醫(yī)學(xué)專(zhuān)題甲狀腺

1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)甲狀腺2021/7/19 星期一1甲狀腺 簡(jiǎn)介甲狀腺的構(gòu)造甲狀腺激素甲狀腺激素的生物學(xué)作用甲狀腺疾病的分類(lèi)甲狀腺功能調(diào)節(jié)甲狀腺的檢查方法 甲狀腺實(shí)驗(yàn) 甲狀腺手術(shù)甲狀腺手術(shù)護(hù)理甲狀腺患者的飲食禁忌 2021/7/19 星期一2簡(jiǎn)介 甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應(yīng)有上下左右四條動(dòng)脈，所以甲狀腺血供較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。甲狀腺的被膜和毗鄰，甲狀腺有兩層被膜:氣管前筋膜

2、包繞甲狀腺形成甲狀腺鞘,稱(chēng)為甲狀腺假被膜;甲狀腺自身的外膜伸入腺實(shí)質(zhì)內(nèi),將腺體分為若干小葉,即纖維囊,又稱(chēng)甲狀腺真被膜.腺鞘與纖維囊之間的間隙內(nèi)有疏松結(jié)締組織,血管,神經(jīng)和甲狀旁腺等.手術(shù)分離甲狀腺時(shí),應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行,并避免損傷不該損傷的結(jié)構(gòu).在甲狀腺左右葉的上端,假被膜增厚并連于甲狀軟骨,稱(chēng)為甲狀腺懸韌帶;左右葉內(nèi)側(cè)和甲狀腺峽后面的假被膜與環(huán)狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的軟骨膜連著,形成甲狀腺外側(cè)韌帶.上述韌帶將甲狀腺固定于喉及氣管壁上,因此,吞咽時(shí)甲狀腺可隨喉上,下移動(dòng),為判斷甲狀腺是否腫大的依據(jù).喉返神經(jīng)常在甲狀腺外側(cè)韌帶和懸韌帶后面經(jīng)過(guò),甲狀腺手術(shù)處理上述韌帶時(shí)注意避免損傷喉返神經(jīng). 甲狀腺前

3、面由淺入深依次為皮膚,淺筋膜,頸筋膜淺層,舌骨下肌群和氣管前筋膜。甲狀腺葉的后內(nèi)側(cè)與喉和氣管,咽和食管以及喉返神經(jīng)等相毗鄰,其后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘及鞘內(nèi)的頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng),以及位于椎前筋膜深面的頸交感干相鄰.當(dāng)甲狀腺腫大時(shí),如向內(nèi)側(cè)壓迫,可出現(xiàn)呼吸與吞咽困難和聲音嘶啞等,如向后外壓迫交感干時(shí),可出現(xiàn)HORNER綜合征,基瞳孔縮小,上瞼下垂及眼球內(nèi)陷等 2021/7/19 星期一3甲狀腺的構(gòu)造 甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，位于喉下部氣管上部的前側(cè)，吞咽時(shí)可隨喉部上下移動(dòng)。甲狀腺的基本構(gòu)成單位是腺泡，對(duì)碘有很強(qiáng)的聚集作用，雖然通常腺體中的碘含量比血液中的含量高2550倍，但每日飲食攝入的碘

4、仍有13進(jìn)入甲狀腺，全身含碘量的90都集中在甲狀腺。甲狀腺激素是甲狀腺分泌的激素。甲狀腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)的一個(gè)重要器官，它和人體其它系統(tǒng)(如呼吸系統(tǒng)等)有著明顯的區(qū)別，但和神經(jīng)系統(tǒng)緊密聯(lián)系，相互作用，相互配合，被稱(chēng)為兩大生物信息系統(tǒng)，沒(méi)有它們的密切配合，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境就不能維持相對(duì)穩(wěn)定。內(nèi)分泌系統(tǒng)包括許多內(nèi)分泌腺，這些內(nèi)分泌腺受到適宜的神經(jīng)刺激，可以使這些內(nèi)分泌腺的某些細(xì)胞釋放出高效的化學(xué)物質(zhì)，這種化學(xué)物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)被送到遠(yuǎn)距離的相應(yīng)器官，發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用，這種高效的化學(xué)物質(zhì)就是我們平常所說(shuō)的激素。它受到神經(jīng)刺激后分泌甲狀腺激素，作用于人體相應(yīng)器官而發(fā)揮生理效應(yīng)。 2021/7/19 星期一4 平常大

