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文檔簡介

1、危重護(hù)理查房感染性休克xx科 Xxx相關(guān)概念介紹:精濁?。菏且蚰I虛或濕熱瘀滯,病邪下注于精室所致。以會陰部墜痛,腰部酸脹,尿道灼熱,尿頻,尿急,尿痛,尿不盡,尿分叉等為主要臨床表現(xiàn),伴或不伴精液帶血、陰囊潮濕、性功能障礙等。病位在膀胱和腎。厥癥是指邪毒內(nèi)陷,或內(nèi)傷臟器或亡津失血所致的氣血逆亂,正氣耗脫的一類病證。臨床表現(xiàn):厥證以突然昏倒,手足厥冷為主要特征,脫證除在厥證表現(xiàn)外,尚有汗出如珠,口開目合,手撒尿遺,脈微欲絕等特點。臨床厥證和脫證常同時發(fā)生。病史介紹張xx,男,48歲,2床,住院號:xxxx,患者因“會陰部伴肛門墜脹10+天”于2015年12月1日08:37分入院,步入病房,測體溫(

2、T):36.7 脈搏(P):80次/分 呼吸(R):19次/分 血壓(Bp):126/70mmHg,患者以會陰部伴肛門墜脹10+天為主要表現(xiàn),久坐后墜脹感明顯加重,伴尿不盡、尿無力、尿分叉及尿線細(xì),偶有尿中斷,腰部酸脹,久坐、久站后明顯,勃起功能下降,晨勃現(xiàn)象明顯減病史介紹弱,勃起硬度降低,畏寒,無尿急、尿頻,無肉眼血尿,無陰囊及腹股溝區(qū)潮濕及瘙癢,無下腹部脹痛,無惡心、嘔吐,無頭暈、頭痛,無口苦、口干,睡眠可,飲食可,大便正常,近期體重?zé)o明顯變化。患者于12月1日11時29分測得體溫39,立即予以柴胡注射液2ml及復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射降溫,并急查血常規(guī)了解感染情況。 病史介紹患

3、者于12時測得體溫降至38.1;患者于12月2日04時20分左右出現(xiàn)下腹脹,排尿困難,點滴難出,查體:腹部平軟,下腹部壓痛不明顯,無反跳痛及肌緊張,肝脾臟未觸及,移動性濁音陰性,指導(dǎo)患者誘導(dǎo)排尿;患者于12月2日07時16分左右上廁所后站立時出現(xiàn)暈厥,未跌倒,面色蒼白,全身大汗,短暫意識喪失,持續(xù)約5秒鐘,無惡心、嘔吐,無心慌、胸悶,無心累、氣緊, 病史介紹查體:體溫36.5,血壓50/30mmHg,心律齊,未聞及心臟瓣膜病理性雜音,心率75次/分,腹部平軟,右下腹壓痛,未查見反跳痛及肌緊張,腸鳴音減弱,雙下肢肌力5級,肌張力對稱正常,測血糖并予07時17分時下病危,心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者生命體征,

4、持續(xù)低流量氧氣吸入,抗感染,留置導(dǎo)尿管,快速補(bǔ)液及升血壓對癥治療,病史介紹經(jīng)治療后患者于2015年12月2日08時30分左右血壓升至110/60mmHg,面色好轉(zhuǎn),精神可,密切監(jiān)測患者生命體征,積極搶救治療。患者于2015年12月02日11時40分15秒轉(zhuǎn)外二科治療。護(hù)理評估既往史:否認(rèn)輸血史,否認(rèn)食物及藥物過敏史,否認(rèn)糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史,否認(rèn)外傷及手術(shù)史,預(yù)防接種史不詳,否認(rèn)其他系統(tǒng)回顧重要疾病史。個人史:出生于邛崍,久居邛崍,有吸煙史20+年,每天約半包,否認(rèn)飲酒史,否認(rèn)冶游史?;橛罚阂鸦?,育有1兒1女,愛人及子女身體健康。護(hù)理評估家族史:否認(rèn)家族中與患者類似疾病者,否認(rèn)有家

