醫(yī)學(xué)類學(xué)習(xí)資料：外科

1、 顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2. 0 kPa (200 mmH2 0)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 顱內(nèi)壓的形成與正常值顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，當(dāng)兒童顱縫閉合后或成人，顱腔的容積是固定不變的，約為1400-1500 ml。顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP) 顱內(nèi)壓增高的原因引起顱內(nèi)壓增高的原因可分

2、為三大類: 1.顱腔內(nèi)容物的體積增大如腦組織體積增大(腦水腫)、腦脊液增多(腦積水)、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。 2.顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變小如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。3.先天性畸形使顱腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥等。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的主要癥狀和體征如下: 1.頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及穎部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。 2.嘔吐當(dāng)頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于

3、飯后，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。 3.視神經(jīng)乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經(jīng)乳頭水腫長(zhǎng)期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時(shí)如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，可以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可引起一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視。 4.意識(shí)障礙及生命體征變化疾病初期意識(shí)障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔

4、散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦廟，去腦強(qiáng)直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 5.其他癥狀和體征頭暈、碎倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前自飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張。治療原則 1.一般處理凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。有條件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)監(jiān)護(hù)中所獲得壓力信息來指導(dǎo)治療。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸人性肺炎。不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，補(bǔ)液量應(yīng)以維持出人液量的平衡為度，補(bǔ)液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。注

5、意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。用輕瀉劑來疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。對(duì)意識(shí)不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。給予氧氣吸人有助于降低顱內(nèi)壓。病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。 2.病因治療顱內(nèi)占位性病變，首先應(yīng)考慮作病變切除術(shù)。位于大腦非功能區(qū)的良性病變，應(yīng)爭(zhēng)取作根治性切除;不能根治的病變可作大部切除、部分切除或減壓術(shù);若有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過特制導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。顱內(nèi)壓增高已引起急性腦病時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。 3.降

6、低顱內(nèi)壓治療適用于顱內(nèi)壓增高但暫時(shí)尚未查明原因或雖已查明原因但仍需要非手術(shù)治療的病例。高滲利尿劑選擇應(yīng)用的原則是:若意識(shí)清楚，顱內(nèi)壓增高程度較輕的病例，先選用口服藥物。若有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例，則宜選用靜脈或肌肉注射藥物。常用口服的藥物有:氫氯唆嗓25 -v 50 mg，每日3次;乙酞哩胺250 mg，每日3次;氨苯蝶陡50 mg，每日3次;吠塞米(速尿)20-40 mg，每日3次;S50%甘油鹽水溶液60 ml，每日2-v4次。常用的可供注射的制劑有:120%甘露醇250 ml.，快速靜脈滴注，每日2-4次;02o%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200 ml，靜脈滴注，每日2-4次

7、;吠塞米20-40 mg，肌肉或靜脈注射，每日12次。此外，也可采用濃縮2倍的血漿100-200 ml靜脈注射;20%人血清清蛋白20-v40 ml靜脈注射，對(duì)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓有效。 4.激素應(yīng)用地塞米松5-10 mg靜脈或肌肉注射，每日2-3次;氫化可的松100 mg靜脈注射，每日1-2次;潑尼松5-10 mg口服，每日1-3次，可減輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高。 5.冬眠低溫療法或亞低溫療法有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。 6.腦脊液體外引流有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。 7.巴

8、比妥治療大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。但需在有經(jīng)驗(yàn)的專家指導(dǎo)下應(yīng)用。在給藥期間，應(yīng)作血藥物濃度監(jiān)測(cè)。 8.輔助過度換氣目的是使體內(nèi)COZ排出。當(dāng)動(dòng)脈血的COZ分壓每下降1 mmHg時(shí)，可使腦血流量遞減20o，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。 9.抗生素治療控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染?？筛鶕?jù)致病菌藥物敏感試驗(yàn)選用適當(dāng)?shù)目股?。預(yù)防用藥應(yīng)選擇廣譜抗生素，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用為宜。 10.癥狀治療對(duì)病人的主要癥狀進(jìn)行治療，疼痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但應(yīng)忌用嗎啡和呱替AQ等類藥物，以防止對(duì)呼吸中樞的抑制作用，而導(dǎo)致病人死亡。有抽搐發(fā)作的病例，應(yīng)給予抗癲癰藥物治療。

9、煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠人硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝(brain hernia).枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi) 顱底骨折的主要臨表和治療 (一)顱前窩骨折(fracture of anterior fossa)累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛血斑(“熊貓眼”征)以及廣泛球結(jié)膜下癖血斑等表現(xiàn)。若腦膜、骨膜均破裂，則合并腦脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)，腦脊液經(jīng)額竇或

10、篩竇由鼻孔流出。若篩板或視神經(jīng)管骨折，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。 (二)顱中窩骨折(fracture of middle fossa)若累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。若累及穎骨巖部，腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)，則合并腦脊液耳漏(CSF otorrhea)，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出;若鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流至鼻咽部，可誤認(rèn)為鼻漏;常合并第w ,腦神經(jīng)損傷。若累及蝶骨和穎骨的內(nèi)側(cè)部，可能損傷垂體或第II.III,IV,V,vI腦神經(jīng)。若骨折傷及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，可因動(dòng)靜脈瘩的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音(參閱第二十三章第五節(jié));破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂，可發(fā)

