萬叁仟柒百玖拾捌件，通過鑒定的多件。年月日實施高法解釋，由于醫(yī)療機構(gòu)比較軟弱，醫(yī)院的發(fā)展跟不上，加上社會的多種因素的干擾，新的糾紛就在上升，專家預計糾紛會

3、出現(xiàn)高潮。訴訟越來越多，協(xié)商大量存在，調(diào)解的無（通過衛(wèi)政部門）。北京所接訴訟案個月審結(jié)的很少，案件在法院壓的較多，就是審理了，一審后都要上二審，所以解決的難度大，所判的案件不是醫(yī)方不滿就是患方不滿，難在醫(yī)患之間找不到一個平衡點。近年來糾紛處理難。黑社會也介入進去：案例：北京301醫(yī)院是中央首長看病的地方，醫(yī)院有一位浙江患者在北京做生意，有錢，患的是腹膜后腫瘤晚期，醫(yī)生告知手術(shù)治療效果不好，患者兒子求醫(yī)生、說好話，要求手術(shù)。結(jié)果患者手術(shù)后一個月死了?；颊邇鹤臃樍耍旁诓》坎辉皋D(zhuǎn)到太平間，放在病房要求賠萬元錢，還要科室醫(yī)生護士戴黑紗。來了一大幫人，一看就不是好人，醫(yī)院問他，你干什么的，回答說我是

4、北京一流，一萬人我占八千。告知他死者放在病房擾亂正常醫(yī)療工作秩序，是違反規(guī)定的，患者還是在鬧。結(jié)果醫(yī)院調(diào)好人員后，通知公安局。公安局不來，第二次請公安局還是不來，院方說我告你行政不作為，法院見。公安局害怕了，來了醫(yī)院，拍著黑老大的肩說了一些話，這才知道警匪是一家，后來院方動用部隊，強行把尸體移到太平間。院方訴訟到法院，案子正在審理中?，F(xiàn)在普遍存在著夠不夠醫(yī)療事故都要賠，這個難。北京海淀醫(yī)院一審件，判醫(yī)院承擔有件，件里錯判件，上海有的技術(shù)鑒定被推翻，轉(zhuǎn)了一大圈又回來了，那就是一句話，是醫(yī)療事故要賠，不是醫(yī)療事故也要賠償。高法頒布司法解釋應按條例去處理不好嗎？判到現(xiàn)在出了條例以外解釋，是醫(yī)療事故賠

5、償，不夠成也要賠，而且賠的還多。衛(wèi)生部堅持按條例執(zhí)行，高法堅持有過錯也賠。醫(yī)療事故鑒定以后，法院不認帳，這不全怪法院，怪自已。例如專家?guī)煺覍＜诣b定不站在公正角度，專家不給醫(yī)院找些毛病就體現(xiàn)不出專家水平，還有的專家是從某醫(yī)院出來的，某醫(yī)院有糾紛需鑒定時他非想找一些問題出來。因他對某個醫(yī)院有意見。有些人認為“技術(shù)萬能，法萬能”，你鑒定時不能按高水平要求去看待每一個醫(yī)院，要看當?shù)蒯t(yī)院條件水平等因素。二級醫(yī)院水平就這么高，有些專家就按三級醫(yī)院水平去要求二級醫(yī)院，沒有這個水平就不行，這不公平。一、醫(yī)療事故的定義醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療

6、護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。處理原則：處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。 根據(jù)對患者人身造成的損害程度不同，將 所有醫(yī)療事故共分為四級十二等。 1一級醫(yī)療事故 指造成患者死亡、重度殘廢。分甲、乙兩等。 一級甲等：死亡； 一級乙等：重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。列舉了5種情況，其中第一種情況列舉的是植物人。 2二級醫(yī)療事故 指造成患者中度殘廢、導致嚴重功能障礙。分甲、乙、丙、丁4等。 二級甲等：器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可

7、能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。列舉了5種情況，其中第一種情況列舉的是雙眼球摘除或雙眼經(jīng)客觀檢查證實無光感。 二級乙等：存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情況之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。列舉了22種情況，其中第一種情況列舉的是重度智能障礙。 二級丙等：存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情況之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。列舉了23種情況，其中第一種情況列舉的是面部重度毀容。 二級丁等：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情況之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了30種情況，其中第一種情況列舉的是中度智

8、能障礙。 3三級醫(yī)療事故 指造成患者輕度殘廢、器官組織損傷導致一般功能障礙。分甲、乙、丙、丁、戊5等。 三級甲等：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情況之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了38種情況，其中第一種情況列舉的是不完全失語并伴有失用、失寫、失讀、失認之一者，同時有神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性所見。 三級乙等：器官大部分缺損畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了27種情況，其中第一種情況列舉的是輕度智能減退。 三級丙等：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了37種情況。其中第一種情況列舉的是不完全性失用、失寫、失

