內(nèi)分泌病人麻醉年課件

1、Chapter 26 Anesthesia for Patients with Endocrine Disease references1. 劉俊杰 趙俊主編 現(xiàn)代麻醉學(xué) 第三版 北京 人民衛(wèi)生出版社2. Miller RD Anesthesia fifth edition3. 國際麻醉與復(fù)蘇雜志 有關(guān)文章4. Morgan GE et al Clinical Anesthesiology third edition1 Chapter 26內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉 Anesthesia for Patients with Endocrine DiseaseCheng Zhigang 程智剛 Dep

2、artment of AnesthesiologyXiangya Hospital21. ANESTHESIA FOR PATIENTSWITH HYPERTHYROIDISM甲狀腺功能亢進癥手術(shù)的麻醉31.1 PHYSIOLOGY OF THYROID 甲狀腺激素的生理作用 4EFFECTS ON METABOLISM 對代謝的影響 Thermogenic actionCarbohydrate metabolismLipid metabolism Protein metabolism5EFFECTS ON GROWTH 對發(fā)育與生長的影響 Main effects on brain and

3、long boneMain effect time is within 4 months after birth6EFFECTS ON NERVOUS SYSTEM對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 Central nervous system excitation in adultEFFECTS ON CARDIOVASCULAR SYSTEM 對心血管系統(tǒng)的影響 HR CO Cardiac work Myocardium contractility 71.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM 甲狀腺功能亢進癥的臨床特征 8流行病學(xué)總患病率約為3. 0% ；女性為4.

4、 1% ,男性為1. 6% ;各年齡均可發(fā)病,以2040歲為多城市多于農(nóng)村。絕大多數(shù)（99）的甲亢患者都是Graves病、功能性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、功能性腺瘤中的一種發(fā)展而成,Graves病是最常見的病因 。91.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -symptom and physical sign甲狀腺腫大；性情急躁、容易激動、失眠，兩手顫抖；怕熱，多汗；食欲亢進，體重減輕；心悸、脈快有力、脈壓增大。甲亢性心臟病 12%-22%101.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -main laboratory

5、examinations基礎(chǔ)代謝率測定 basal metabolic rate (BMR) normal : 10% abnormality: +20-30% mild +30-60% moderate 60% Severity111.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -main laboratory examinations Serum T3 and T4 assay normal : every lab difference HYPERTHYROIDISM: T3 4 times normal value T4 2.5 times norma

6、l value TSH正?；蚪档?21.3 TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM 甲狀腺功能亢進癥的治療方法 藥物治療：一線治療方案 手術(shù)治療131I放射治療131.3 TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM 甲狀腺功能亢進癥的治療方法 手術(shù)治療 適應(yīng)癥A.中重度甲亢，長期服藥無效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿長期服藥者B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀C.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢141.4 Main anesthesia points 甲亢患者手術(shù)麻醉管理的目標是要盡可能在術(shù)前使患者的甲狀腺功能恢復(fù)至正常水平。 151.4.1 Preparation f

7、or anesthesia術(shù)前準備 safe Assurance is from Sufficient preparation 避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進行手術(shù)的危險，術(shù)前應(yīng)采取充分而完善的準備以保證手術(shù)順利進行和預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 161.4 .1 Preparation for anesthesiaspecial determination before surgery Cervical photograph 頸部透視或攝片Check heart 心臟檢查，ECGLaryngoscope 喉鏡檢查測定基礎(chǔ)代謝率17 1.4 .1 Preparation for ane

8、sthesia Drugs therapy anti-thyroid drugs Propylthiouracil, MethylthiouracilTapazole, athyromazole硫脲嘧啶類藥物：甲基硫脲嘧啶或丙基硫脲嘧 200-400 mg/日 分次口服咪唑類衍生物：他巴唑或甲亢平 20-40 mg/日 分次口服181.4 .1 Preparation for anesthesia Drugs therapy Lugols solution 復(fù)方碘劑碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放； 暫時性地抑制激素的合成（Wolff-Chaikof

9、f效應(yīng)）； 減少甲狀腺的血流量，腺體充血減少縮小變硬。 受體阻滯劑：普萘洛爾(心得安)191.4 .1 Preparation for anesthesia Psyche PreparationRelief apprehensiveness 消除病人的顧慮和恐懼心理Sedative agent or soporific 精神過度緊張或失眠者，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。 Diet201.4 .1 Preparation for anesthesia surgery Conditions藥物治療至癥狀控制，情緒穩(wěn)定?；A(chǔ)代謝率控制在20%范圍內(nèi)；心率控制正常，80 bpm左右；T3、T4正常；體重增