5、族遺傳疾病史。中醫(yī)望聞切診:患者面色紅潤,雙目有神,語聲清晰,呼吸平穩(wěn),無異常氣味,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦澀。主要陽性體征前列腺液常規(guī):白細(xì)胞2-5個/HP,卵磷脂小體陽性(+)入院診斷:中醫(yī)診斷:精濁病-氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷:前列腺炎 補(bǔ)充診斷:厥證-辨證為氣機(jī)逆亂 西醫(yī)診斷:1.感染性休克2.腹痛原因待查:急性化膿性闌尾炎?盆腔膿腫?護(hù)理問題P1:疼痛:與肛門脹痛、腹痛有關(guān)。P2:體溫過高:與感染有關(guān)。P3:有受傷的危險:與暈厥有關(guān)。P4:潛在并發(fā)癥:猝死、水電解質(zhì)紊亂、闌尾穿孔等。P5:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與患者腹痛暫禁食有關(guān)。P5:活動無耐力:與疼痛、體溫過高有關(guān)P6:焦慮:與對疾

6、病知識的缺乏、治療、陌生環(huán)境有關(guān)。護(hù)理問題P7:有感染的危險:與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。P7:自我形象紊亂:與留置尿管有關(guān)P8:疾病知識缺乏:知識缺乏與不了解精濁病,厥癥,急性化膿性闌尾炎知識有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)病人疼痛能得到緩解病人高熱的到控制。病人住院期間未發(fā)生受傷的情況病人住院期間不發(fā)生猝死、水電介質(zhì)紊亂、闌尾穿孔等并發(fā)癥。病人留置尿管期間不發(fā)生尿路感染、管道脫落。病人情緒穩(wěn)定,能積極配合治療,加強(qiáng)營養(yǎng),水電解質(zhì)平衡。7、病人能正確認(rèn)識留置尿管的重要性,正確面對自我 。8、病人對精濁病,厥癥,急性化膿性闌尾炎相關(guān)知識有所了解。護(hù)理措施(一)疼痛的護(hù)理:(1)會陰部伴肛門的墜痛的護(hù)理1、保持病室安靜、整

7、潔、舒適,避免聲、光刺激,護(hù)士操作時應(yīng)注意“四輕”。2、觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。疼痛加劇應(yīng)立即報告醫(yī)生,采取應(yīng)急處理措施。3、急性疼痛時避免久坐、久站,宜臥床休息,采取舒適體位,減輕站、坐加重前列腺充血引起脹痛不適加重。護(hù)理措施(一)疼痛的護(hù)理:4、調(diào)攝精神,指導(dǎo)患者采用有效的情志轉(zhuǎn)移法,如深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等;說理開導(dǎo),發(fā)泄解郁,為患者護(hù)理時誠摯體貼,全面照顧,減輕病人心理負(fù)擔(dān),降低疼痛不適度。5、急性期禁房事,慢性期節(jié)制房事,不禁欲,不縱欲,注意性生活衛(wèi)生,性伴侶若有婦科炎性疾病,應(yīng)同時進(jìn)行治療。6、會陰部、肛門脹痛可肛塞用藥:吲哚美辛1粒,塞肛,每日1-2