5、多數(shù)人并不知道甲狀腺位于何處，但“粗脖子病”大多數(shù)人并不陌生，其實(shí)“粗脖子病”就是甲狀腺腫大，這就告訴我們甲狀腺位于頸部。再具體些，我們平常所說(shuō)的“喉結(jié)” ，我們自己都能觸到，甲狀腺就位于“喉結(jié)”的下方約23厘米處，在吞咽東西時(shí)可隨其上下移動(dòng)。 甲狀腺形如“H”，棕紅色，分左右兩個(gè)側(cè)葉，中間以峽部相連。兩側(cè)葉貼附在喉下部和氣管上部的外側(cè)面，上達(dá)甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨處，峽部多位于第二至第四氣管軟骨的前方，有的人不發(fā)達(dá)。有時(shí)自峽部向上伸出一個(gè)錐狀葉，長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可達(dá)舌骨，為胚胎發(fā)育的遺跡，常隨年齡而逐漸退化，故兒童較成年人為多。 在青春期甲狀腺發(fā)育成熟，甲狀腺的重量為1530克。兩個(gè)側(cè)

6、葉各自的寬度為2厘米左右，高度為45厘米，峽部寬度為2厘米，高度為2厘米。女性的甲狀腺比男性的稍大一些。在正常情況下，由于甲狀腺很小很薄，因此在頸部既看不到，也摸不到。如果在頸部能摸到甲狀腺，即使看不到，也被認(rèn)為甲狀腺發(fā)生了腫大。這種程度的腫大往往是生理性的，尤其是在女性青春發(fā)育期，一般不是疾病的結(jié)果，但有時(shí)也可以是病理性的。 2021/7/19 星期一5甲狀腺由許多濾泡組成。顯微鏡下所見(jiàn)：濾泡由單純的立方腺上皮細(xì)胞環(huán)繞而成，中心為濾泡腔。腺上皮細(xì)胞是甲狀腺激素合成和釋放的部位，濾泡腔內(nèi)充滿(mǎn)均勻的膠性物質(zhì)，是甲狀腺激素復(fù)合物，也是甲狀腺激素的貯存庫(kù)。濾泡形態(tài)學(xué)的改變可反映腺體功能狀態(tài)：腺體活動(dòng)

7、減弱時(shí)，腺上皮細(xì)胞呈扁平狀，濾泡腔內(nèi)貯存物增加；如果活動(dòng)亢進(jìn)，腺泡上皮呈柱狀，濾泡腔內(nèi)貯存物減少 .2021/7/19 星期一6甲狀腺激素 甲狀腺分泌的有生物活性的激素有甲狀腺素（又名四碘甲腺原氨酸，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）兩種。它們是一組含碘的酪氨酸，它是以碘和酪氨酸為原料在甲狀腺腺細(xì)胞內(nèi)合成。甲狀腺腺細(xì)胞有很強(qiáng)的攝取碘的能力。人體每天從飲食攝取100200g碘，其中約有1/3碘進(jìn)入甲狀腺。甲狀腺含碘總量約8000g，占全身含碘量的90，說(shuō)明甲狀腺具有很強(qiáng)的泵碘能力。甲狀腺功能亢進(jìn)，泵碘能力超過(guò)正常，攝入碘量增加；低下時(shí)則低于正常，攝入碘量減少。故臨床把甲狀腺攝取放射性碘（131I）的

8、能力作為常規(guī)檢查甲狀腺功能的方法之一。碘離子被攝入甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞后，在過(guò)氧化酶的作用下，迅速氧化為活化碘，然后經(jīng)碘化酶的作用使甲狀球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。再在縮合酶的作用下，將它們縮合成T4或T3。這樣，含有四種酪氨酸殘基的甲狀球蛋白貯存在濾泡腔內(nèi)。甲狀腺受到TSH的作用，釋放甲狀腺激素時(shí)，腺上皮細(xì)胞先通過(guò)吞飲作用把濾泡腔內(nèi)的甲狀球蛋白吞入腺細(xì)胞，在溶酶體蛋白水解酶的作用下，使甲狀球蛋白分解，解脫下來(lái)的T4和T3因能抗拒脫碘酶的作用，分子又小，可以透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)。甲狀球蛋白分子上的T4數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)T3，所以分泌的激素中T4約占總量

