糖尿病腎臟病指南以及專家共識(shí)解讀

1、關(guān)于糖尿病腎臟病指南及專家共識(shí)解讀第一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟病的定義糖尿病腎臟?。―iabetic kidney disesase, DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD），臨床上以持續(xù)白蛋白尿或（和）腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate, GFR）進(jìn)行性下降為特征，可進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease, ESRD)。第二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%United States

2、 Renal Data System. Annual data report. 2000.患者數(shù)預(yù)計(jì)95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因第三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代治療死 亡American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 糖尿病腎臟病各期年進(jìn)展率0.1%0.1%0.3

3、%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟病的流行病學(xué)國(guó)外臨床資料顯示，糖尿病患者DKD的患病率為20-40%。我國(guó)DKD的患病率亦呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，2009-2012年我國(guó)2型糖尿病患病率的DKD在社區(qū)患者中為30-50%，在住院患者中為40%左右。第五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（ NKF）所屬腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（ KDOQI）工作組指南、2012年更新2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和NKF專家共識(shí)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

4、（CDS）和內(nèi)分泌病學(xué)分會(huì)（CSE）專家共識(shí)2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）臨床指南第六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟病的篩查和診斷第七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行篩查2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查應(yīng)包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) 以晨尿?yàn)榧蜒寮◆蚭GFR 糖尿病腎臟病的篩查第八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月白蛋白尿微量尿白蛋白是DKD腎臟損傷早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷DKD的主要依據(jù)。其評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAER）或UACR。定時(shí)或24h 尿標(biāo)本收集極為不方便

5、，而且不能提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，與之相比UACR更加穩(wěn)定且標(biāo)本收集方便，只需要檢測(cè)單次隨機(jī)尿（清晨首次尿最佳）即可，故各臨床指南和專家共識(shí)均推薦使用UACR。第九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響尿白蛋白的因素24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）發(fā)熱充血性心力衰竭血糖過(guò)高月經(jīng)血壓過(guò)高血脂過(guò)高第十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月因尿白蛋白排泄受影響因素較多，個(gè)體內(nèi)尿白蛋白排泄的變異系數(shù)接近40%，ADA、NKF、腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）、CDS及CES均推薦白蛋白尿的診斷需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值，并且排除影響因素，方可做出診斷。第十一張，P

6、PT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定義第十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高濾過(guò)期 DM25年50%5-10年微量白蛋白尿是DKD的最早且可逆性標(biāo)志第十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月微量白蛋白尿診斷流程檢測(cè)微量白蛋白尿陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽(yáng)性確診微量白蛋白尿

7、，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是第十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，GFR是反映腎功能的主要指標(biāo)。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無(wú)尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在DKD，GFR可作為DKD的診斷依據(jù)之一。針對(duì)GFR的評(píng)估，目前各臨床指南和專家共識(shí)均推薦使用血清肌酐及基于血清肌酐的GFR估計(jì)公式初始評(píng)估。第十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前基于血清肌酐的eGFR的常用計(jì)算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式、腎臟病飲食修正（MDRD）公式和2009年提出的慢性腎臟病流行病

8、協(xié)作（CKD-EPI）公式。2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR計(jì)算公式：CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。第十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月KDIGO和ADA指南推薦使用CKD-EPI公式，而CDS專家共識(shí)推薦使用2006年我國(guó)預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）協(xié)作組制定的適用于中國(guó)人的改良MDRD公式。當(dāng)eGFR準(zhǔn)確性欠佳時(shí)，KDIGO指南建議補(bǔ)做其他指標(biāo)（如胱抑素C或清除率測(cè)定）驗(yàn)證，當(dāng)成人eGFR為4559 ml/ min/1.73m2，且缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，建議增測(cè)胱抑素C，根據(jù)胱抑素C( eGFRcys)及肌酐-胱抑素C( eGFRcreat-