8、次;前列安栓1枚,塞肛,每日1-2次。護(hù)理措施(一)疼痛的護(hù)理:7、遵醫(yī)囑臍部穴位貼敷。取穴:神闕、關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞。8、遵醫(yī)囑耳穴貼壓(耳穴埋豆),根據(jù)病情需要,可選擇腎、前列腺、內(nèi)分泌等穴位。9、遵醫(yī)囑灸盒+貼敷藥隔物灸療,取穴:神闕、關(guān)元、中極、。10、遵醫(yī)囑使用前列腺特殊治療儀進(jìn)行物理治療,以達(dá)固攝小便、活血化瘀、行氣止痛等功效,取穴:神闕、關(guān)元、腎俞、八髎穴、命門穴。(2) 腹痛的護(hù)理: 闌尾炎疼痛的癥狀:一)1.腹痛 部位:典型的急性闌尾炎病人,腹痛開始的部位多在上闌尾腔的壓力也迅速減輕,腹痛也可隨即減輕,但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴(kuò)散,在短暫的緩解后,右下腹痛又會逐漸加重2)腹痛

9、在劍突下或臍周圍,約經(jīng) 68小時或十多小時后,腹痛部位逐漸下移,最后固定于右下腹部,稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,它是急性闌尾炎所獨有的特征。也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛,發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。護(hù)理措施特點:腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的,少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始,而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎,發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛。單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛。化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。闌尾壁壞死、穿孔后,膿性滲出進(jìn)入腹腔,護(hù)理措施二).胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐最為常見,約13的病人有便秘或腹瀉,甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重三).急性闌尾炎初期,部分病人自覺全身疲乏,四肢無力,或頭痛

10、、頭暈。單純性闌尾炎的體溫多在38之間,化膿性和穿孔性闌尾炎時,體溫較高,可達(dá)39左右,極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒,體溫可升到40以上。體征:右下腹固定壓痛 腹膜刺激征 右下腹包塊 其他體征:結(jié)腸充氣試驗,腰大肌試驗,閉孔內(nèi)肌試驗,直腸指檢試驗特殊的臨床表現(xiàn):新生兒,小兒,老年人,妊娠期急性闌尾炎護(hù)理措施1.緩解,控制疼痛(1)采取適當(dāng)體位 1)協(xié)助病人采取半臥位或斜坡臥位,以減輕腹壁 2)指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸,達(dá)到放松和減輕疼痛的作用。 (2)禁食或合理飲食 1)擬手術(shù)治療的病人予以禁食,必要時遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。 2)非手術(shù)治療的病人,應(yīng)在嚴(yán)密的病情觀察下,指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食,防止腹脹

11、而引起疼痛。護(hù)理措施 (3)藥物止痛:對于診斷明確的劇烈疼痛病人,可遵醫(yī)囑給予解痙止痛的藥物。 (4)控制感染:遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥,以有效控制感染,達(dá)到減輕疼痛的目的。 護(hù)理措施(二)體溫過高的護(hù)理:1.病情觀察:(1)每4小時測量體溫1次,準(zhǔn)確繪制體溫曲線,觀察熱型、發(fā)熱程度及伴隨癥狀如有無寒戰(zhàn)等。(2)按醫(yī)囑正確采集血標(biāo)本,并注意監(jiān)測各項檢查的結(jié)果,以作為判斷藥物療效,病情觀察的參考。2 一般護(hù)理(1)為病人創(chuàng)造舒適的病室環(huán)境,注意室內(nèi)空氣的流通,保持室溫在18-22,濕度在50%-7o%.(2)給予清淡、維生素豐富的飲食,多飲水,后腹痛情況明顯遵醫(yī)囑患者暫進(jìn)飲食。(3)病人應(yīng)臥床休

12、息。為保證病人的充分休息,各項護(hù)理操作應(yīng)盡可能集中進(jìn)行,以避免過多打擾病人。護(hù)理措施3、對癥護(hù)理(1)高熱護(hù)理 病人可給予溫水擦浴等物理降溫,必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物,并注意觀察及記錄降溫效果。(2)口腔與皮膚的護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生,飯后、睡前刷牙,必要時用抗菌液早晚漱口,出汗多的病人應(yīng)勤換衣褲、被褥,防止受涼。4、用藥的護(hù)理(1)按醫(yī)囑使用抗生素,并讓病人了解藥物的作用、用法、療程的長短以及不良的反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹等護(hù)理措施(二):厥脫的護(hù)理一般護(hù)理1)按急癥一般護(hù)理常規(guī)。2)病人安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室。3)熱厥者室溫偏低,寒厥者宜偏高,亡陽者,可用熱水袋(水溫不超過50)保溫,防止?fàn)C傷。4)病人