9、讀、失認之一者，伴有神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性所見。 三級丁等：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了18種情況，其中第一種情況列舉的是邊緣智能。 三級戊等；器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了15種情況，其中第一種情況列舉的是腦葉缺失后輕度智力障礙。 4.四級醫(yī)療事故 指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。不分等。列舉了16種情況，其中第一種情況列舉的是雙側(cè)輕度不完全性面癱，無功能障礙。 二、一個必須明晰的問題：侵權(quán)損傷的賠償，要賠償必有損害。根據(jù)“民法”，侵權(quán)理論和條例對醫(yī)療事故賠償有個條件：損害事實、違法行為、因果關(guān)系、主觀過錯。一、

10、損害事實：、醫(yī)療事故侵害是人格和身體傷害的，健康和生命權(quán)受到侵害的。而不是民法理論中的人身權(quán)。、侵害患者生命健康權(quán)的具體表現(xiàn)形式是患者生命的喪失或健康的損害。條例第四條規(guī)定，事故的四級標準。、醫(yī)療事故造成受害人及其親屬的精神痛苦這種無形的損害。、損害的評價標準是生物學標準。如某醫(yī)生檢查時摸了女患者的乳房，患者狀告醫(yī)生，結(jié)果法院判賠元，說是職務行為，這顯然是不對的，醫(yī)生要檢查清楚，明確診斷，沿淋巴結(jié)走向觸摸有無病變，這是醫(yī)生對患者負責，怎能說是職務行為而給判呢！案例：一個師級部隊軍官在醫(yī)院拍片檢查。進修醫(yī)生報告Ca，后到醫(yī)院去檢查，報告單上寫Ca可能，結(jié)果他坐飛機去上海確診為炎癥回來后要賠償，醫(yī)

11、院不賠，你說是誤診，診斷有多種，僅拍x光片報告這不叫診斷，這是僅供醫(yī)生參考的連醫(yī)生的診斷都沒有，哪來的誤診。你要精神損害賠償，那就更沒有頭緒了。 總參有一位師長老娘死了，河北某部隊師長的老娘也死了，都放在醫(yī)院太平間。有一天河北這位準備火化，給化妝后家人都來看了，看時就開始哭了，后來就送去火化。車剛走，總參的這位師長家人也準備火化，要去給化妝，推出來一看，說人錯了，不是他娘?？刺介g的老頭說，不要緊，路上車多，到火化廠還要等時間，來得及。哪知道河北這位師長的路非常寬，連火化廠的后門都能開，老頭到時已經(jīng)火化了?？倕⒌膸熼L連娘都沒有撈到哭一場，后來要求賠償萬元，請了二個律師要按消法去賠償。醫(yī)院沒有對

12、你的健康和生命造成不良后果，憑什么陪。錯就錯，不就是個時間差嗎。還是要注意兩點： 一是損害事實。必須是當前的“具體”的和“實在”的，一切抽象的損害不能成為提起民事訴訟的理由和根據(jù)。損害事實必須是“當前”和“已經(jīng)產(chǎn)生”的。一切虛構(gòu)的和尚未產(chǎn)生的以及當事人憑主觀感覺、臆想的損害，均不能成為民事訴訟成立的條件， 二是損害事實必須是“法律上的正當利益”。一切非法的或不受法律保護的利益也不能成為訴訟的基礎。醫(yī)療事故損害不同于一般人身損害，一般人身損害只有損害沒有保護，而醫(yī)療損害的核心意義是“保護”，體現(xiàn)了兩害相抵取其輕，兩利相抵取其重的法則。只要醫(yī)護人員的行為符合現(xiàn)有的醫(yī)學科學的操作規(guī)程，在主觀上不是為

13、了患者的生命健康受到更大的損害，其傷害行為合法。否則醫(yī)生就無法開展診療活動了。二、違法行為：、有三層含義是指違反了醫(yī)療規(guī)章和診療護理常規(guī)。是指違反了醫(yī)療管理法律和行政法規(guī)。是指違反了國家關(guān)于人身不受侵害的法律規(guī)定。、行為表現(xiàn)有兩種方式：作為，即不該為而為之。不作為，即該為而不為（如違反三查十對原則）、違法行為的主體：主要是進行醫(yī)療活動的醫(yī)護人員，違法行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動中。 賠償主體是醫(yī)院：要求醫(yī)院內(nèi)部必須強化團隊精神，違法行為的主體是醫(yī)護人員，從宏觀說是正確的。因為醫(yī)療機構(gòu)配備不合理，如北京三級甲等醫(yī)院那么多，院士就有名，宿州市有多少院士，安徽省又有多少院士。有些醫(yī)生到下面去做手術(shù)，術(shù)后拿