10、加，恢復(fù)正常。211.4.2 PremedicationSedative agent or MorphineScopolamine (東莨菪堿) Atropine 22 1.4.3 Anesthesia method local anesthesia cervical plexus block 頸叢阻滯麻醉優(yōu)點：術(shù)中可了解發(fā)音情況，避免喉返神經(jīng)損傷。頸叢阻滯麻醉23 1.4.3 Anesthesia method general anesthesia 適應(yīng)癥：嚴重氣管受壓的病人；巨大胸骨后甲狀腺腫；精神異常緊張的病人。241.5 Prevent and therapy accident and

11、 Complication during operation圍手術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治251.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.5.1 甲狀腺危象 甲狀腺危象是由于疾病、感染、手術(shù)、情緒應(yīng)激、分娩或創(chuàng)傷等因素引起甲亢癥狀急劇惡化所致的一種危重狀態(tài)。手術(shù)患者中，它常發(fā)生于未經(jīng)治療或未經(jīng)充分治療的急診手術(shù)患者的術(shù)后階段。 261.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.5.1 甲狀腺危象 原因 術(shù)前準備不充

12、分，甲亢癥狀控制未能 很好控制是根本原因；手術(shù)刺激、精神緊張、急性感染等可 誘發(fā)。271.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.5.1 thyroid crisis臨床表現(xiàn) 甲狀腺危象可在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后發(fā)生； 突起高熱，體溫可達40； 心動過速，血壓增高，心律失常； 呼吸深快； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（焦慮、譫妄、精神 病、癲癇發(fā)作、淺昏迷、昏迷）； 胃腸肝臟功能障礙（惡心、嘔吐、腹瀉、腹 痛、黃疸）。 281.4 Prevent and therapy accident and Complicatio

13、n during operation 1.5.1 thyroid crisis甲狀腺危象的治療 快速緩解甲亢癥狀； 全身支持治療。 291.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.5.1 thyroid crisis具體治療措施 迅速減少甲狀腺激素的釋放和合成： 首選丙基硫氧嘧啶，口服胃管內(nèi)注入200-300mg，6小時一次。碘劑 復(fù)方碘化鉀溶液3-5ml，緊急時使用10%碘化鉀5-10ml靜脈滴注迅速阻滯兒茶酚胺釋放： 心得安10-40mg，每4-6小時口服一次，或靜滴0.5-1mg 301.4 P

14、revent and therapy accident and Complication during operation 1.5.1 thyroid crisis具體治療措施 氫化可的松 每日20-400mg分次靜脈滴注； 鎮(zhèn)靜冬眠療法：常用魯米那鈉100mg或冬眠合劑肌 肉注射，Q6h 吸氧、物理降溫； 靜脈輸注大量葡萄糖溶液； 心衰病人可用洋地黃制劑如西地蘭 去除誘因：有感染者用抗生素。 311.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.4.2 respiratory tract obstruct

15、ion Reason Clinical situation Therapeutics 術(shù)后呼吸困難和窒息是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。 321.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.4.3 bleeding(hemorrhage) 332. ANESTHESIA FORPHEOCHROMOCYTOMA ECTOMY嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的麻醉 34流行病學(xué)嗜鉻細胞瘤可發(fā)生于任何年齡，2040歲多見，男女無明顯差別。嗜鉻細胞瘤約占高血壓病因的0.51%。90%以上的 可經(jīng)手術(shù)治愈。 多數(shù)病例

16、發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，單側(cè)，單發(fā)。約有10%為雙側(cè)，10%為多發(fā)性。10%為腎上腺髓質(zhì)之外。除腎上腺髓質(zhì)之外，多見于腹膜后脊柱兩側(cè)，特別是腹主動脈分叉處的巨型副神經(jīng)節(jié) 。其它如膀胱、子宮、心肌、顱內(nèi)等任何有交感神經(jīng)節(jié)的器官均有發(fā)生之可能。352.1 PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL SITUATION 病理生理及臨床表現(xiàn) 362.1 PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL SITUATION Catecholamine (Noradrenaline, Adrenaline) pathological changes cardiovascular syste

