支氣管哮喘課件

1、 支氣管哮喘1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理講授目的和要求貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納歌后鄧麗君42歲時哮喘發(fā)作死亡支氣管哮喘定義：由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。氣道反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性的喘息，氣急，胸悶或咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作加劇，可自行緩解或治療緩解。病因個體變應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響與多基因遺傳有關(guān)(一) 病因 目前認(rèn)為哮喘是一種有明顯家

2、族聚集傾向的多基因遺傳疾病，受遺傳和環(huán)境多種因素的影響。 (一)遺傳因素 現(xiàn)認(rèn)為哮喘是一種有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳病。多基因遺傳病是位于不同染色體上多對致病基因共同作用所致，發(fā)病與否受環(huán)境因素的影響較大。所以，支氣管哮喘是由若干作用微弱但有累積效應(yīng)的致病基因構(gòu)成了其遺傳因素，這種由遺傳基礎(chǔ)決定個體患病的風(fēng)險稱為易感性，而由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用并決定個體是否易患哮喘的可能性則稱為易患性。哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高在一個家系中，患病人數(shù)越多，其親屬患病率越高患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。哮喘的重要特征是存在氣道高反應(yīng)性。研究表明哮喘患者家屬中存

3、在氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，氣道高反應(yīng)性的遺傳在哮喘遺傳中起著重要作用。 (二) 激發(fā)因素 1.吸人物 吸人物分特異性和非特異性兩種。前者如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等;非特異性吸人物如硫酸、二氧化硫、氯氣、甲醛、甲酸等。職業(yè)性哮喘的特異性吸人物有青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等。 2.感染 哮喘的形成和發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應(yīng)性增高。也可見到因寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲感染而引發(fā)哮喘。 3.食物 尤其是嬰幼兒容易對食物過敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。 4.氣候改變 當(dāng)氣溫、濕度、氣壓和空氣中

4、離子等改變時可誘發(fā)哮喘，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時較多發(fā)病。 5.精神因素 病人緊張不安、怨怒、情緒激動等，也會促使哮喘發(fā)作，一般認(rèn)為是通過大腦皮層和迷走神經(jīng)反射或過度換氣所致。 6.運(yùn)動 約有70%-80%的哮喘患者在劇烈運(yùn)動后誘發(fā)哮喘，稱為運(yùn)動誘發(fā)性哮喘，或稱運(yùn)動性哮喘。典型病例是在運(yùn)動6一10分鐘，停止運(yùn)動后1一10分鐘內(nèi)支氣管痙攣?zhàn)蠲黠@，在30-60分鐘內(nèi)可自行恢復(fù)。運(yùn)動后約有1小時的不應(yīng)期。有些病人運(yùn)動前后的肺通氣功能測定能發(fā)現(xiàn)有支氣管痙攣。運(yùn)動性哮喘多見于青少年，如果預(yù)先給予色甘酸鈉、酮替芬或氨茶堿等，則可減輕或防止發(fā)作。研究認(rèn)為，劇烈運(yùn)動后因過度呼吸，致使氣道粘膜的水分和熱量丟

5、失，呼吸道上皮暫時出現(xiàn)克分子濃度過高，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣。 7. 哮喘與藥物 以下常見藥物可引起哮喘發(fā)作一腎上腺素能受體阻滯劑阿司匹林等非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林哮喘 患者因患哮喘，伴有對阿司匹林耐受低下和鼻息肉或慢性鼻竇炎，因而又將其稱為阿司匹林三聯(lián)癥。其臨床特點(diǎn)有:服用阿司匹林類解熱鎮(zhèn)痛藥誘發(fā)劇烈哮喘，其癥狀多在用藥后2小時內(nèi)出現(xiàn)，偶可晚至2-4小時;兒童患者多在2歲前起病，但大多為30-40歲的中年患者;女性多于男性;發(fā)病無明顯季節(jié)性;病情較重又頑固，大多對糖皮質(zhì)激素有依賴性;半數(shù)以上有鼻息肉，常伴有常年性過敏性鼻炎和(或)鼻竇炎，鼻息肉切除術(shù)后有時哮喘癥狀加重或促發(fā);變應(yīng)原皮試多呈陰