14、錢走人，患者死了，家屬鬧事。醫(yī)生走穴，這是錯誤的，這需要準入。請專家沒有錯，但法律條文沒有規(guī)定，為經(jīng)濟利益下去行醫(yī)是錯誤的。醫(yī)生走穴的行為暫時不允許，沒有規(guī)章讓你行醫(yī)，但是醫(yī)院批準就是合法的。案例二：有一位患者因患闌尾炎來醫(yī)院看病，跑到內(nèi)科去就診，內(nèi)科醫(yī)生給開了藥，也吊了水，可是沒有效果?；颊呦挛缬謥砹?，到外科去就診，外科醫(yī)生檢查了后說：幸好你來得早，晚來二小時你就麻煩了了。患者說我上午來了，內(nèi)科醫(yī)生說用藥就行了，外科醫(yī)生說內(nèi)科醫(yī)生不懂不要看。結(jié)果患者家屬很有意見，這個案例說明二個問題：一是專科專治，二是團隊精神，要互補，不要互拆。團隊是資源。三、因果關(guān)系： 醫(yī)療事故侵權(quán)責任構(gòu)成要件中“因”是

15、指違法醫(yī)療行為?！肮笔侵笓p害事實，二者之間存在前者引起后者，后者被前者所引起的客觀聯(lián)系。即使醫(yī)療行為造成了患者某種損害，但這種損害并非醫(yī)務人員的違法行為所致，這種關(guān)系不是作為醫(yī)療事故構(gòu)成要件的因果關(guān)系，不存在侵權(quán)損害賠償問題。反之在醫(yī)療過程中存在違法行為，但沒有造成損害，也不存在賠償。條例第條“必須嚴格遵守衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德?！庇羞`法有因果才賠償。四、主觀過錯： 醫(yī)療事故責任的歸責，適用過錯推定責任原則，過錯包括故意和過失兩種形式。構(gòu)成醫(yī)療事故的主觀要件，只能是過失，過失包括疏忽和懈怠兩種心理狀態(tài)。行為人對自己的行為結(jié)果，應當預見或者能

16、夠預見由于疏忽大意而沒有預見為疏忽：行為人對自己行為的結(jié)果雖然預見但輕信危害結(jié)果能夠避免為懈怠。以上二點都是行為人對應盡注意義務的違反。如果醫(yī)務人員在主觀上存在過錯，就意味著行為人選擇了一種與法律和道德要求不相容的行為。醫(yī)務人員不能說明其行為的合法性，根據(jù)舉證責任倒置規(guī)則，就要推定醫(yī)院存在過錯，就可能要承擔賠償責任，嚴重者要承擔民事責任。上述四個要件都成立，就構(gòu)成了醫(yī)療事故。但并不等于構(gòu)成醫(yī)療事故的都必須賠償。這就是條例條規(guī)定的六種情形。、在緊急情況下?lián)尵却刮Ｕ叩纳扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的不屬于醫(yī)療事故。搶救垂?；颊叩纳鼤r，緊急搶救措施是在危急的情況下采取的，搶救生命與可能出現(xiàn)的問

17、題，兩者相衡量，搶救生命是第一位的。為了挽救患者的生命，可以不按執(zhí)業(yè)資格范圍的限制。在這種情況下造成的不良后果，不認為是醫(yī)療事故，不承擔賠償責任。、在醫(yī)療活動中，由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的，不屬于醫(yī)療事故?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，總希望把病治好，往往不承認自己體質(zhì)特殊這個問題，這是一個對醫(yī)學認知問題和觀念轉(zhuǎn)變問題。、在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的，不屬醫(yī)療事故?，F(xiàn)有醫(yī)學科學，指的是本地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平，不是史前無例的，古今中外都解決不了的問題?，F(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)限制，發(fā)生不良后果的，實際上是一種醫(yī)療意外。、無過錯輸血感染造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故

18、。這里關(guān)鍵是正確理解“無過錯輸血”注意兩點：一是國家法定的對某種傳染病強檢測的，必須依法辦事。二是血源必須是好的。、因患方原因延誤診療導致不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。、因不可抗力造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。不可抗力是指不能預見，不可避免，不能克服的事件發(fā)生。 這就可以按民法通則中叫緊急避險去處理。那就是不違反任何法律。依人為本，規(guī)則優(yōu)先，那就要求我們所有的醫(yī)務人員按條例中第五條規(guī)定去做：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。案例：一對小年青是某大學學生，兩人非常相愛，畢業(yè)后，男的分配到上海女的分配到外地