9、的90，T3分泌量較少，但其活性大，是T4的5倍。T4每日分泌總量約96g，T3約30g。T4釋放入血后，一部分與血漿蛋白結(jié)合，另一部分則呈游離狀態(tài)在血中運(yùn)輸，兩者之間可以互相轉(zhuǎn)變，維持T4、T3在血液中的動(dòng)態(tài)平衡，因?yàn)橹挥杏坞x型，才能進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮作用。T3釋放入血后，因?yàn)榕c血漿蛋白的親和力小，主要以游離型存在。每天約有50的T4脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3，故T3的作用不容忽視。 2021/7/19 星期一7甲狀腺激素的生物學(xué)作用甲狀腺激素的生物學(xué)作用主要有下列三方面：一）促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育 二）對(duì)代謝的影響 三）其它方面甲狀腺激素促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育作用最明顯是在嬰兒時(shí)期，在出生后頭四個(gè)月內(nèi)影響最大。它主要促進(jìn)骨骼、

10、腦和生殖器官的生長(zhǎng)發(fā)育。若沒(méi)有甲狀腺激素，垂體的GH也不能發(fā)揮作用。而且，甲狀腺激素缺乏時(shí)，垂體生成和分泌GH也減少。所以先天性或幼年時(shí)缺乏甲狀腺激素，引起呆小病。呆小病患者的骨生長(zhǎng)停滯而身材矮小，上、下半身的長(zhǎng)度比例失常，上半身所占比例超過(guò)正常人。又因神經(jīng)細(xì)胞樹(shù)突、軸突、髓鞘以及膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)障礙，腦發(fā)育不全而智力低下，他們性器官也不能發(fā)育成熟。新生兒甲狀腺功能低下時(shí)，應(yīng)在一歲之內(nèi)適量補(bǔ)充甲狀腺激素，這對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和腦功能的恢復(fù)還有效。遲于此時(shí)期，以后即使補(bǔ)充大量T3或T4，也不能恢復(fù)正常功能，則治療往往無(wú)效。2021/7/19 星期一8.產(chǎn)熱效應(yīng)甲狀腺激素可提高大多數(shù)組織的耗氧率，增

11、加產(chǎn)熱效應(yīng)。這種產(chǎn)熱效應(yīng)可能由于甲狀腺激素能增加細(xì)胞膜上Na+K+泵的合成，并能增加其活力，后者是一個(gè)耗能過(guò)程。甲狀腺素使基礎(chǔ)代謝率增高，1mg的甲狀腺素可增加產(chǎn)熱4000KJ。甲狀腺功能亢進(jìn)患者的基礎(chǔ)代謝率可增高35左右；而功能低下患者的基礎(chǔ)代謝率可降低15左右。對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的作用它對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響十分復(fù)雜?？偟膩?lái)說(shuō)，在正常情況下甲狀腺激素主要是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，特別是使骨、骨骼肌、肝等蛋白質(zhì)合成明顯增加，這對(duì)幼年時(shí)的生長(zhǎng)、發(fā)育具有重要意義。然而甲狀腺激素分泌過(guò)多，反而使蛋白質(zhì)，特別是骨骼肌的蛋白質(zhì)大量分解，因而消瘦無(wú)力。在糖代謝方面，甲狀腺激素有促進(jìn)糖的吸收，肝糖元分解的作用。