9、cys)公式估算GFR。若eGFRcys和eGFRcreat-cys均60ml/min/1.73m2，則CKD診斷確立。第十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟病的診斷第十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CKD的診斷DKD是糖尿病引起的CKD，因此在診斷DKD之前，首先應(yīng)明確糖尿病是否合并CKD，CKD診斷依據(jù)根據(jù)2012年KDIGO發(fā)布的CKD評(píng)價(jià)與管理臨床實(shí)踐指南。第十九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)糖尿病合并CKD時(shí)，需進(jìn)一步明確其病因是否為DKD。由于目前DKD的臨床診斷為推測(cè)性診斷，缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)。目前DKD臨床診斷的依據(jù)有白蛋白尿和糖尿

10、病視網(wǎng)膜病變。第二十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以下情況慢性腎病可考慮診斷為DKD：存在大量蛋白尿 (B) 或以下情況存在白微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)1型糖尿病病程超過(guò)10年 (A)2007年NKF-KDOQI DKD診斷建議第二十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以下情況慢性腎病可考慮診斷為DKD：存在大量蛋白尿 糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任何一期慢性腎臟病在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出現(xiàn)微量白蛋白尿2014年CDS DKD診斷建議第二十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以下情況應(yīng)考慮為非DKD原因所致: 無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下

11、降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后23個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)30%DKD診斷建議第二十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟病的分期第二十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ADA和NKF-KDOQI分期ADA指南推薦DKD分期參考2002年NKF-KDOQI 提出的CKD GFR分期。第二十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CDS分期CDS專家共識(shí)推薦DKD分期參考2012年KDIGO提出GFR分期系統(tǒng)。第二十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CES和KDIGO分期CES專家共

12、識(shí)推薦DKD分期參考2012年KDIGO 提出的病因-腎小球?yàn)V過(guò)率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括GFR和白蛋白尿，診斷用G1-5、A1-3表示。臨床分期可同時(shí)結(jié)合病理分期，糖尿病伴DKD一般無(wú)需作病理診斷，病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。若已獲得腎臟穿刺活檢標(biāo)本，建議進(jìn)行病理分期。CDS和CES專家共識(shí)均推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)國(guó)際專家組制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)第二十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2010年腎臟病理學(xué)會(huì)DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第二十九張

13、，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DKD的預(yù)后及并發(fā)癥的評(píng)估評(píng)價(jià)DKD的病情基于GFR和白蛋白尿。但影響DKD進(jìn)展的因素還包括是否合并Non-DKD和其他危險(xiǎn)因素及合并癥情況（如年齡、性別、種族、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、心血管疾病及腎毒性藥物使用等），實(shí)際工作中需要結(jié)合以上指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。此外，DKD并發(fā)癥的發(fā)生與腎功能水平密切相關(guān)，當(dāng)GFR60 ml/min/1.73m2時(shí)，還需對(duì)CKD并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估：包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)-骨代謝異常(CKD-MBD)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。第三十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共

14、五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DKD患者造影劑的使用糖尿病合并CKD患者使用造影劑會(huì)增加造影劑腎?。≧CN）的發(fā)生。正常人使用造影劑導(dǎo)致RCN的發(fā)生約為3%，糖尿病患者為5-10%，慢性腎臟病患者為10-20%，而糖尿病合并CKD患者為20-50%。KDOQI、KDIGO指南及CES專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)DKD患者運(yùn)用造影劑應(yīng)權(quán)衡利弊。第三十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦所有GFR60ml/min/1.73m2（GFR G3aG5）患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下原則：（1）避免高滲造影劑；（2）用最可能的低劑量；（3）檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物；（4）檢查前、檢查中和檢

15、查后充分水化；（5）檢查后4896 h檢測(cè)GFR。另一類較常用的造影劑是含釓造影劑。除非無(wú)可替代品，不推薦G5期患者運(yùn)用含釓造影劑。建議G45期患者在事先予以大環(huán)螯合物的前提下方可使用。第三十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月向腎臟內(nèi)科轉(zhuǎn)診問(wèn)題DKD的首診醫(yī)師常為內(nèi)分泌科醫(yī)師，因此明確DKD轉(zhuǎn)診至腎臟?？平邮芄芾砗椭委煹臅r(shí)機(jī)顯得尤為重要。各指南及專家共識(shí)均推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？频臅r(shí)機(jī)為：(1) 糖尿病合并CKD病因不確定時(shí)（無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重蛋白尿、活動(dòng)性尿沉渣、eGFR迅速降低）；(2) 患者出現(xiàn)明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、CKD-MBD、難治性高血壓