19、工作，男的想辦法，托朋友、同學找關(guān)系。錢花空了，女的也調(diào)到上海了，結(jié)果女的變心了。想找你嗎，可你是個窮光蛋，不如找個有錢的老板。結(jié)果女的和有錢的老板結(jié)婚了。老天有眼，有一天女的生病患的是闌尾炎需要開刀，就找到了原相愛的男朋友，正好男朋友在醫(yī)院外科值班，她和男的說，看到多年相愛的份上請你幫忙。這位男朋友非常熱情客氣，于是就住院手術(shù)，可是這位男的想，你這個沒有良心的東西，我讓你斷子絕孫。于是在手術(shù)過程中把女的兩側(cè)輸卵管都給結(jié)扎了。女的手術(shù)拆線回家后生活過得非常幸福，就是種瓜不得瓜，種豆不收豆。怎么回事呢，是否是其原男朋友報復，在手術(shù)中做了手腳，于是把原男朋友告上法庭，結(jié)果男的被判三年。案例二：一患

20、者，男性，去醫(yī)院找醫(yī)生說我結(jié)婚幾年了，沒有孩子，醫(yī)生給開了藥，回去服了藥三個月后男的乳房增大，聲音變的象太監(jiān)，于是把開藥的醫(yī)生告上法庭，醫(yī)生敗訴被罰。案例三：河南省有一個產(chǎn)婦家住農(nóng)村，因大出血到當?shù)匦l(wèi)生院去看，這時醫(yī)院就一個內(nèi)科醫(yī)生，如果患者不采取緊急措施送到縣醫(yī)院必死，結(jié)果內(nèi)科醫(yī)生用刀把患者肚子劃開，找到出血點，止了血。由于忙亂，其又不是外科醫(yī)生，把紗布和血管鉗都留在腹腔內(nèi)，當時這位醫(yī)生用自己的o型血給病人輸了后送往縣醫(yī)院。結(jié)果縣醫(yī)院說這是醫(yī)療事故，告上法庭，法院判了刑，賠償萬元。當?shù)厝罕姴辉敢猓[公安局，扒了產(chǎn)婦家的房子，說你沒有良心命給你救過來了，你還告醫(yī)生。二審判無罪，這說明了搶救垂危

21、病人的生命就是有過失也不承擔責任。因患者原因延誤診療導致的不良后果由患方負責。案例1：有一患者隱瞞病情，有一天患兒母親帶著孩子到醫(yī)院看病，說發(fā)熱、咳嗽，醫(yī)生就開了丁胺卡那等藥物進行治療，過幾年后患兒母親因患兒耳聾把醫(yī)院告上法庭，由于醫(yī)院敗訴賠6萬元。舉證倒置是非常殘忍的。醫(yī)院說這幾年你為什么不來，你到其它醫(yī)院看過病沒有，用過其它藥物沒有，但醫(yī)院沒有證據(jù)，后來想帶來看病是他媽，到法院也是他媽，院方就開始對患兒進行了解，到鄰居家了解，又去法院了解，結(jié)果是患兒父母離了婚，法院在離婚時就因小兒患先天性耳聾多判給女方1萬元。案例2：有一患兒，男孩，12歲，病情穩(wěn)定了，家長想讓回家過個星期一，請假后回家出

22、了醫(yī)院大門，橫穿馬路時被車撞死了，結(jié)果告醫(yī)院，說是我住進醫(yī)院人身安全都要由醫(yī)院負責，我在住院期間出事，醫(yī)院要負責。沖其量是個管理責任，怎么負監(jiān)護責任，醫(yī)院不是監(jiān)獄，一個護士在上夜班時要管一個病區(qū)，能看守住嗎？我醫(yī)院又沒有規(guī)定有請假制度，患者入院時要告知入院須知，最好讓患者簽字，你擅自離開醫(yī)院發(fā)生一切后果你自己負責任。有請假的你也不要同意，他寫請假條，你不能有同意態(tài)度，也不能態(tài)度生硬，怎么辦？請假條收了，你在病程日志上記上，病人住院期間外出一切后果自負，入院須知已告知很清楚。再如，外科手術(shù)后要告知患者飲食注意什么，不告知出了問題就麻煩，凡是告知患者的都要記錄在案。案例3：有一患者得了慢性精神病，

23、好動，家長來院說今天我家來客要患兒請假回家，醫(yī)生堅決不同意，其父堅決要求回家，醫(yī)生說你硬要出去你就簽字，其父簽了字。由于患兒本來就好奇、好動且住了多日封閉病房和其父一出醫(yī)院大門就如魚得新水一樣蹦蹦跳跳的跑，結(jié)果在橫穿馬路時一不小心被車撞死了。其父告醫(yī)院，法院認為醫(yī)院沒有責任。法院一個法醫(yī)說醫(yī)生，你這小子還真行，怎么想到讓其簽字這招。醫(yī)生回答說，他本來可以出院了，由于我沒有把他的病歷寫好就多留了幾天。還有些醫(yī)生在采集病歷時寫了供史可靠，你怎么知道可靠，這得讓患者簽字。有些醫(yī)生問，病歷寫了能否改？可以改，只要對醫(yī)院有利的都可以改（但是在病案歸檔后不能改）。醫(yī)生對患者要防，能讓患者簽字的盡可能的都簽