11、生致命性的鼻出血或耳出血。 (三)顱后窩骨折(fracture of posterior fossa)累及穎骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下痕血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下痕血斑;枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組腦神經(jīng)(第Ix -)a腦神經(jīng))損傷。 顱底骨折的診斷及定位，主要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定。疲血斑的遲發(fā)性、特定部位以及不是暴力的直接作用點(diǎn)等，可區(qū)別于單純軟組織挫傷。對(duì)腦脊液漏( CSF leak)有疑問時(shí)，可收集流出液作葡萄糖定量檢測(cè)來確定。有腦脊液漏存在時(shí)，實(shí)際屬于開放性腦損傷。普通X線片可顯示顱內(nèi)積氣，但僅30%-

12、50%能顯示骨折線;CT檢查不但對(duì)眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦損傷。 顱底骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。合并腦脊液漏時(shí)，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和摸涕，給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。如超過1個(gè)月仍未停止漏液，可考慮行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，以封閉痰口。對(duì)傷后視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證包括:合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦廟可能者，應(yīng)行急診開顱

13、去骨瓣減壓術(shù);因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲痛等，應(yīng)行骨折片復(fù)位或取除手術(shù);在非功能部位的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1 cm者，為相對(duì)適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù);位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷人較深，也不宜手術(shù);必須手術(shù)時(shí)，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大出血的準(zhǔn)備;開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取除;硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。臨床表現(xiàn) 血腫最常發(fā)生于穎區(qū)，多數(shù)為單個(gè)血腫，少數(shù)可為多個(gè)，位于一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，或位于小腦幕上下 1.外傷史顱蓋部，特別是穎部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝;或

14、后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下癖血，顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過橫竇;皆應(yīng)高度重視有硬腦膜外血腫可能。 2.意識(shí)障礙血腫本身引起的意識(shí)障礙為腦廟所致，通常在傷后數(shù)小時(shí)至1-2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識(shí)障礙的類型可有三種:當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂傷)，最初的昏迷時(shí)間很短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦廟的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)，超過24小時(shí)者甚少，稱為“中間清醒期(lucid interval);如果原發(fā)性腦損傷較重，或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意

15、識(shí)障礙;少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識(shí)障礙，只在血腫引起腦瘡時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。大多數(shù)傷員在進(jìn)入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，此時(shí)已足以提示腦疝發(fā)生。 3.瞳孔改變小腦幕切跡廟早期患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)因牽扯受到刺激，患側(cè)瞳孔可先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍;隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失、瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。應(yīng)區(qū)別于單純顱前窩骨折所致的原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷(primary injury of oculomotor nerve)，其瞳孔散大在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，無進(jìn)行性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔

16、散大，有間接對(duì)光反應(yīng)存在。 4.錐體束征早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征;如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起腦病或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致。去大腦強(qiáng)直為腦廟晚期表現(xiàn)。5.生命體征常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于穎區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡廟，然后合并枕骨大孔廟，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時(shí)間的意識(shí)障礙和瞳孔改變后才發(fā)生;額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡廟而直接發(fā)生枕骨大孔疝可表現(xiàn)為一旦有了意識(shí)障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時(shí)發(fā)生。常見顱內(nèi)腫瘤及發(fā)病部位大腦半球發(fā)生腦腫瘤機(jī)會(huì)最多，其次為蝶鞍，鞍區(qū)周圍，橋腦小腦

17、角，小腦，腦室及腦干。某些腫瘤在顱內(nèi)可生成2個(gè)以上的多發(fā)性腫瘤。不同性質(zhì)的腫瘤各有其發(fā)部位:星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤好發(fā)于大腦半球的皮層下白質(zhì)內(nèi);室管膜瘤好發(fā)于腦室壁;髓母細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦All部;腦膜瘤好發(fā)于蛛網(wǎng)膜顆粒的主要分布部位如大靜脈竇的壁及靜脈分支處:顱底的嗅溝、鞍區(qū)、斜坡上部，以及從第IlI至第xII對(duì)腦神經(jīng)穿出顱腔的骨孔附近;神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于橋腦小腦角;血管母細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦半球;顱咽管瘤好發(fā)于鞍上區(qū);脊索瘤好發(fā)于顱底、鞍背及斜坡。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于顱內(nèi)各個(gè)部分，但以兩側(cè)大腦半球居多。因此，臨床上有時(shí)可依據(jù)腫瘤部位來推測(cè)腫瘤的性質(zhì)。急診室開胸探查手術(shù)指征:穿透