16、、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，無(wú)法管理時(shí)；(3) 疾病進(jìn)入終末期GFR30ml/min/1.73m2時(shí)。第三十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟病的治療DKD的治療以控制血糖、控制血壓、控制血脂、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。第三十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生活方式干預(yù)各臨床指南和共識(shí)均強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)DKD患者的重要性，KDOQI和ADA指南均推薦推薦CKD 1-4期的糖尿病患者飲食蛋白的攝入量為0.8g/Kg/d，不推薦低于0.8/kg/d蛋白的攝入量，應(yīng)避免高蛋白飲食（1.3g/kg/d）。而

17、KDIGO指南對(duì)蛋白攝入有所放寬，推薦DKD且GFR30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）的患者，降低蛋白質(zhì)攝入到0.8g/kg/d，并給予合適的患者教育，有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免高蛋白飲食（1.3g/kg/d）。第三十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CDS專家共識(shí)建議DKD患者應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過(guò)總熱量的15%，微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在0.8-1.0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0.6-0.8g。關(guān)于鈉的攝入，KDIGO指南推薦減少DKD患者鈉鹽的攝入，90mmol（2g）/d（相當(dāng)于5gNaCl）。KDOQI、ADA指南及C

18、DS專家共識(shí)均建議每日鈉鹽攝入量控制在2000-2400mg，高血壓者可配合降壓藥物治療。此外還均鼓勵(lì)DKD患者每周應(yīng)至少進(jìn)行150 min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（每周至少5次，每次30min），達(dá)到健康體重并停止吸煙。第三十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防DKD的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展 控制糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)在7.0%，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦HbA1c低于7.0%，預(yù)期壽命較短，存在合并癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過(guò)7%-9%。血糖控制第三十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于202

19、2年6月第三十九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二甲雙胍的使用二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，不經(jīng)肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時(shí)，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。KDOQI指南建議男性SCr1.5mg/dl或女性1.4mg/dl或eGFR60ml/min/1.73m2 時(shí)停藥。ADA、KDIGO指南建議GFR45ml/min/1.73m2患者可繼續(xù)使用，GFR 30-44ml/min/1.73 m2者，應(yīng)當(dāng)審慎其使用，GFR30ml/min/1.73m2患者應(yīng)當(dāng)停藥。而CDS專家共識(shí)建議二甲雙胍用于CKD 3a期以上的患者時(shí)應(yīng)減少劑

20、量，eGFR45ml/min/1.73m2時(shí)停用。第四十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DKD的血壓控制第四十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展各指南和共識(shí)均推薦DKD患者血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg，對(duì)年輕患者或合并UACR30mg/g Cr患者的血壓控制目標(biāo)為130/80 mmHg。ACEI或ARB在DKD有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療DKD的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療DKD的一線藥物。DKD的血壓控制建議第四十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DKD降壓藥物選

21、擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對(duì)糖尿病腎病的治療益處為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療第四十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一步首選ARB/ACEI利尿劑CCB阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)DKD血壓達(dá)標(biāo)抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法第四十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常血壓白蛋白尿糖尿病患者

22、的治療不推薦正常血壓正常尿白蛋白的糖尿病患者使用ARB或ACEI類藥物；建議正常血壓白蛋白尿水平ACR30mg/g Cr的糖尿病患者使用ACEI或ARB類藥物。第四十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期 中期 終末期 高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 終末期 腎病延緩DKD進(jìn)展的關(guān)鍵最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件第四十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ADA、KDOQI和KDIGO指南建議均所有糖尿病合并CKD患者使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布降低LDL-C治療，以減少主要?jiǎng)用}粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)，包括已經(jīng)接受腎移植的患者。同時(shí)推薦糖尿病已經(jīng)接受透析治療的患者不要起始他汀類藥物治療。而CDS專家共識(shí)建議DKD患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血清LDL-C3.38 mmol/L，甘油三酯（TG）2.26 mmol/L。治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86 mmol/