24、。當醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛找到你時，這種情況你要簡單化，聽一聽醫(yī)院是否侵害了他的健康生命權(quán)，如不是就不考慮。你了解時要簡單化，是否符合“條例”33條規(guī)定的6種情況之一，如是的你就大膽的去談。如果你能把侵權(quán)的行為4條對上，醫(yī)院就賠，如果有一條對不上就和患者打官司。依法行醫(yī)是一個急須強化的問題，那就要求我們按條例規(guī)定去做，按職業(yè)醫(yī)師法去規(guī)范自己的醫(yī)療行為。1、法制建設里程給醫(yī)患雙方提出新要求時不我待。2、醫(yī)學發(fā)展局限與民眾權(quán)利過度要求濫用訴權(quán)。3、醫(yī)療體制改革與市場經(jīng)濟因素的影響利益沖突。4、煤體宣傳炒作誤導法院不公正裁判依法維權(quán)。醫(yī)院光想去掙錢不行，要想辦法去打官司，不賠錢，要掌握訴訟的游戲規(guī)則患者是

25、弱者，這是不對的，十三億人都是弱者，醫(yī)院都不要開了。非典前媒體報導醫(yī)生是白狼，非典期間醫(yī)生又是天使，非典后媒體又在報導醫(yī)院的一些不良現(xiàn)象。河南一個公安局長出車禍死了，媒體大量報道他的英雄事跡，而我們一個高年資醫(yī)師在臨床工作幾十年，救活了多少人的生命，媒體一個報道的都沒有。所以作為醫(yī)生光會看病不行，要學習法律，不懂法不行。醫(yī)院要發(fā)展靠什么，靠的是法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章去規(guī)范醫(yī)院的每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，這叫依法治院。醫(yī)療知情權(quán)糾紛的防范及處理。醫(yī)療知情權(quán)引發(fā)的糾紛占整個糾紛案的60%以上，而這60%里的大部分是醫(yī)生為病人著想而實施的醫(yī)療行為所引起。例如，我們醫(yī)院有些科室為病人省錢，該檢查不檢查，不該出

26、院的提前出院，該住院治療的不在醫(yī)院治療等等引起醫(yī)療糾紛的有多起。處理起來也很麻煩。例如骨科-知情權(quán)是醫(yī)療糾紛實實在在的導火索。因知情權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，其爭議的焦點有兩個：一是侵害人是否如實告知，二是未如實告知應承擔什么樣的法律責任，解決這一問題必須依次解決下面四個問題：1、向誰告知醫(yī)療知情權(quán)的含義：醫(yī)療知情權(quán)是指頭腦正常的成年人患者在知情的前提下，自我選擇接受或拒絕對他的身體作醫(yī)學檢查和治療的權(quán)利，患者知情不是目的。而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)是知情的最終目的。侵害患者知情權(quán)的行為，實質(zhì)是侵害了患者的選擇權(quán)和自決權(quán)，從而直接或間接

27、的侵害了患者的生命健康權(quán)。2、知情同意的主體：醫(yī)師將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險告知的對象是誰？這是履行告知義務首先要明確的，否則就可能引發(fā)糾紛。案例：一美女長的很漂亮，身高1.73米，也非常豐滿，不幸的是她患了乳腺Ca，結(jié)婚時間不長的丈夫怕她知道病情后不能接受（手術(shù)切除乳房），未告知她本人，自行同意手術(shù)。術(shù)后患者蘇醒后發(fā)現(xiàn)乳房沒有了，那還了得，鬧的很兇，要死要活的，“乳房沒有了，我生不如死”，說醫(yī)生為什么術(shù)前不告知。 “醫(yī)療事故處理條例”第11條規(guī)定：知情同意權(quán)的享有者只有患者本人?！安v書寫基本規(guī)范”第10條規(guī)定：知情同意權(quán)的享有者還包括患者的家屬。實踐中產(chǎn)生不少誤解，也引發(fā)不少糾紛。其

28、實“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”第26條已經(jīng)規(guī)定：醫(yī)生應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產(chǎn)生不良后果。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法是全國人大頒布的法律，其法律效力無疑高于國務院頒布的行政法規(guī)。因此條例規(guī)定的知情權(quán)的享有者只有患者本人，是一條無效規(guī)范。我們在履行告知義務時，應當根據(jù)具體情況選擇告知患者或家屬。必須明確有關(guān)醫(yī)療方面的知情權(quán)，主要的“情”還是與患者的人身及其他權(quán)益密切相關(guān)。因此，告知對象原則上首先應當考慮患者本人。特別是涉及個人生活方式和觀念方面的問題，應尊重患者的意愿?；颊哂H自行使知情同意權(quán)必須具備3個條件。第一完全民事行為能力。第二神智思維正常。第三有一定的判斷能力。具備上述3個條件的完全民事行