17、mMain symptom is hypertension 372.1 PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL SITUATION Main symptom Hypertension高血壓是最重要的臨床癥狀，多數(shù)為陣發(fā)性發(fā)作 Metabolism changes 代謝紊亂癥侯群：基礎(chǔ)代謝率升高、低熱、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可發(fā)生糖尿，四肢乏力，體重下降，久病者多表現(xiàn)為消瘦體型。 38main laboratory examinations24小時尿內(nèi)兒茶酚胺含量：一般升高2倍以上即有意義; 尿內(nèi)3-甲氨基4-羥扁桃酸（VMA）;尿內(nèi)甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上

18、腺素（NMN） 。 392.2 Preparation for anesthesia 麻醉前準備 手術(shù)死亡率5%10%，但未做術(shù)前準備者手術(shù)死亡率則高達50%，可見術(shù)前準備的重要性。 控制高血壓, receptor Blocking Agent reduce blood vessel resistance, maintain circulation stable 402.2 Preparation for anesthesia 麻醉前準備 控制高血壓, receptor Blocking Agentcommonly used drugs Phenoxybenzamine(酚芐明):10mg b

19、id or tid Prazosin(哌唑嗪): 0.5-2mg tid Propranolol(心得安): 10-20mg tid412.2 Preparation for anesthesia 麻醉前準備 supplement of Blood volume 大量的兒茶酚胺，血管處于收縮狀態(tài)使血壓升高而血容量不足，因此要充分認識嗜鉻細胞瘤低血容量性高血壓的病理生理特點。 術(shù)前降壓、擴容是治療的重點 422.2 Preparation for anesthesia PremedicationMorphine 10mgScopolamine(東莨菪堿） Atropine 432.3 Anest

20、hesia management Anesthesia method 麻醉方法與麻醉藥物的選擇應(yīng)能滿足以下條件：對心泵效能應(yīng)無明顯的抑制作用； 不增加交感興奮性； 術(shù)中有利控制血壓； 腫瘤切除后，有利于恢復(fù)血容量維持血壓。 目前仍多主張采用全身麻醉442.3 Anesthesia management Anesthesia method Continuous epidural anesthesia General anesthesia452.3 Anesthesia management 麻醉處理原則1維持循環(huán)功能穩(wěn)定；2.避免缺氧和二氧化碳蓄積；3積極處理嗜鉻細胞瘤切除過程中相關(guān)病理生理變化

21、。462.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypertension crisis Definition 高血壓危象使之收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1min以上的高血壓狀況。 Appear time麻醉誘導(dǎo)期：病人緊張、麻醉實施過程中的不良刺激可誘發(fā)；手術(shù)期：手術(shù)操作有關(guān)如分離、牽拉、擠壓腫瘤等可誘發(fā)；病人存在嚴重的缺氧或CO2蓄積誘發(fā)高血壓危象。472.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypertension crisis Prevention and

22、therapy術(shù)前積極準備是預(yù)防高血壓危險的主要措施；圍麻醉期恰當?shù)穆樽砉芾?；術(shù)中血壓增高超過原水平1/3時或收縮壓200mmHg應(yīng)用藥物降壓 酚妥拉明 1-2mg靜脈推注或靜滴硝普鈉 50 mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中靜滴482.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypotension Reason腫瘤血管阻斷后或腫瘤切除后兒茶酚胺減少,外周血管阻力降低血容量不足；麻醉藥物和麻醉方法的影響；心功能代償不全；腎上腺素受體阻滯藥的使用 492.3 Anesthesia management correlated chang

23、es therapy hypotension Prevention術(shù)前使用和受體阻滯劑的應(yīng)用，改善血管床條件；術(shù)中預(yù)防性擴容；502.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypotension Therapy 去甲腎上腺素 0.1-0.2mg靜推 或持續(xù)靜脈滴注 。512.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypoglycemia Reason兒茶酚胺急劇減少，糖元和脂肪分解減少胰島素分泌增加 低血糖性休克 Therapy 輸注葡萄糖溶液 522.3 Anest

24、hesia management correlated changes therapy cardiac arrhythmia Reason 兒茶酚胺濃度過高、血壓波動、麻醉藥物、缺氧、二氧化碳蓄積等。 Therapy消除誘因；對癥處理。 533. ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH HYPERCORTISOLISM 皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理 543.1 BIOLOGY ROLE OF CORTEX HORMONE the role of corticosteroid the role of mineralocorticoid 553.2皮質(zhì)醇增多癥的臨床特點青壯年發(fā)病，

