國內外高血壓防治指南課件

1、中國基層高血壓防治指南及國內外最新指南解讀內容2010中國基層版高血壓指南解讀2013ESC高血壓指南解讀2014JNC8解讀010002000300040005000600070008000高血壓位居引起死亡的十大危險因素之首低體重兒飲酒室內煙塵危險性行為高膽固醇超重和肥胖缺乏體育鍛煉高血糖吸煙血壓升高危險因素相關死亡（以千為單位）WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO報告指出，全球約有13%的死亡可直接歸因于高血壓

2、50 年來，各國高血壓指南也在隨之更新美國-JNCWHO-ISH歐洲 ESH-ESC中國1977 JNC JAMA 237:255-2612003 JNC-7 Hypertension 42:1206-12522014 JNC-8 JAMA 1978 WHO-Tech Rep series 6281983 Bull WHO 61;S3-562003 J Hypertens 21:1983-922003 J Hypertens 21:1001-10532007 J Hypertens 25:1105-118720132005 中國高血壓防治指南2010 中國高血壓防治指南2013 中國高血壓患者

3、教育指南Adapted from ASH 2013: Albero Zanchetti et al. PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 20134主要心血管疾病現患人數 腦卒中700萬 心肌梗死200萬 心力衰竭400萬 肺心病500萬 風心病250萬 中國心血管病報告2005心血管疾病是頭號殺手 我國約80%的城市居民和70%的農村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導致300萬人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我國居民的頭號殺手。 主要心血管疾病死亡 主要心血管疾病醫(yī)療費用 2003年我國心血管疾病的直接醫(yī)療

4、費用高達1300億元人民幣，占同期我國醫(yī)療總費用和衛(wèi)生總費用的比例分別為22.65%和19.74%。中國心血管病報告2005冠心病治療 全國冠心病介入性治療病例數注冊登記情況（例） 醫(yī)療費增長速度中國心血管病報告2005心血管病事件鏈 危險因素 血脂異常 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 (中心性肥胖) 心室擴大動脈粥樣硬化和左心室肥厚 冠心病 心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗塞（腦卒中） 終末期心臟病心力衰竭心源性猝死重塑心律失常和心肌壞死Victor Dzau, Braunwald E, 1991造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素 (WHO)（歸因危險度）SBP115mmHg 45%膽固醇3.

5、8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%煙草12%不活動11%收縮壓大于115mmHg 45%膽固醇超過3.8mmol/L 28%煙草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180

6、- DBP 50%35-45%20-25%MIStrokeCHF-0-20-40-60單純收縮壓升高(%)0102030405001020304050(%)腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率收縮壓和舒張壓均升高腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率降壓治療的臨床獲益ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NSTao SC,et al. Chin M J.1995;108:483-489Gu DF, et al. Hype

7、rtension.2002;40:920-927中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告。人民衛(wèi)生出版社高血壓患者知曉率、治療率和控制率 中國與美國比較 19912000中國美國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理-HCC的主要內容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出高血壓、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療-長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果 HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）首鋼地區(qū)控制高血壓心腦血管病標化發(fā)病率(1/10萬）(年)CHIEF 研究階段結果（2009-12）兩組8周時的雙期血壓控制率均超過70%（未加其他藥），治療1年血壓控制率均超過85%Control

8、 rateweeks80%70%CCB+替米沙坦CCB+利尿劑TO：2009/12/156814674867146662658762505840427968016727669366666586626158714306衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生工作要點 -新醫(yī)改 （衛(wèi)生部網站）開展慢性病及相關危險因素監(jiān)測，推廣慢性病基層防治指南，推動規(guī)范化管理。國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)生服務項目，明確服務內容。從2009年開始，為高血壓、糖尿病人群提供防治指導服務。 高血壓的診斷評估高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的

9、疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。經非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。初診高血壓的檢查評估（1）病史采集病史個人史既往史家族史社會心理因素體格檢查 年齡、性別 測血壓，老年人坐立位 測身高體重，腰圍 心率、心律大動脈搏動、血管雜音初診高血壓的檢查評估（2）實驗室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖 必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV靶器官損害表現 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常 腎臟：多尿

10、、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動脈搏動 在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少經過兩次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時注意事項排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數的5-10%） 常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓 以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期

11、性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg） / 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表與2005中國高血壓防治指南相同；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則

12、以較高的級別為準；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。 高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病基本要求 ：最低要求完成的簡單體檢和問診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務站）高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查 基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）; 女107 umol/L（1.2m

13、g/dL） 尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L； HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X線胸片超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查 ：選擇性檢查項目； ：應當檢查項目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心根據心血管總體危險量化估計預后危險度分層表 血壓（mmHg）其它危險因素、 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110：無其它危險因素

14、 低危 中危 高危： 1-2個危險因素 中危 中危 高危： 3個危險因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將中國高血壓指南（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危 簡化危險分層項目內容項目高血壓分級危險因素靶器官損害臨床疾患分層項目的內容1級：140-159/90-992級：160-179/100-1093級：180/110年齡55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈內膜 增厚，斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網膜病變糖尿病初診或轉診來的高血壓評估處理1、 初診高血壓：初診的3級高血壓：

15、 立即藥物治療； 可疑急癥的轉上級醫(yī)院； 2周內多次測量血壓初診的1-2級高血壓： 伴頭暈：小劑量單藥治療 未伴癥狀：隨訪觀察412周 412周內多次測量血壓2 轉診來的高血壓： 了解基本情況 血壓達標維持治療 血壓未達標測量血壓，查明原 因調整治療藥：原藥加量或兩種 藥聯(lián)合；換藥；初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測