29、為能力的患者，其同意權(quán)必須由其本人親自做出方為有效，其他人不能包辦代替，但明確表示放棄權(quán)利的，應當履行相關(guān)法律手續(xù)，這符合民訴法第13條的規(guī)定。而不能以此為由拒絕診療，否則，延誤治療就應當承擔法律責任。1.告知什么-告知與知情的范圍。告知范圍的確定，不僅是我國目前面臨的困難，也是世界各國共同面臨的尚未完全解決的難題，我們認為告知的內(nèi)容應限定在知道或視為知道的范圍。醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)，特殊檢查或者特殊治療時必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字，無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特

30、殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被受權(quán)負責人員的批準后實施。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條規(guī)定：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。條例第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。關(guān)于告知問題應把握以下幾個方面：1）提供一個普通的醫(yī)生在相同或類似的情況下都會提供的信息。內(nèi)容包括：患者的身體和疾病的狀況，治療建議，實施某種治療的性質(zhì)和目的，以及實施的程序，可選擇的手術(shù)或非手術(shù)治療方案的可行性及益處，可能伴隨的危險，成功的可能性，如不采取治療

31、的后果；還應包括治療使用的材料、藥物、費用、飲食限制等。由于醫(yī)學的局限性和高難復雜性及患者個體的差異，實踐中是很難就告知范圍劃定一個精確的標準。只要具備相應專業(yè)知識的醫(yī)務人員，依據(jù)醫(yī)療、護理技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，在相同或類似情況下都會提供的信息，就應當認為醫(yī)務人員的告知是合理的、適當?shù)摹?）提供的是一個普通的人能夠做出某項決定所需要的信息。告知應當力求充分、適宜尤其對可能的不良后果的告知更要突出一些。使一個合乎理性的病人能夠做出同意或拒絕的選擇并自愿做出決定。信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的決定?，F(xiàn)實中，影響患者接受醫(yī)療信息的因素是多方面的，主要包括：一提供

32、信息不充分。二術(shù)前談話流于形式，手術(shù)同意書內(nèi)容過于專業(yè)化，患者很難理解所提供的信息。三提供信息時機不當四是履行告知義務不看對象。（3）提供的是對特定的患者所需要的信息。在醫(yī)療活動中，應該說：任何新項目的第一位患者都是特定的。這里稱特定的患者所需要的信息，是指醫(yī)療手段涉及觀念方面患者所需要的信息。涉及患者個人生活方式和觀念方面的問題，醫(yī)務人員在明確告知拒絕醫(yī)療危害的同時應尊重患者的意愿，使知情權(quán)真正落實到特定的病人那里。4）提供的醫(yī)療信息力求通谷易懂。在醫(yī)療活動中, 醫(yī)務人員傳遞醫(yī)療信息要力求通俗易懂，盡力避免語言過于專業(yè)化。（5）醫(yī)務人員也有知情告知權(quán)利。 保障自我健康維護權(quán)是知情權(quán)的立法本意

33、。對自我健康權(quán)的維護表現(xiàn)在患者的主動詢問，決定是否在該醫(yī)院治療或是否決定接受某種治療。因此，在醫(yī)務人員履行告知義務的同時，患方應當主動詢問并有向醫(yī)務人員陳述事實病史義務。將告知義務全部轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務人員是不公平的，也是對知情權(quán)的誤解。對不真實陳述病史甚至有意欺騙醫(yī)務人員，造成不良后果的，醫(yī)療機構(gòu)不應承擔責任。6）善良的謊言應受法律保護。常言道，為人之道宜直，為醫(yī)之道宜曲。醫(yī)生履行告知義務并不意味著在任何時候都必須如實告知真實情況，對于患特殊疾病患者應當除外。實事求是的告知真情是原則，為患者的利益隱瞞實情是例外，應根據(jù)具體情況因人因事而定。總之，告知什么是個難點。美國佬在怎樣告知方面也沒有一個好辦法

34、。問美國：你們在向患者告知什么？回答說“按中國的說法是摸著石頭過河”。告知，不要超過一個醫(yī)生的權(quán)力范圍，超范圍就不受法律保護。告知要方便于患者，有利于醫(yī)院。2、告知方式：（1）有書面告知。（2）口頭告知。（3）公示告知。（4）見證告知。案例：有一患者患肺病來檢查給攝X光片，見肺部有一塊陰影診斷考慮是腫瘤，手術(shù)時做個快速冰凍切片，報告是鱗癌，手術(shù)后送常規(guī)蠟塊病理檢驗，報告是肺結(jié)核。（冰凍切片病檢沒有蠟塊病檢準確）?；颊卟辉敢?，說是診斷錯誤切了肺等-。在這種情況下，術(shù)前術(shù)后告知確實不同，但不承擔任何責任。腫瘤診斷不能百分之百，因受醫(yī)學科學限制的保護。術(shù)中凍切診斷為癌，當時不切能行嗎？你會知道7天后