12、同時(shí)它還能促進(jìn)外周組織對(duì)糖的利用?？傊?，它加速了糖和脂肪代謝，特別是促進(jìn)許多組織的糖、脂肪及蛋白質(zhì)的分解氧化過(guò)程，從而增加機(jī)體的耗氧量和產(chǎn)熱量。此外，甲狀腺激素對(duì)于一些器官的活動(dòng)也有重要的作用。它對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有重要的意義。甲狀腺激素可直接作用于心肌，促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快。 2021/7/19 星期一9甲狀腺疾病 當(dāng)你發(fā)現(xiàn)頸部增粗或有腫塊時(shí)，即使沒(méi)有什么不適的癥狀，也應(yīng)想到是否發(fā)生了甲狀腺腫大或其他甲狀腺疾病。此時(shí)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。一般醫(yī)生通過(guò)甲狀腺觸診就可以告訴你甲狀腺是否腫大、是否有腫物。甲狀腺疾病多種多樣，有甲狀腺腫大或甲狀腺腫物者，一般需要進(jìn)一步做

13、些檢查，才能確定甲狀腺疾病的性質(zhì)，如抽血化驗(yàn)檢查甲狀腺功能，必要時(shí)還需做甲狀腺的放射性核素和超聲波檢查，甚至做甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)你出現(xiàn)怕熱、多汗、心悸、性情急躁、食欲亢進(jìn)、消瘦等癥狀時(shí)，應(yīng)該想到是否有甲狀腺功能亢進(jìn)的可能。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)有怕冷、浮腫、體重增加、皮膚干燥、食欲減退等癥狀時(shí)，應(yīng)該注意有無(wú)甲狀腺功能減退的可能。當(dāng)你感覺(jué)頸部疼痛并有發(fā)熱，尤其可在甲狀腺部位摸到腫塊并有壓痛時(shí)，應(yīng)想到有無(wú)急性或亞急性甲狀腺炎的可能。遇到以上這些情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，以便做進(jìn)一步檢查，這樣可以得到及時(shí)的診斷和合理的治療。甲狀腺是多種原因造成的甲狀腺功能增強(qiáng)、減弱，合成和分泌甲狀腺激素過(guò)多、過(guò)少，所

14、導(dǎo)致的一種常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。2021/7/19 星期一10疾病分類(lèi) 1.單純性甲狀腺腫2.甲狀腺功能亢進(jìn)（甲狀腺功能亢進(jìn)的并發(fā)癥）3.甲狀腺功能減退4.甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤5.急性化膿性甲狀腺炎6.亞急性甲狀腺炎7.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2021/7/19 星期一11一、甲亢 指甲狀腺的呈高功能狀態(tài)，其特征有甲狀腺腫大、突眼癥、基礎(chǔ)代謝增加和自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常。 本病多見(jiàn)于女性，男女之間比例為1：46，以20-40歲最多見(jiàn)，起病緩慢。臨床上最常見(jiàn)的甲亢是 毒性彌漫性甲狀腺腫。主要病理表現(xiàn)及危害：（1）高代謝癥群：患者可表現(xiàn)為怕熱多汗，皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤(rùn)多汗。常有低熱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高

15、熱?；颊叱Ｓ行膭?dòng)過(guò)速、心悸、胃納明顯亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無(wú)力。（2）甲狀腺腫大（3）眼征：眼突出（4）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過(guò)敏，易于激動(dòng)，煩躁多慮，失眠緊張，多言多動(dòng)，有時(shí)思想不集中，有時(shí)神情淡漠、寡言抑郁者。（5）心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，可出現(xiàn)各種早搏及房顫等. (6)消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重明顯減輕。（7）生殖系統(tǒng)：女性患者常有月經(jīng)減少，周期延長(zhǎng)，甚至閉經(jīng)，但部分患者仍能 妊娠、生育。男性多陽(yáng)痿，有些乳房發(fā)育。2021/7/19 星期一12二、甲減 甲狀腺機(jī)能低減癥，系甲狀腺激素合成與分泌不足或甲狀腺激素生理效應(yīng)不好，生理效應(yīng)不足而致的全身性疾病。主要分為：呆小病、幼年甲低、