18、性胸傷重度休克者;穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。手術(shù)在氣管插管下經(jīng)前外側(cè)開胸切口進(jìn)行。手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補(bǔ)充血容量和及時(shí)回收胸腔或心包內(nèi)失血。多根多處肋骨骨折(rib frac-ture)將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱為連枷胸(flail chest)創(chuàng)傷性氣胸分類，病理，臨表治療原則一、閉合性氣胸閉合性氣胸(closed pneumothorax)的胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時(shí)也不開放，氣胸則可趨

19、于穩(wěn)定。傷側(cè)肺萎陷使肺呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比率也失衡。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加可引起縱隔向健側(cè)移位。根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀表現(xiàn)，重者有明顯呼吸困難。體檢可能發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時(shí)尚伴有少量胸腔積液。發(fā)生氣胸時(shí)間較長(zhǎng)且積氣量少的病人，勿需特殊處理，胸腔內(nèi)的積氣一般可在1-2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染。 二、開放性氣胸形成開放性氣胸(open pneumothorax)時(shí)

20、，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔?？諝獬鋈肆颗c胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時(shí)，空氣出人量多，胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，進(jìn)一步使健側(cè)肺擴(kuò)張受限。呼、吸氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動(dòng)(mediastinal flutter)?？v隔撲動(dòng)和移位影響靜脈回心血流，引起循環(huán)障礙。傷員出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)給、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口(sucking wound)。氣管向健側(cè)移

21、位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。開放性氣胸急救處理要點(diǎn)為:將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。使用無菌敷料如凡士林紗布、紗布、棉墊或清潔器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉(zhuǎn)運(yùn)途中如傷員呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，高壓氣體。送達(dá)醫(yī)院進(jìn)一步處理為:給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克;清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流;給予抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，預(yù)防感染;如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血，則需行開胸探查手術(shù)。 閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證為

22、:中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸;胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者;需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者;剖胸手術(shù)。方法為:根據(jù)臨床診斷確定插管的部位，氣胸引流一般在前胸壁鎖中線第2肋間隙，血胸則在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。消毒后在局部胸壁全層作局部浸潤(rùn)麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣應(yīng)在傷員呼氣時(shí)開放密閉敷料，排出置人帶側(cè)孔的胸腔引流管。引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3 cm。引流管外接閉式引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣、液體克服0. 3-0.4 kPa (3-4 cmHZ0)的壓力能通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會(huì)吸人胸腔(圖26-4)。術(shù)

23、后經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢，記錄每小時(shí)或24小時(shí)引流液量。引流后肺膨脹良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣。屏氣時(shí)拔除引流管，并封閉傷口。三、張力性氣胸 張力性氣胸(tension pneumothorax)為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)人胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙。高于大氣壓的胸內(nèi)壓，驅(qū)使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁胸膜裂傷處，進(jìn)人縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫(mediastinal emphysema)或面、頸、胸部的皮下氣腫(subeutaneouse

24、mphysema)。張力性氣胸病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)組。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫。胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。不少病人有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。入院前或院內(nèi)急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置;在緊急時(shí)可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，使胸腔內(nèi)高壓氣體易于排出，而外界空氣不能進(jìn)人胸腔。進(jìn)一步處理應(yīng)安置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。閉式引流裝置與外

25、界相通的排氣孔連接可適當(dāng)調(diào)節(jié)恒定負(fù)壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。待漏氣停止24小時(shí)后，X線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時(shí)需考慮開胸探查手術(shù)或電視胸腔鏡手術(shù)探查。具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸:持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定;閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200 ml，持續(xù)3小時(shí);血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸:有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn);抽出胸腔積血1 ml，加人5 ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染;胸腔積

26、血無感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即500 : 1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)100，1可確定為感染性血胸;積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。透性心臟損傷的病理生理及臨床表現(xiàn)取決于心包、心臟損傷程度和心包引流情況。致傷物和致傷動(dòng)能較小時(shí)，心包與心臟裂口較小，心包裂口易被血凝塊阻塞而引流不暢，導(dǎo)致心臟壓塞。臨床表現(xiàn)為靜脈壓升高、頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱，脈壓小、動(dòng)脈壓降低的貝克三聯(lián)征(Becks triad)。1.分類1998年7月國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)( IA

27、SLC)與世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)肺癌的病理分類進(jìn)行了修訂，按細(xì)胞類型將肺癌分為9種，見表29-1所示。臨床上最常見的為下列4種:(1)鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌):在肺癌中最為常見，約占5000?；颊吣挲g大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中心型肺癌。雖然鱗癌的分化程度不一，但生長(zhǎng)速度尚較緩慢，病程較長(zhǎng)，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。(2小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌):發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多為中心型肺癌。細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。小細(xì)胞癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。小細(xì)胞癌

28、惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后較差。(3)腺癌:發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見。多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數(shù)則起源于大支氣管。早期一般沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。細(xì)支氣管肺泡癌是腺癌的一種類型，起源于細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，故又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。發(fā)病率低，女性較多見，常位于肺野周圍部分。一般分化程度較高，生長(zhǎng)較慢，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，而不侵犯泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可侵犯胸