35、病理報告的結(jié)果嗎？這是醫(yī)生不知道而無法提前告知你是結(jié)核。案例2：北京301醫(yī)院黃教授治療風濕有招，有一患者患風濕多年，到處治療都沒有治好，他去找黃教授，教授看過診斷為風濕性硬皮病。患者問黃教授，我這病好治嗎？不好治，也不是絕對不能治的病，你要住院治療。病人說我沒有錢，住不起院等等，要求帶藥回去治療。黃教授把藥物的用法、副作用、注意事項都寫在病歷上，病人拿著藥回家服用，后來出現(xiàn)副作用，狀告黃教授說是沒有告知。黃教授說：不對??？我在病歷上寫的很清楚。結(jié)果患者把病歷上記錄的東西撕掉了-。建議門診病歷要編頁數(shù)或統(tǒng)一每本都是多少頁。案例3：有一位患腫瘤的老頭，一生都不舍得花錢，患病后兒子很孝順，告訴醫(yī)生

36、不要把病情告知他父親。有一天打針時，老頭問護士：給我打的針是治什么病的？護士說：治療癌癥的，你患的是癌癥，我們醫(yī)生在給你治療。結(jié)果患者不愿意治療，兒子把告知的護士打了一頓。醫(yī)院告打人的，結(jié)果患者兒子被拘留15天。現(xiàn)在說病人是上帝，是我們的衣食父母，要以病人為中心，這是不確切的說法。護士是飄飄然來到人間，散播幸福，真是白衣天使。護士是天使，我們的醫(yī)生就是上帝。醫(yī)療糾紛與知情權(quán)糾紛醫(yī)療糾紛與知情權(quán)糾紛是不同的糾紛，二者存在相同之處，也存在明顯的不同，其共同點是：1、二者都屬于民事糾紛。2、侵害的都是患者的人格權(quán)。3、兩種侵權(quán)都發(fā)生在醫(yī)療過程。4、侵權(quán)責任構(gòu)成都是四要件，即行為違法損害事實，侵權(quán)事實

37、與損害后果之間都存在因果關(guān)系，侵權(quán)人主觀上有過錯。不同點在于：1、侵害的客觀不同。醫(yī)療糾紛是患者對醫(yī)療結(jié)果不滿意而與醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的糾紛，其核心來源于醫(yī)療侵權(quán)行為，侵害的是患者的生命權(quán)，健康權(quán)，屬于物質(zhì)性人格權(quán)。而知情權(quán)糾紛侵害的并非是患者的生命權(quán)，健康權(quán)，而是患者的知情權(quán)，屬于精神損害范疇。2、侵權(quán)的方式不同：醫(yī)療侵權(quán)行為方式即有作為行為，也有不作為行為，更多的反映在醫(yī)務人員的作為行為，侵害知情權(quán)的行為方式只能是不作為。3、法律依據(jù)不同：侵害生命健康權(quán)的基本法律依據(jù)是民法通則、醫(yī)療事故處理條例第50條的規(guī)定。侵害知情權(quán)的法律依據(jù)是最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題解釋第1條第

38、8條和條例第56條。4、侵權(quán)行為的歸責原則不同。醫(yī)療侵權(quán)行為屬于特殊侵權(quán)行為，實行過錯推定責任原則，在訴訟中實行部分舉證責任倒置。而知情權(quán)糾紛屬于一般侵權(quán)行為，實行過錯原則，在訴訟中實行誰主張、誰舉證。由知情權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件大致有以下三種情況。1、醫(yī)療未履行告知義務，侵害了知情同意權(quán)，卻為患者治好病。2、醫(yī)院履行了如實告知義務，但醫(yī)療過失行為給患者造成損害。3、醫(yī)療機構(gòu)未履行或未完全履行醫(yī)療告知義務，同時在醫(yī)療活動中又給患者造成人身損害。在訴訟的案件中，患方經(jīng)常會提到：如果我們早知道會有這樣的結(jié)果，無論如何也不會選擇這種治療?？傊?，它是一個復雜、難以處理的事情。一句話，處理這種事要因人、因

39、事去考慮，毛主席說“到什么山上唱什么歌，看菜吃飯，量體裁衣”。 我院對告知的規(guī)定（一）書面告知1書面告知的內(nèi)容：在醫(yī)療活動中，對操作過程較為復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準確判定的有創(chuàng)檢查、治療，應當履行書面知情同意手續(xù)，主要包括：實施各類手術(shù)，有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品；實施麻醉；開展新業(yè)務、新技術(shù)；實施臨床實驗性治療；實施手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查；對患者實施化療、放療、抗癆治療等；在急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。再次手術(shù)或再次治療需要再次簽署知情同意書。為了方便工作，根據(jù)醫(yī)院特點制定出格式知情同意書，如