25、女性多見；向心性肥胖、滿月臉；高血壓、高血糖、高鈉、低鉀、肌無力；少數(shù)病人出現(xiàn)精神癥狀，代謝亢進。563.3麻醉前準備 全身性準備 術(shù)前糾正代謝紊亂，治療并發(fā)癥。糾正低血鉀補鉀，必要時使用安體舒通；控制血糖控制飲食，必要時使用胰島素。促進蛋白質(zhì)的合成 丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍合并高血壓者控制血壓相對正常；控制感染。 573.3麻醉前準備 補充皮質(zhì)激素，預(yù)防皮質(zhì)功能低下 Hydrocortisone（氫化可的松）100mg iv by drip 麻醉前用藥 premedication reduce the dose of the Sedatives正常量的1/3-1/2 583.4 Anesthe

26、sia management 3.4.1 choice a anesthesia method 麻醉期間使用的麻醉藥物不引起腎上腺皮質(zhì)功能的明顯改變。 General anesthesia epidural anesthesia59全身麻醉優(yōu)點1.適合于小兒或不合作的病人；2.可消除硬膜外麻醉術(shù)中的不適感；3.氣管內(nèi)插管可保持呼吸道通暢，便于呼吸管理；4.易于維持循環(huán)功能穩(wěn)定。全身麻醉缺點1.肥胖常導(dǎo)致氣管插管困難，易于引起局部損傷，可導(dǎo)致缺氧；2.誘導(dǎo)期可導(dǎo)致嘔吐、誤吸；3.麻醉恢復(fù)期可出現(xiàn)呼吸道梗阻；4.可誘發(fā)肺部感染。603.4 Anesthesia management 3.4.2 R

27、espiration management麻醉誘導(dǎo)期和麻醉恢復(fù)期易出現(xiàn)呼吸道不通暢，出現(xiàn)缺氧；呼吸儲備和代償功能差，缺氧耐受力下降；手術(shù)中可出現(xiàn)胸膜破裂，氣胸 613.4 Anesthesia management 3.4.3 Circulation management對失血耐受力差，少量出血可導(dǎo)致血壓下降；術(shù)中應(yīng)及時補充血容量；注意觀察有無腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)，及時補充糖皮質(zhì)激素；623.4 Anesthesia management 3.4.4 Other Attentive matters皮膚菲薄，毛細血管脆性增加，有出血傾向；晚期骨質(zhì)疏松可發(fā)生病理性骨折； 注意保護皮膚和肢體病人

28、抗感染能力差，感染癥狀不明顯，感染易于擴散； 嚴格無菌操作， 合理使用抗生素 634. ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH DIABETES 糖尿病病人的麻醉處理 644.1 Basal concept and clinical types of diabetes Definition Diabetes (DM) is a chronic systemic disease characterized by an absolute or relative lack of insulin. 糖尿病是一種綜合癥，是由于胰島素絕對缺乏或胰島素的生物效應(yīng)降低引起體內(nèi)代謝失調(diào)及高血糖

29、。 我國糖尿病發(fā)病率由來已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中國現(xiàn)有糖尿病患者估計約4000萬。 65Clinical symptom polyuriapolyphagiapolydipsialoss of weight糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少”多尿、多飲、多食和體重減輕66胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT 4 7 年 “診斷糖尿病”顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管67Types of diabetes(WHO)DM type 1: formerly known as insulin- dependent diabetes, IDDM. D

30、M type 2 : formerly known as non insulin-dependent , NIDDM.684.2 Roles of the insulin 1.促進葡萄糖通過細胞膜進入細胞；2.增加肝糖元的生成；3.拮抗胰高血糖素及腎上腺素對腺苷 酸環(huán)化酶的激活，抑制脂肪及糖元分 解，抑制糖異；4.促使鉀和葡萄糖共同轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。694.3 Pathophysiology of diabetes 70 胰島素缺乏是糖尿病的病理生理主要環(huán)節(jié) 1. 糖代謝紊亂: 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要機制。 71 2. 脂肪代謝紊亂: 糖尿病時，脂肪組織

31、將葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹竞椭舅嵋蛑芰ο陆?，脂肪合成減少。由于胰島素缺乏，脂蛋白酶合成減少，活性減低，血游離脂肪酸和甘油三脂濃度增高。 72 在胰島素極度缺乏時和機體能量不足的條件下，脂肪大量動員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過機體對酮體的氧化能力時，形成酮癥，進一步發(fā)展為酮癥酸中毒。3. 蛋白質(zhì)代謝紊亂: 蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致負氮平衡。734、糖尿病的并發(fā)癥 糖尿病病人可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常見的有神經(jīng)疾病，動脈硬化，微血管病變、眼部病變、腎小球硬化癥、感染和酮癥酸中毒。糖尿病病人圍術(shù)期可合并心血管并發(fā)癥、傷口愈合延遲及術(shù)后傷口感染。74 4.4 Therapy of diabetes治療