29、膜或經(jīng)支氣管播散到其他肺葉。在X線形態(tài)上可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類。前者可以是單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)，后者形態(tài)類似支氣管肺炎。(4)大細(xì)胞癌:此型肺癌甚為少見，約半數(shù)起源于大支氣管。細(xì)胞大，胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。大細(xì)胞癌分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。預(yù)后很差。 此外，少數(shù)肺癌病例同時(shí)存在不同類型的癌腫組織，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織，鱗癌內(nèi)有腺癌組織或鱗癌與小細(xì)胞癌并存。這一類癌腫稱為混合型肺癌。 2.轉(zhuǎn)移肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，有下列幾種主要途徑: (1)直接擴(kuò)散:肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，可以造成支氣管腔部分或全部阻塞。癌腫可直接擴(kuò)散侵人鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵人

30、相鄰的其他肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。肺癌侵犯胸膜，造成胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜腔播散也較常見。此外，隨著癌腫不斷地生長(zhǎng)擴(kuò)大，還可侵犯胸壁、胸內(nèi)其他組織和器官。 (2)淋巴轉(zhuǎn)移:淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑。小細(xì)胞癌在較早階段即可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在部位，到達(dá)肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)，或侵人縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)?？v隔和氣管旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，但也可以在對(duì)側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵人胸壁或隔肌后，可向腋下或上腹部主動(dòng)脈

31、旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 (3)血行轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。通常癌細(xì)胞直接侵人肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官及有無轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系。早期肺癌特別是周圍型肺癌往往無任何癥狀，大多在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)長(zhǎng)大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，極易誤認(rèn)為傷一風(fēng)感冒。當(dāng)癌腫繼續(xù)長(zhǎng)大影響引流，繼發(fā)肺部感染時(shí)，可以有膿性痰液，痰量也較前增多。另一常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血;大量咯血?jiǎng)t很少見。有的肺癌病人，

32、由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可以在臨床上出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可以產(chǎn)生下列征象:壓迫或侵犯隔神經(jīng)，引起同側(cè)19肌麻痹;壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞;壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高;侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性;大量積液，可以引起氣促;有時(shí)癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)性劇烈胸痛;癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難;上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤(Pancoasts tumor)，可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋

33、骨、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，按侵入的器官而產(chǎn)生不同癥狀。少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀:如骨關(guān)節(jié)病綜合征(柞狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。診斷肺癌的主要方法有: 1. X線檢查這是診斷肺癌的一個(gè)重要手段。大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷。 中心型肺癌早期X線胸片可無異常征象。當(dāng)癌腫阻塞支氣管，

34、排痰不暢，遠(yuǎn)端肺組織發(fā)生感染，受累的肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象。若支氣管管腔被癌腫完全阻塞，可產(chǎn)生相應(yīng)的肺葉或一側(cè)全肺不張(圖29-2與圖29-3)。當(dāng)癌腫發(fā)展到一定大小，可出現(xiàn)肺門陰影，由于腫塊陰影常被縱隔組織影所掩蓋，需作胸部CT檢查才能顯示清楚。 腫瘤侵犯鄰近的肺組織和轉(zhuǎn)移到肺門及縱隔淋巴結(jié)時(shí)，可見肺門區(qū)腫塊，或縱隔陰影增寬，輪廓呈波浪形，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，有時(shí)呈分葉狀?？v隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫隔神經(jīng)時(shí)，可見隔肌抬高，透視可見隔肌反常運(yùn)動(dòng)。氣管隆凸下腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可使氣管分叉角度增大，相鄰的食管前壁，也可受到壓迫。晚期病例還可看到胸膜腔積液或肋骨破壞。 電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)可顯

35、示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，避免病變與正常組織互相重疊，密度分辨率很高，可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)(如肺尖、月陌上、脊柱旁、心后、縱隔等處)的早期肺癌病變，對(duì)中心型肺癌的診斷有重要價(jià)值。CT可顯示位于縱隔內(nèi)的腫塊陰影、支氣管受侵的范圍、癌腫的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況以及對(duì)肺血管和縱隔內(nèi)器官組織侵犯的程度，并可作為制定中心型肺癌的手術(shù)或非手術(shù)治療方案的重要依據(jù)。 周圍型肺癌最常見的X線表現(xiàn)，為肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，直徑從1-2cm到5-6 cm或更大。塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常顯示細(xì)短的毛刺影(圖29-4)。周圍型肺癌長(zhǎng)大阻塞支氣管管腔后，可出現(xiàn)節(jié)段性肺炎或肺不張。癌腫中心部

36、分壞死液化，可示厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。 結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺泡癌的X線表現(xiàn)，為輪廓清楚的孤立球形陰影，與上述的周圍型肺癌的X線表現(xiàn)相似。彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的X線表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變，輪廓模糊，自小片到一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，類似肺炎。 由于CT檢查的分辨率高，可清楚顯示肺野中1 cm以上的腫塊陰影(圖29-6)，因此可以發(fā)現(xiàn)一般胸部X線平片容易遺漏的較早期周圍型肺癌。對(duì)于周圍型肺癌肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，是否侵犯胸膜、胸壁及其他臟器，少量的胸膜腔積液，癌腫空洞內(nèi)部情況等都可提供詳細(xì)的信息。因此，CT檢查對(duì)周圍型肺癌的診斷和治療方案的選擇也具有重要價(jià)值。 2.痰細(xì)胞學(xué)檢查肺