13、取休克臥位(中凹)位,頭偏向一側(cè),保持氣道通暢。5)患者清醒者囑患者臥床休息勿下床活動,并上雙側(cè)床欄防止病人發(fā)生跌倒,墜床等使患者受傷的不良事件的發(fā)生護(hù)理措施病情觀察1)密切觀察神志、瞳孔、生命體征、面色、舌象脈象、汗出等情況。2)正確記錄出入水量。3)病人出現(xiàn)不省人事、四肢厥冷、大汗淋漓等癥象,即報告醫(yī)生緊急處理。3、給藥護(hù)理1)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。2)中藥湯劑宜溫服。4、飲食護(hù)理1)病情未穩(wěn)定、診斷未明暫禁食。2)病情好轉(zhuǎn)后,宜進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的流食或半流食。護(hù)理措施5、情志護(hù)理1)患者元氣已弱,勸慰患者安定情緒,注意靜養(yǎng)。2)做好家屬的安慰解釋工作。6、臨證護(hù)理1)厥證針刺人中、內(nèi)關(guān)穴;脫

14、證艾灸百會、神闕穴。2)陰液耗竭引起的脫證應(yīng)立即建立靜脈通路,快速補(bǔ)液。3)呼吸困難、面色發(fā)紺者予氧氣吸入。4)尿閉或尿失禁者遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。護(hù)理措施(三)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理:(1)腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理(1)采取適當(dāng)體位:半臥位,有利于積液聚集引流。(2)控制感染:足量,敏感抗菌藥(3)加強(qiáng)觀察:a.腹部體征和生命體征;b.術(shù)后體溫,若術(shù)后57天后體溫下降后又升高,且伴腹痛,腹脹,腹肌緊張或腹部包塊等,常提示腹腔感染或膿腫。(4)及時處理腹腔膿腫:穿刺抽膿,沖洗,置引流管,必要時切開引流。護(hù)理措施(四):焦慮的護(hù)理予患者提供舒適的病房環(huán)境,向患者及家屬主動介紹其所患疾病的相關(guān)知識,鼓勵患者積

15、極治療,消除消極悲觀態(tài)度及焦慮情緒,克服對疾病的恐懼心理,并鼓勵家屬多陪伴患者,給予患者情感支持。(五) 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理:1)認(rèn)真記錄導(dǎo)出尿的顏色、量、性狀,注入氣囊的液體量,以供拔管時查閱;2)保留尿管期間,保持引流通暢,防止尿管扭曲受壓,維持密閉引流,做好患者基礎(chǔ)護(hù)理,保持皮膚清潔干燥,床單尤清潔干燥無渣屑;護(hù)理措施3)每日用碘伏擦洗尿道口2次,每天更換集尿袋1次,每1月更換尿管1次,病情允許下盡量多飲水每天2000ral左右,可口服碳酸氫鈉片,以增加尿量堿化尿液作用,4)防止尿垢附著;5)必要時每天做一次膀胱沖洗,護(hù)十應(yīng)經(jīng)常巡視病房,觀察引流情況,尿管固定情況,并詳細(xì)記錄尿量、氣味、顏