16、血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；開始生活方式改善診室或（家庭）多次測血壓診室或（家庭）多次測血壓高血壓治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；個體化目標血壓：在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。降壓需長期達標降壓達標標準普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血壓

17、水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。 血壓低限值 降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應予以關注 高血壓的藥物治療血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（年）。臨床轉歸與降壓幅度有關（研究）。嚴格控制血壓是預防心血管并發(fā)癥的關鍵。 高血壓的診斷一旦確立，盡早進行降壓治療對于并發(fā)癥的預防十分重要（ ）。高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療常用降壓藥的種類當前用于降壓的藥物主要有以下五類：鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑

18、(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復方制劑 各類降壓藥選擇參考分 類 適 應 癥禁忌癥 強 制 性 可 能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓 痛風 妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑 (抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經常運動者或運動員高血壓藥物治療步驟 第一步：單藥應用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種

19、一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。但單一用藥僅使40患者達標。聯(lián)合用藥可使60%-80%的患者達標。JNC7，2級高血壓以上或高于目標值20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。ESC/ESH ，對于血壓水平在2-3級、危險分層屬于高危的患者，起始治療就應該選用聯(lián)合治療。高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥。固定復方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。如何使血壓控制達標通常需要2種或2種以上不同降壓機制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達標率。固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達標。聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據臨床

20、需要調整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片；兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據不足或必要時謹慎使用的組合高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖明確高血壓 血壓160/100mmHg或/和（或） 低危患者，部分中危患者血壓160/100mmHg或/和（或） 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?C A D B C+A A+D C+D C+B F F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+ C+A+D C+A+B A+D+可再加其它降壓藥，如可樂定等 注：

21、A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；F：固定復方制劑。第一步藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。 高血壓治療血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標；長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4-12周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長易患高血壓的高危對象的標準：收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男90 cm，女85 cm）；長期

22、膳食高鹽。長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。雙向轉診的條件與內容社區(qū)初診高血壓轉出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。雙向轉診的條件與內容社區(qū)隨診高血壓轉出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現新的嚴重臨床情況；患者服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。難治性高血壓雙向轉診的

23、條件與內容上級醫(yī)院轉回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。高血壓患者的降壓治療的血壓目標（2010年中國高血壓指南）高?；颊叩难獕耗繕俗C據不足。由于ACCORD，INVEST等試驗的影響，對高?；颊叩难獕耗繕藸幾h較大。指南修訂委員會利用一年多時間，聯(lián)合糖尿病，腎臟病，神經科，老年科等專業(yè)學會召開多次研討會，充分聽取各種意見，最后以大多數專家意見為共識。在患者可耐受情況下，逐步降壓達標。一般高血壓患者血壓目標65歲老年人血壓目標為150/90mmHg；對年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病患者的血壓目標為130/80mmHg；對病程長的老

24、年糖尿病，冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病，終末期腎臟病，雙側頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標適當放寬為140/90mmHg；冠心病及高齡患者的DBP60mmHg時應謹慎降壓和密切觀察病情。 2013ESC高血壓指南 治療時機及目標或存人群差異 該內容是新版指南更新的重中之重。新版指南建議的降壓目標值趨于一致,無論對高危還是低?；颊?收縮壓目標值均為140 mmHg,且正常高值血壓(130-139/85-89 mmHg)人群無需降壓藥物治療(見表)。 ESH/ESC 2013 vs. 2007推薦高血壓起始藥物治療時機SBP 120-29mmHg 或 DBP 80-84mmHg正常血壓高值1級高血壓合并CV

25、D或CKDESH/ESC 2007ESH/ESC 2013合并糖尿病ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013合并靶器官損害ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 3個危險因素ESH/ESC 2007ESH/ESC 20130-2個危險因素ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 注：由于高血壓前期藥物治療的臨床證據不足夠， 所以ESH/ESC 2013對高血壓起始藥物治療時機延后G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ; Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(

26、4):825 ESH/ESC 2013降壓藥物起始治療推薦級別及證據質量1推薦內容推薦級別證據水平無論低危、中?；蚋呶５?級和3級高血壓患者，都應在生活方式調整后幾周或同時開始藥物治療A合并靶器官損害、糖尿病、心血管病或腎臟病的1級高危高血壓患者，也推薦使用藥物治療B中低危的1級高血壓患者，若生活方式調整一段合理的時間后通過多次診室測量或動態(tài)血壓監(jiān)測，血壓仍高于正常值，則推薦起始藥物治療aB老年SBP160 mmHg，推薦藥物治療A低于80歲的老年人若血壓在140-159 mmHg，如果可以耐受，也推薦藥物治療bC除非有新的證據，否則對于正常高值的高血壓患者，不推薦藥物治療A由于缺少證據，對于

27、ISH的年輕人*尚不推薦藥物治療，但是需進行生活方式干預并密切隨訪A1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2. Michael F et al. Journal of Hypertension 2013, 31:649654* 注：年輕人主要指40歲261ESH/ESC 2013 vs. 2007 降壓目標值的推薦改變高血壓患者ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013中低危140/90mmHg如有可能，降至更低140/90 mmHg合并糖尿病130/80mmHg140/85 mmHg(如能耐受，80-85mmHg)合并CKD或CVD者130/80mmHg140/90 mmHg老年140/90mmHg如能耐受，降至更低 80歲以下，SBP 140-150 mmHg，如能耐受， SBP140 mmHg 80歲以上，若有好的精神狀態(tài)和身體狀況，SBP 控制在140-150 mmHg在ESH/ESC 2013指南中明確指