37、癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰液咯出。痰細(xì)胞學(xué)檢查，找到癌細(xì)胞，可以明確診斷，多數(shù)病例還可判別肺癌的病理類型。痰檢查的準(zhǔn)確率為80%以上。起源于較大支氣管的中央型肺癌，特別是伴有血痰的病例，痰中找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)更多。臨床上對(duì)肺癌可能性較大者，應(yīng)連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰液進(jìn)行檢查。 3.支氣管鏡檢查對(duì)中心型肺癌診斷的陽性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可采取小塊組織(或穿刺病變組織)作病理切片檢查，亦可經(jīng)支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。 4.縱隔鏡檢查可直接觀察氣管前隆凸下及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況，并可采取組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)。中央型肺癌，縱

38、隔鏡檢查的陽性率較高。檢查陽性者，一般說明病變范圍廣，不適宜手術(shù)治療。 5.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)利用“氟一脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑進(jìn)行掃描顯像。由于惡性腫瘤的糖酵解代謝高于正常細(xì)胞，F(xiàn)D(在腫瘤內(nèi)聚積程序大大高于正常組織，肺癌PET顯像時(shí)表現(xiàn)為局部異常濃聚。可用于肺內(nèi)結(jié)節(jié)和腫塊的定性診斷，并能顯示縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。目前，PET是肺癌定性診斷和分期的最好、最準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查。 6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查這個(gè)方法對(duì)周圍型肺癌陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細(xì)胞沿針道播散等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證。 7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查晚期肺癌病例，已有鎖骨上、頸部、腋下等處

39、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查，或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。 8.胸水檢查抽取胸水經(jīng)離心處理后，取其沉淀作涂片檢查，尋找癌細(xì)胞。 9.剖胸檢查肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查，仍未能明確病變的性質(zhì)，而肺癌的可能性又不能排除時(shí)，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù)時(shí)可根據(jù)病變情況或活檢結(jié)果，給予相應(yīng)治療，以免延誤病情。 肺癌和肺結(jié)核鑒別 (1)肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆。肺結(jié)核球多見于青年，一般病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖后段或下葉背段。在X線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏誘光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在性結(jié)核病灶。 (2)粟粒性肺結(jié)核易與彌漫型細(xì)支氣管

40、肺泡癌混淆。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。 (3)肺門淋巴結(jié)結(jié)核在X線片上肺門塊影可能誤診為中心型肺癌。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血。 應(yīng)當(dāng)指出，肺癌可以與肺結(jié)核合并存在。二者的臨床癥狀和X線征象相似易被忽視，以致延誤肺癌的早期診斷。對(duì)于中年以上肺結(jié)核病人，在原有肺結(jié)核病灶附近或其他肺內(nèi)出現(xiàn)密度較濃的塊狀陰影、肺葉不張、一側(cè)肺門陰影增寬，以及在抗結(jié)核藥物治療過程中肺部病灶未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸增大等情況時(shí)，都應(yīng)引起對(duì)肺癌的高度懷疑，必須進(jìn)一步作痰細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。治療肺癌的治療方法主要有外科手術(shù)治療、放射治療、

41、化學(xué)藥物治療、中醫(yī)中藥治療以及免疫治療等。盡管80%的肺癌病人在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。然而，目前所有的各種治療肺癌的方法效果均不能令人滿意，必須適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用，進(jìn)行綜合治療以提高肺癌的治療效果。具體的治療方案應(yīng)根據(jù)肺癌的分期和TNM分類，病理細(xì)胞類型，病人的心肺功能和全身情況以及其他有關(guān)因素等，進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的綜合分析后再作決定，采用多學(xué)科綜合治療。 非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌在治療方面有很大的不同。一般來講，凡非小細(xì)胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應(yīng)采用手術(shù)治療。并根據(jù)手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的情

42、況、病理類型、細(xì)胞分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，決定綜合應(yīng)用化療、放療及其他治療。對(duì)于癌腫已侵犯胸膜、胸壁、心包等清況(T3,4)以及縱隔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移(NZ)者，可根據(jù)情況(如能切除者)考慮進(jìn)行擴(kuò)大的肺切除術(shù)，例如合并胸壁切除及重建術(shù)、心包部分切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、左心房部分切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。術(shù)前后輔助放療或化療。擴(kuò)大的肺癌切除術(shù)手術(shù)范圍大，損傷嚴(yán)重，故在病例選擇方面應(yīng)特別慎重。這些病人的手術(shù)適應(yīng)證仍有爭(zhēng)論，需進(jìn)一步研究和探討。 通常，T:或T2 No Mo病例以根治性手術(shù)治療為主;而n期和III期病人則應(yīng)加作術(shù)前后化療、放療等綜合治療，以提高療效。 小細(xì)胞肺癌常在較早階段就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