6、性反應(yīng);血清總IgE多正常;其家族中較少有過敏性疾病的患者。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。 8.月經(jīng)、妊娠 不少女性哮喘患者在月經(jīng)期前3-4天有哮喘加重的現(xiàn)象，這可能與經(jīng)前期黃體酮的突然下降有關(guān)。如果病人每月必發(fā)，而又經(jīng)量不多者，則可適時地注射黃體酮，有時可阻止嚴(yán)重的經(jīng)前期哮喘。妊娠時哮喘癥狀可有改善，也可有惡化，但大多病情沒有明顯變化。如果對哮喘能進(jìn)行恰當(dāng)處理，則不會對妊娠和分娩產(chǎn)生不良后果。發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制氣道炎癥氣道高反應(yīng)性神經(jīng)機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (一)變態(tài)反應(yīng) 支氣管哮喘的發(fā)病已被公認(rèn)的主要為型變態(tài)反應(yīng)?；颊叨酁樘貞?yīng)性體質(zhì)，常伴有其他過敏性疾病，當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)人體內(nèi)，在T淋巴細(xì)胞作用下，促使B淋

7、巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，后者可合成高滴度的特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的受體。如果變應(yīng)原再次進(jìn)人體內(nèi)，可與結(jié)合在受體上的IgE交聯(lián)，合成并釋放多種活性介質(zhì)，致使支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等。而且炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可釋放多種介質(zhì)，使氣道炎癥加重。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)吸人過敏原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，15-30分鐘達(dá)高峰，在2小時左右逐漸恢復(fù)正常。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)約6小時左右發(fā)生，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天。某些較嚴(yán)重的哮喘患者與遲發(fā)型反應(yīng)有密切關(guān)系，其臨床癥狀重，肺功能受損明顯而持久，常需吸人糖皮質(zhì)激素藥物等方能恢復(fù)。雙

8、相型哮喘反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制IgE的合成變態(tài)反應(yīng)的作用神經(jīng)機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制血管通透性平滑肌收縮粘液分泌炎C浸潤(二)氣道炎癥 是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的一種氣道慢性非特異性炎癥，是哮喘患者氣道可逆性阻塞和非特異性支氣管高反應(yīng)性的重要決定因素。哮喘的本質(zhì)-氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌痙攣(三)氣道高反應(yīng)性 氣道反應(yīng)性是指氣道對各種化學(xué)、物理或藥物刺激的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性（ AHR ）是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應(yīng)答反應(yīng)的刺激物出現(xiàn)過度的氣道收縮反應(yīng)，是哮喘的重要特征之一。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要

9、的機(jī)制之一。目前已公認(rèn)AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、 COPD、過敏性鼻炎、支氣管擴(kuò)張、熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和過敏性肺泡炎等患者也可出現(xiàn)AHR。 (四) 神經(jīng)因素病 理支氣管壁增厚、黏膜腫脹充血，纖毛上皮細(xì)胞脫落，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加。氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤。支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚等，導(dǎo)致氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。有時咳嗽為唯一的癥狀。可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，用支氣管

10、舒張藥或自行緩解體征：過度充氣，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查痰液檢查呼吸功能檢查動脈血?dú)夥治鲂夭縓線檢查特異性變應(yīng)原的檢測支氣管激發(fā)試驗(yàn)在設(shè)定的激發(fā)范圍內(nèi)，如FEV1下降20%,可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽性.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)常用吸入型的舒張藥有沙丁胺醇,等.如FEV1較用藥前增加15%.且絕對值增加200ML.可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽性.PEF及其變異率測定若晝夜或凌晨也下午PEF變異率=20%.則符合氣道氣流可逆性改變的特點(diǎn).診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息.氣急.胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原.冷空氣.物理.化學(xué)性刺激.病毒性上呼吸道感染.運(yùn)動有關(guān)2發(fā)作可在雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣為主的哮鳴音,呼氣

11、相延長3上述癥狀可自行緩解4.臨床表現(xiàn)不典型至少有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng):支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;晝夜PEF變異率=20%5.除外其它疾病引起的喘息.氣急.胸悶和咳嗽符合14或4.5條者,可以診斷分期及嚴(yán)重程度分級急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期急性發(fā)作期指氣促，胸悶，咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常由接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。慢性持續(xù)期在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度的出現(xiàn)癥狀（喘息，咳嗽，胸悶等）緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀，體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持四周以上。鑒別診斷心源性哮喘 常見于左心衰竭，多有高血

12、壓，冠心病，風(fēng)心病和二狹等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，可聞及哮鳴音，左心界可增大，可霧化吸入B2腎上腺素受體激動劑作診斷性治療，若迅速緩解，則可排除心源性哮喘。喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。支氣管肺癌痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線，CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影?？勺孕邢Щ蛟侔l(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。治療脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期治療哮喘的長期治療免疫療法治療目標(biāo)(1)盡快控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀，包括