40、有創(chuàng)檢查、操作風險知情同意書、手術(shù)方式及風險知情同意書、麻醉知情同意書等。 3書面告知的特殊情況處理對急診、危重的患者擬實施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又與其親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短時間內(nèi)不能前來履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時，應由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫有創(chuàng)檢查、操作風險知情同意書、手術(shù)方式及風險知情同意書，經(jīng)科室領(lǐng)導簽署意見后，報醫(yī)務科、總值班或分管院長批準實施。患者親屬不同意醫(yī)院擬對患者實施搶救性治療措施時（如：急診手術(shù)、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等），由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬告知不接收搶救

41、性治療可能發(fā)現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔責任。告知情況必須詳細記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。 對急診、危重患者正在實施搶救性治療措施，患者親屬要求終止治療時的處置包括三方面：第一，要求接患者出院的，經(jīng)治醫(yī)師要將親屬意見立即報科室主任，由患者所在科室主治以上人員，將終止治療后可能出現(xiàn)的不良后果向患者親屬充分交待清楚，明確告知由此造成不良后果醫(yī)院不承擔責任。然后將醫(yī)師意見、親屬意見記入病程記錄，由經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽名，方可同意親屬要求。第二，對于靠人工輔助器械維持生命的患者（如使用呼吸機等），其親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械，如停止

42、使用呼吸機、拔出氣管插管等，醫(yī)務人員應當拒絕患者親屬要求。第三，因冷凍切片診斷的局限性，對擬行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的患者，應辦理接收手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；特殊情況下，由患者所在科室通知病理科，由病理醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同與患者親屬辦理接收手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；對臨時決定實施手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的，由手術(shù)者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補辦接受手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)。 （二）口頭告知 對操作簡單無嚴重并發(fā)癥會或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，在患者病情允許、操作者技術(shù)水平達到要求并經(jīng)充分準備的條件下，在向患者或其家屬交待檢查、治療的意義并征得

43、患者或其親屬同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)，但應當作必要的記錄，予以證明醫(yī)務人員履行了告知義務?？梢詫嵭锌陬^告知的治療、檢查項目包括：周圍淺表經(jīng)脈穿刺；常規(guī)肌內(nèi)注射；陰道鏡檢查；腦電圖、肌電圖；表淺點狀痣激光治療；尿動力學檢查（插尿管）；間接檢眼睛鞏膜壓陷檢查；直接、間接喉鏡檢查；常用藥物的毒副作用等。 口頭告知在某種特殊情況下，可以實施書面告知。分兩種情況：一種可以口頭告知，一種視情況決定實施口頭告知或者書面告知。（我院每份病歷均有常規(guī)治療同意書） 醫(yī)患溝通制度及要求一、院前溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，

44、對符合入院指征的可收住院治療。其間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上，并由患者或家屬簽字。二、入院時溝通病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院后，責任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進行正式溝通。 三、入院1天內(nèi)溝通主管醫(yī)師和責任護士在患者入院1天內(nèi)必須與患者進行正式溝通。主管醫(yī)師應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者提出

45、的有關(guān)問題。四、住院期間溝通 內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品和植入材料使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸而及時溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目檢查前或藥品使用前的溝通等。 對于術(shù)前的溝通，應明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應癥、手術(shù)時間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥等情況，并明確告之手術(shù)風險及術(shù)中病情變化的預防措施。對于麻醉前的溝通，應明確擬采用的麻醉方式、麻醉風險、預防措施以及必要時視手術(shù)臨時需要變更麻醉方式等內(nèi)

46、容，同時應征得患者本人或家屬的同意并簽字確認。對于輸血前的溝通，應明確交代輸血的適應癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。五、出院時溝通患者出院時，主管醫(yī)師應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。 醫(yī)患溝通內(nèi)容（一）診療方案的溝通1、既往史，現(xiàn)病史；2、體格檢查；3、輔助檢查；4、初步診斷、確定診斷；5、診斷依據(jù)；6、鑒別診斷；7、擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；8、初期預后判斷等。 （二）診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴

47、重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。（三）診療轉(zhuǎn)歸的溝通根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后。 溝通方式患者住院期間，主管醫(yī)師和分管護士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良

48、反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。一、床旁溝通首次溝通是在主管醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院時，應及時向患者或家屬介紹醫(yī)院、科室概況、住院須知等入院宣教內(nèi)容，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理記錄單上。溝通地點設在患者床旁或醫(yī)護人員辦公室。 二、分級溝通溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好壞，由不同級別的醫(yī)護人員負責溝通。同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。對已經(jīng)發(fā)生或有糾紛苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者