43、移，手術(shù)很難治愈，以化療和放療為主?？刹捎没熞灰皇中g(shù)一化療，化療一一放療一手術(shù)一化療，或化療一放療一化療，以及附加預(yù)防性全腦照射等積極的綜合治療，已使療效比過去有明顯提高。 1.手術(shù)治療手術(shù)療法的目的，是盡可能徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織。 肺切除術(shù)的范圍，決定于病變的部位和大小。對(duì)周圍型肺癌，一般施行解剖性肺葉切除術(shù);對(duì)中心型肺癌，一般施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。有的病例，癌變位于一個(gè)肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管或中間支氣管，為了保留正常的鄰近肺葉，避免作一側(cè)全肺切除術(shù)，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端(圖29-7)，臨床上稱

44、為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。如果相伴的肺動(dòng)脈局部受侵，也可同時(shí)作部分切除，端端吻合，稱為支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)。手術(shù)中，應(yīng)同時(shí)行系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。 手術(shù)治療結(jié)果:非小細(xì)胞肺癌，T1或T2 No K病例經(jīng)手術(shù)治療后，約有半數(shù)的人能獲得長(zhǎng)期生存，有的報(bào)告其5年生存率可達(dá)70%以上。n期及111期病例生存率則較低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前肺癌手術(shù)的切除率為8500-9700，術(shù)后30天死亡率在2%以下，總的5年生存率為30寫一40%左右。 手術(shù)禁忌證:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移(即M1病例);心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人;廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法清除者;嚴(yán)重侵犯周圍器

45、官及組織，估計(jì)切除困難者;胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上(N3)等，肺切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。 2.放射治療放射治療是局部消滅肺癌病灶的一種手段。臨床上使用的主要放射療法設(shè)備有so鉆治療機(jī)和加速器等。 在各種類型的肺癌中，小細(xì)胞癌對(duì)放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。據(jù)統(tǒng)計(jì)單獨(dú)應(yīng)用放射療法，3年生存率約為1000。通常是將放射療法、手術(shù)與藥物療法綜合應(yīng)用，以提高治愈率。臨床上常采用的是手術(shù)后放射療法。對(duì)癌腫或肺門轉(zhuǎn)移病灶未能徹底切除的病例，于手術(shù)中在殘留癌灶區(qū)放置小的金屬環(huán)或金屬夾作標(biāo)記，便于術(shù)后放射療法時(shí)準(zhǔn)確定位。一般在術(shù)后1個(gè)月左右病人健康情況改善后開始放射療法，劑量為40-60

46、Gy，療程約6周。為了提高肺癌病灶的切除率，有的病例可手術(shù)前進(jìn)行放射治療。 晚期肺癌病例，并有阻塞性肺炎、肺不張、上腔靜脈阻塞綜合征或骨轉(zhuǎn)移引起劇烈疼痛者以及癌腫復(fù)發(fā)的病例，也可進(jìn)行姑息性放射療法，以減輕癥狀。 放射療法可引起倦乏、胃納減退、低熱、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纖維化和癌腫壞死液化空洞形成等放射反應(yīng)和并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)處理。 下列情況一般不宜施行放射治療:健康情況不佳，呈現(xiàn)惡病質(zhì)者;高度肺氣腫放射治療后將引起呼吸功能代償不全者;全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者;癌變范圍廣泛，放射治療后將引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全者;癌性空洞或巨大腫瘤，后者放射治療將促進(jìn)空洞形成。對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)

47、移病例，若顱內(nèi)病灶較局限，可采用Y刀放射治療，有一定的緩解率。 3.化學(xué)治療有些分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌，療效較好?；瘜W(xué)療法作用遍及全身，臨床上可以單獨(dú)應(yīng)用于晚期肺癌病例，以緩解癥狀，或與手術(shù)、放射等療法綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。 常用于治療肺癌的化學(xué)藥物有:環(huán)磷酞胺、氟尿嚓陡、絲裂霉素、阿霉素、表阿霉素，丙卡巴臍(甲基節(jié)臍)、長(zhǎng)春堿，甲氨蝶吟、洛莫司汀(環(huán)己亞硝脈)、順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱等。應(yīng)根據(jù)肺癌的類型和病人的全身情況合理選用藥物，并根據(jù)單純化療還是輔助化療選擇給藥方法、決定療程的長(zhǎng)短以及哪幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用、間歇給藥等，以提高化療的療效。 需要注意的是，目