32、原則1.保證機體有足夠的葡萄糖利用;2.使血糖下降至正常或接近正常水平;3.防止糖尿病并發(fā)癥。治療目的1.糾正體內(nèi)代謝紊亂，血糖、尿糖、水電解質(zhì)等恢復(fù)正常；2.防治酮癥酸中毒和感染等并發(fā)癥；3.增加糖原儲備，增強病人的手術(shù)耐受能力。75 4.4 Therapy of diabetes Oral hypoglycemic agents Insulin Diet therapy764.5 Evaluate patients condition stages of DM Monitoring metabolism blood sugar urine sugar and ketone bodiesHb

33、1AC77血糖監(jiān)測正常值：空腹 4.4-6.7mmolL-1， 飯后2小時 7.2810mmolL-1確診糖尿?。嚎崭?.7mmolL-1或 飯后2小時14mmolL-1尿糖、尿酮監(jiān)測 糖尿病病人尿糖可達27.75-277.5mmolL-1。尿糖陽性；酮癥酸中毒時可出現(xiàn)尿酮陽性。糖化血紅蛋白（Hb1AC） Hb1AC的監(jiān)測可反映6-8周前血糖的控制情況，可預(yù)估血糖代謝情況。正常值：Hb1AC占血紅蛋白比為4.1%-6.4%。784.5 Evaluate patients condition Evaluation before operation791.術(shù)前應(yīng)對病人做出評估，包括型或型糖尿病和發(fā)

34、生酮癥酸中毒的可能性。仔細檢查有無糖尿病的并發(fā)癥。2.擇期手術(shù)病人，應(yīng)做好充分術(shù)前準備，力爭達到下列要求：控制血糖和尿糖空腹血糖6.17.2 mmolL-1，尿糖+；24小時定量0.5g； 糾正酮癥、酸中毒 尿酮體陰性，無酮癥酸中毒； 控制感染80 4.6 Anesthesia management 81糖尿病病人擇期手術(shù)的準備糖尿病病人的手術(shù)應(yīng)排在第一臺，以減少術(shù)前禁食禁水的時間。尿中的糖增多會導(dǎo)致利尿，病人脫水，嚴重時甚至出現(xiàn)低血壓。應(yīng)檢查病人的脫水情況并開始補液治療。藥物治療：所有用藥應(yīng)持續(xù)到手術(shù)當日。外科手術(shù)會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體對胰島素需求發(fā)生變化。治療應(yīng)依據(jù)以下情況調(diào)整： 預(yù)期的

35、手術(shù)范圍 病人屬于胰島素依賴型（IDDM）還是非胰 島素依賴型（NIDDM） 病人血糖控制情況82 4.6 Anesthesia management 麻醉前用藥a.常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物：小劑量;b.全麻病人使用抗膽堿藥物,青光眼禁用;c.禁用嗎啡。83 4.6 Anesthesia management Anesthesia methoda.結(jié)合手術(shù)的要求，盡量選擇對糖代謝影響小的麻醉方法；b.糖尿病病人對感染抵抗力降低，實施麻醉時應(yīng)嚴格無菌操作；c.椎管內(nèi)麻醉的麻醉藥劑量應(yīng)減少，防止血壓明顯降低；d.不用腎上腺素；e.全身麻醉時盡量使用對血糖影響較小的麻醉藥物。84Anesthesia man

36、agment The objective of anesthesia management is to relieve Metabolism disturbance resulted from operation stress response. 麻醉管理的目的是最大限度地減輕手術(shù)應(yīng)激引起的代謝紊亂。 85 4.6 Anesthesia managementanesthesia processingMonitor blood and urine glucose 每2小時監(jiān)測一次 Supply glucose and insulin86IDDM病人胰島素滴注方案5糖鹽水 100ml/h2h測量一次血糖血糖150mg/dL時，開始滴注胰島素1 U/h以血糖為依據(jù)調(diào)整： 血糖：120180 不變 180-240 增加胰島素0.5 U/h 240 增加胰島素0.5 U/h， 同時單次靜注胰島素8 U874.7 Acute complications of diabetes 4.7.1糖尿病酮癥酸中毒Diabetic ketoacidosis (DK