16、色、性狀,幫助鼓勵患者多做膀胱區(qū)按摩,促進(jìn)膀胱肌力恢復(fù);6)根據(jù)病情,拔管前2天每23小時間歇放尿1次,訓(xùn)練和改善膀胱收縮功能,盡早拔管,使患者早日康復(fù)。護(hù)理措施7)我們要通過有計劃的健康教育,使患者及其家屬了解留置導(dǎo)尿的目的、意義,掌握有關(guān)的護(hù)理方法及注意事項,調(diào)動患者在實現(xiàn)自我健康過程中的主觀能動作用,讓患者盡快適應(yīng)角色變化,提高其生命質(zhì)量。護(hù)理評價:患者住院期間高熱得到控制,未發(fā)生尿路感染,跌倒、墜床,猝死、穿孔腹腔膿腫等情況,同時患者能積極的配合醫(yī)務(wù)人員的 治療。健康指導(dǎo)(一)生活起居指導(dǎo) 1、多飲水:多飲水就會多排尿,濃度高的尿液會對前列腺產(chǎn)生一定刺激,長期不良刺激對前列腺有害,多飲

17、水不僅可以稀釋血液,還可有效稀釋尿液的濃度,但當(dāng)病人尿頻癥狀明顯(尤其是夜尿次數(shù)多)時,可適量多飲水,避免夜間過疲加重病情。2、不憋尿:一旦膀胱充盈有尿意,就應(yīng)小便,憋尿?qū)η傲邢偌鞍螂撞焕?。在乘長途汽車前,應(yīng)先排空小便再乘車,途中若小便急則應(yīng)向司機(jī)打招呼,下車排尿,千萬不要憋尿。3、勞逸結(jié)合,起居有常,保證充分的休息和睡眠,病情加重時減少活動量。忌久站久坐,不宜長時間騎自行車、騎馬以減少對會陰部摩擦,宜散步、打太極等。健康指導(dǎo)4、節(jié)制性生活:預(yù)防前列腺肥大,需要從青壯年起開始注意,關(guān)鍵是性生活要適度,不縱欲也不要禁欲。性生活頻繁會使前列腺長期處于充血狀態(tài),以至引起前列腺增大;過分禁欲會引起脹滿

18、不適感,同樣對前列腺也不利。5、暢情志,多放松:生活壓力可能會增加前列腺腫大的機(jī)會。生活壓力減少時,前列腺癥狀會得到舒緩,因而平時應(yīng)盡量保持放松的狀態(tài)。注意自我保健,加強(qiáng)身體鍛煉,預(yù)防感冒。健康指導(dǎo)6、每日睡前熱水坐浴,定期進(jìn)行前列腺按摩,可促進(jìn)血液循環(huán),有利于炎性分泌物排出,坐浴液溫度43-46為宜,老年患者局部感覺遲鈍,經(jīng)常反復(fù)坐浴,對熱刺激反應(yīng)敏感度逐漸降低,坐浴前應(yīng)測量藥液溫度,防止?fàn)C傷。7、保持清潔:潔身自好,避免不潔性接觸,經(jīng)常清洗會陰部,保持龜頭、包皮周圍的清潔,防止逆行感染。8、防止受寒:不要久坐在涼石上,寒冷可以使交感神經(jīng)興奮增強(qiáng),導(dǎo)致尿道內(nèi)壓增加而引起逆流。健康指導(dǎo) 9、自我保?。海?)坐浴療法:將40%左右的水(手放入不感到燙),倒入盆內(nèi),約半盆即可,每次坐1030分鐘,水溫降低時再添加適量的熱水,使水保持有效的溫度,每天12次,10天為一療程。熱水中還可加適當(dāng)?shù)姆枷泐愔兴帲缟n術(shù)、廣木香、白蔻仁等。若導(dǎo)入前列腺病栓后再坐浴,可促進(jìn)藥物的吸收,提高療效。健康指導(dǎo)(2)按摩療法:1)便后,清潔肛門及直腸下段即可行按摩治療。患者取胸膝臥位或側(cè)臥位,醫(yī)生用食指順肛門于直腸前壁觸及前列腺后,按從外向上向內(nèi)向下的順序規(guī)律地輕柔按壓前列腺,同時囑患者作提肛動作,使前列

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