48、前化學(xué)藥物對(duì)肺癌療效仍然較低，癥狀緩解期較短，副作用較多。臨床應(yīng)用時(shí)，要掌握藥物的性能和劑量，并密切觀察副作用。出現(xiàn)骨髓造血功能抑制、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等情況時(shí)要及時(shí)調(diào)整藥物劑量或暫緩給藥。 近年來，根據(jù)腫瘤代謝及基因的某些靶點(diǎn)設(shè)計(jì)研制了許多新藥，用于抑制腫瘤生長(zhǎng)，即靶向治療。目前，已有多種靶向治療制劑用于肺癌的治療，但療效仍需觀察。 4.中醫(yī)中藥治療按病人臨床癥狀、脈象、舌苔等表現(xiàn)，應(yīng)用辨證論治法則治療肺癌，一部分病人的癥狀得到改善，壽命延長(zhǎng)。 5.免疫治療近年來，通過實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)人體的免疫功能狀態(tài)與癌腫的生長(zhǎng)發(fā)展有一定關(guān)系，從而促使免疫治療的應(yīng)用。 免疫治療的具體措施有: (1)特

49、異性免疫療法:用經(jīng)過處理的自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，作皮下接種進(jìn)行治療。此外尚可應(yīng)用各種白介素、腫瘤壞死因子、腫瘤核糖核酸等生物制品。 (2)非特異性免疫療法:用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺膚等生物制品，或左旋咪哇等藥物以激發(fā)和增強(qiáng)人體免疫功能。 當(dāng)前，肺癌的治療效果仍不能令人滿意。由于治療對(duì)象多屬晚期，其遠(yuǎn)期生存率低，預(yù)后較差。因此，必須研究和開展以下方面的工作，以提高肺癌治療的總體效果:積極宣傳，普及肺癌知識(shí)，提高肺癌診斷的警惕性，研究和探索早期診斷方法，提高早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率;進(jìn)一步研究和開發(fā)新的有效藥物，改進(jìn)綜合治療方法;改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，進(jìn)一步提高根治性切除的程度和同時(shí)最

50、大限度地保存正常肺組織的技術(shù);研究和開發(fā)分子生物學(xué)技術(shù)，探索肺癌的基因治療技術(shù)，使之能有效地為臨床服務(wù)。臨床上食管癌可分為四型:髓質(zhì)型:管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊。覃傘型:瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名覃傘。隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。潰瘍型:瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深人肌層，阻塞程度較輕?？s窄型(即硬化型):瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。臨床表現(xiàn)早期時(shí)癥狀常不明顯，但在吞咽

51、粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞;若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征;若侵人氣管、支氣管，可形成食

52、管、氣管或支氣管痰，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。后者有時(shí)亦可因食管梗阻致內(nèi)容物反流入呼吸道而引起。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疽、腹水、昏迷等狀態(tài)。早期診斷食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影。早期可見:食管粘膜皺璧紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;小的充盈缺損;局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷;小完影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。鑒別診斷早期無咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管良吐腫瘤、貴門失弛癥和食管良隆狹窄相鑒別。臨床表現(xiàn)可參考有關(guān)章節(jié)。診斷方法主要依靠吞鋇X線食管攝片和

53、纖維食管鏡檢查。 治療分外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。兩種以上療法同時(shí)或先后應(yīng)用稱為綜合治療。結(jié)果顯示以綜合治療效果較好。 1.手術(shù)治療手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長(zhǎng)度3 cm、胸上段癌長(zhǎng)度4 cm、胸下段癌長(zhǎng)度5 cm切除的機(jī)會(huì)較大。然而也有瘤體不太大但已與主要器官，如主動(dòng)脈、氣管等緊密粘連而不能切除者。對(duì)較大的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療，待瘤體縮小后再作手術(shù)。 手術(shù)禁忌證:全身情況差，已呈惡病質(zhì)?；蛴袊?yán)重心、肺或肝、腎功能不全者。病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿

54、孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食管氣管屢者。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 手術(shù)徑路常用左胸切口。中段食管癌切除術(shù)有用右胸切口者。聯(lián)合切口有用胸腹聯(lián)合切口者或頸、胸、腹三切口者。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變部位及病人具體情況而定。對(duì)腫瘤的根治性切除，應(yīng)注意長(zhǎng)度和廣度。原則上應(yīng)切除食管大部分。切除的長(zhǎng)度應(yīng)在距癌瘤上、下5-8 cm以上。切除的廣度應(yīng)包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)的清除(特別注意頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內(nèi)胃小彎、胃左動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍等處)。有認(rèn)為癌常沿粘膜下的縱長(zhǎng)侵犯較廣或癌灶有時(shí)可能呈多灶型出現(xiàn)，故宜作全食管切除術(shù)。 食管下段癌，與代食管器官吻合多在主動(dòng)脈弓上;而食管中段或上段

55、癌則應(yīng)吻合在頸部(圖30-2)。常用的代食管器官是胃，有時(shí)用結(jié)腸或空腸(圖30-3)。常見的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口屢和吻合口狹窄。 經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌作食管內(nèi)翻拔脫術(shù)可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作開胸手術(shù)者。但此法可并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹及食管床大出血，應(yīng)掌握適應(yīng)證及止血技巧?，F(xiàn)已逐漸發(fā)展對(duì)心肺功能差者有時(shí)可采用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)。 對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)如:食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造凄術(shù)等。這些減狀手術(shù)有可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)。 2.放射療法放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率，也能提