13、夜間無癥狀。(2)使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作。(3)2激動劑用量減至最少，乃至不用。(4)所用藥物副作用最小，乃至沒有。(5)活動不受任何限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí)。脫離環(huán)境中的過敏原：避、移、忌、替 治 療治 療一、藥物治療（一）支氣管擴(kuò)張劑 1.2受體激動劑 作用：使支氣管平滑肌舒張 副作用：心悸，骨骼肌震顫；可使氣道內(nèi) 2受體功能下調(diào)及氣道反應(yīng)性增高 應(yīng)間斷使用 有吸入、口服和靜脈用藥三種劑型 2受體激動劑激活腺苷酸環(huán)化酶而增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度從而使平滑肌松弛。對各種刺激引起支氣管平滑肌痙攣有強(qiáng)大的舒張作用 克倫特羅(clenbuterol) 為強(qiáng)效選擇性2受體激

14、動劑松弛支氣管平滑肌作用為沙丁胺醇的100倍。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少。特布他林(tertaline) 作用與沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射，是選擇作用于2受體藥中唯一能作皮下注射的藥物。福莫特羅(formoterol)和沙美特羅(salmeterol)均為長效選擇性2受體激動藥，作用強(qiáng)而持久。臨床常用的有：沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈) 對2受體作用強(qiáng)于1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素的110。適用于夜間哮喘發(fā)作。短效：沙丁胺醇、特布他林、菲諾特羅長效：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅 2.茶堿類 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，松弛支氣管平滑肌， 口服給藥：包括氨

15、茶堿和控(緩)釋茶堿，其安全有效濃度為610mgkg 靜脈注射氨茶堿首次劑量為46mg/kg注射速度不超過0.25mg(kgmin)，靜脈滴注維持量為0.60.8mg(kgh)日注射量一般不超過1.0g。 不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。治 療 茶堿難溶于水，為提高水活性，制成復(fù)鹽為氨茶堿(aminophylline)等供臨床應(yīng)用。 茶堿的安全范圍較小，尤其是靜脈注射太快易引起心律失常、血壓驟降、興奮不安甚至驚厥。 (三).抗膽堿藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性阻斷因吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮而起支氣管舒張作

16、用.與2受體激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久,尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者（二）糖皮質(zhì)激素 當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。 常用吸人藥物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。 靜脈用藥：氫化可的松，甲潑尼龍。（三）預(yù)防類藥物 色甘酸鈉：職業(yè)性、阿斯匹林性、運(yùn)動性哮喘。 酮替芬：過敏性哮喘。治 療三.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥 色甘酸鈉(sodium cromoglicate) 無松弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒有對抗組胺或白三烯等過敏介質(zhì)的作用。但在接觸抗原

17、前用藥，可預(yù)防I型變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘，也能預(yù)防運(yùn)動或其他刺激所致的哮喘。 體內(nèi)過程： 口服吸收僅1，治療支氣管哮喘主要用其微粒粉末吸入給藥。 臨床應(yīng)用： 主要用于支氣管哮喘的預(yù)防性治療。能防止變態(tài)反應(yīng)或運(yùn)動引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。 不良反應(yīng) ： 毒性很低。少數(shù)患者因粉末的刺激可引起嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘。治 療分級治療1.間歇至輕度：2-受體激動劑（吸入或口服）、茶堿、小劑量糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉2.中度：吸入2 -受體激動劑或緩釋片、茶堿、安可來、異丙托溴銨，定量吸入糖皮質(zhì)激素3.重度：規(guī)律吸入2 -受體激動劑或茶堿+異丙托溴銨、吸入糖皮質(zhì)激素6000gd或口服強(qiáng)的松 維持量10g 原則

18、：個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量，副作用最少，最佳控制癥狀哮喘的教育及管理祛除誘因持續(xù)吸氧吸入2 -受體激動劑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣補(bǔ)液治 療哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救重度和危重度哮喘發(fā)作的處理1.補(bǔ)液 根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000-3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。2.糖皮質(zhì)激素 是控制和緩解哮喘嚴(yán)重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強(qiáng)的松龍每次40-120mg靜脈注射，在6-8h后可重復(fù)注射。3.沙丁胺醇(舒喘靈)霧化吸人、靜脈或肌肉注射 (1)霧化吸人:濃度為0.5(W/V, 5mg/ml)的沙丁胺醇溶液lml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2-6h后重復(fù)用藥。 (2)皮下或肌肉注射沙丁胺：500ug/次(每次8ug/kg體重),4-6h可重復(fù)注射。 (3)靜脈注射沙丁胺醇250ug/次(4ug/kg體重次)，注射速度宜慢(約l0min左右)，必要時重復(fù)用藥。4.溴化異丙托品溶液250-500ug加入2ml生理鹽水霧化吸人，一日4-6次。重度和危重度哮喘發(fā)作的處理（續(xù)）5.氨茶堿 如患