56、高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，休息2-3周再作手術(shù)較為合適。對(duì)術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后3-6周開始術(shù)后放療。單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，療效常不滿意;也可用于有手術(shù)禁忌證而病變不長(zhǎng)，病人尚可耐受放療者。3.化學(xué)治療采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時(shí)可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長(zhǎng)。但要定期檢查血象，并注意藥物反應(yīng)?？v膈簡(jiǎn)單的劃區(qū)法是以胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線為界，把縱隔分成上、下兩部。近年來將含有很多重要器官的縱隔間隙，稱為“內(nèi)臟器官縱隔”(以往稱中縱隔);在氣管、心包前面的間隙為前

57、縱隔;在氣管、心包后方的(包括食管和脊柱旁縱隔)稱后縱隔臨床上常將這兩種劃區(qū)綜合來定病變部位。358頁第二個(gè)圖好發(fā)部位室缺手術(shù)適應(yīng)證早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復(fù)發(fā)生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂養(yǎng)困難者，應(yīng)即時(shí)手術(shù)。無明顯癥狀者，多主張學(xué)齡前擇期手術(shù)，近年亦有主張更早期手術(shù)。發(fā)給型心臟病合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉不能單獨(dú)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，需同期進(jìn)行畸形矯治。艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌證。常見的并發(fā)癥為意外出血、喉返神經(jīng)損傷、栓塞和動(dòng)脈導(dǎo)管再通。尿失禁（ incontinence ）為尿不能控制而自行流出。尿失禁可分為以下四種類型： ( 1 ）真性尿失禁：又稱完全性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀朧中流出，膀朧呈空虛狀態(tài)。常見的原因

58、為外傷、手術(shù)或先天性疾病引起的膀朧頸和尿道括約肌的損傷。還可見于女性尿道口異位、膀朧陰道凄等。 ( 2 ）假性尿失禁：又稱充盈性尿失禁，指膀朧功能完全失代償，膀眺過度充盈而造成尿不斷溢出。見于各種原因所致的慢性尿儲(chǔ)留，膀朧內(nèi)壓超過尿道阻力時(shí)，尿液持續(xù)或間斷溢出。 ( 3 ）急迫性尿失禁：嚴(yán)重的尿頻、尿急而膀朧不受意識(shí)控制而發(fā)生排空，通常繼發(fā)于膀朧的嚴(yán)重感染。這種尿失禁可能由膀朧的不隨意收縮引起。 ( 4 ）壓力性尿失禁：當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高（咳嗽、噴嚏、大笑、屏氣等）時(shí)，尿液不隨意地流出。這是由于膀朧和尿道之間正常解剖關(guān)系的異常，使腹壓增加，傳導(dǎo)至膀朧和尿道的壓力不等，膀朧壓力增高而沒有相應(yīng)的尿道

59、壓力增高。另外，也與盆底肌松弛有夫。主要見于女性，特別是多次分娩或產(chǎn)傷者，偶見于尚未生育的女子。尿量無尿和少尿是由腎排出量減少引起的，而導(dǎo)致尿量減少，可有腎前性、腎性和腎后性因素。因此，所有這些病人必須首先排除由于輸尿管或尿道梗阻而引起的無尿或少尿。每日尿量少于 100 ml 為無尿，少于 400 ml 為少尿。終末血尿 見于排尿終末段，提示后尿道、膀朧頸部或膀朧三角區(qū)出血；尿道下裂（ hypospadias ）是比較多見的先天性畸形。尿道下裂是由于生殖結(jié)節(jié)腹側(cè)縱行的尿生殖溝自后向前閉合過程停止所致。它的畸形有四個(gè)特征： 尿道開口異常； 陰莖向腹側(cè)屈曲畸形； 陰莖背側(cè)包皮正常而陰莖腹側(cè)包皮缺乏

60、； 尿道海綿體發(fā)育不全，從陰莖系帶部延伸到異常尿道開口，形成一條粗的纖維帶。根據(jù)尿道開口異?？煞譃樗姆N類型： 陰莖頭型； 陰莖型； 陰囊型； 會(huì)陰型（圖 51 一 7 ）。后三種類型可影響到性功能和性行為，生活中需取坐位排尿，洗澡時(shí)回避別人看見畸形生殖器等實(shí)際簡(jiǎn)題而給病人心理上帶來障礙。會(huì)陰型尿道下裂，陰部外表類似女性，應(yīng)在嬰兒期確定性別，以免被誤認(rèn)而到成年期造成更嚴(yán)重的心理和生理障礙。尿道下裂需作整形手術(shù)，以恢復(fù)正常站立排尿和成年后能進(jìn)行性生活，肇丸有生精功能者還可獲得生育能力。手術(shù)宜在學(xué)齡前施行，可一期或分期完成。有些病人伴翠丸未降或腹股溝痛，也應(yīng)作相應(yīng)手術(shù)。隱攀癥隱肇癥（ cryPtor