16、成人甲低三種，多見(jiàn)于中年女性。成人的甲狀腺機(jī)能減退，不少由于手術(shù)切除、長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療或使用放射性131碘治療甲亢導(dǎo)致。主要病理表現(xiàn)及危害：（1）一般表現(xiàn)：怕冷、皮膚干燥少汗、粗糙、泛黃、發(fā)涼、毛發(fā)稀疏、干枯、指甲脆、有裂紋、疲勞、瞌睡、記憶力差、智力減退、反應(yīng)遲鈍、輕度貧血、體重增加。（2）特殊表現(xiàn)：顏面蒼白而蠟黃、面部浮腫、目光呆滯、眼瞼浮腫、表情淡漠、少言寡語(yǔ)、言則聲嘶、吐詞含混。（3）心血管系統(tǒng)：心慮緩慢、心音低弱、心臟呈普遍性擴(kuò)大、常伴有心包積液、也有疾病后心肌纖維腫脹、粘液性糖蛋白（PAS染色陽(yáng)性）沉積以及間質(zhì)纖維化稱(chēng)甲減性心肌病變。（4）生殖系統(tǒng)：男性可出現(xiàn)性功能底下，性成熟

17、推遲、副性征落后，性欲減退、陽(yáng)痿和睪丸萎縮。女性可有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)血過(guò)多或閉經(jīng)，一般不孕。無(wú)論對(duì)男女病人的生育都會(huì)產(chǎn)生影響。(5)肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng)：肌肉收縮與松弛均緩慢延遲、常感肌肉疼痛、僵硬、骨質(zhì)代謝緩慢、骨形成與吸收均減少、關(guān)節(jié)不靈、有強(qiáng)直感、受冷后加重、有如慢性關(guān)節(jié)炎、偶見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液。（6）消化系統(tǒng)：患者食欲減退、便秘、腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏。（7）內(nèi)分泌系統(tǒng)：男性陽(yáng)痿、女性月經(jīng)過(guò)多、久病不治者亦餓閉經(jīng)、腎上腺皮質(zhì)功能偏低、血和尿皮質(zhì)醇降低。（8）精神神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、多瞌睡、精神抑郁、有時(shí)多慮有精神質(zhì)表現(xiàn)、嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑性精神分

18、裂癥、后期多癡呆、環(huán)幻覺(jué)木僵或昏睡。 2021/7/19 星期一13三、甲狀腺炎 甲狀腺炎是以炎癥為主要表現(xiàn)的甲狀腺病。 按發(fā)病多少依次分為：橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎感染性 甲狀腺炎及其他原因引起的甲狀腺，最常見(jiàn)的是慢性淋巴細(xì)胞性及亞急性甲狀腺炎。 橋本氏甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎于1912年由日本人橋本策首先報(bào)告并描述，因而得名，又稱(chēng)橋本氏病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎。為甲狀腺炎中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，約占全部甲狀腺病的7.3%-20.5%。橋本氏病多見(jiàn)于30-50歲的婦女，也是兒童散發(fā)性甲狀腺腫的常見(jiàn)原因，男女比例約為1：6-10。要病理表現(xiàn)及危害：起病緩慢

19、，發(fā)病時(shí)多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，邊界清楚，部分患者可有壓迫癥狀。初期時(shí)常無(wú)特殊感覺(jué)，甲狀腺機(jī)能可正常，少數(shù)病人早期可伴有短暫的甲亢表現(xiàn)，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)以出現(xiàn)甲狀腺功能底下。2、亞急性甲狀腺炎：多在3050歲發(fā)病，女性比男性發(fā)病率多3-6倍。大多數(shù)病人甲狀腺功能渝后可恢復(fù)正常，一些病人病情緩解后數(shù)月之內(nèi)還可再次或多次復(fù)發(fā)。永久性甲狀腺功能低減的發(fā)病率不及10%，極少數(shù)病例可發(fā)展為橋本氏病或毒性彌漫性甲狀腺腫。2021/7/19 星期一14主要病理表現(xiàn)及危害 典型的表現(xiàn)為甲狀腺劇痛，通常疼痛開(kāi)始于一側(cè)甲狀腺的一邊，很快向腺體其他部位和耳根及頜部放散，常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛，也可有發(fā)熱，

20、病后3-4天內(nèi)達(dá)到高峰，1周內(nèi)消退，也有不少病人起病緩慢，超過(guò)1-2周，病情起伏波動(dòng)持續(xù)3-6周，好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月內(nèi)可有多次服發(fā)，甲狀腺可較正常時(shí)體積增大2-3倍或者更大，接觸時(shí)壓痛明顯病后1周內(nèi)，約一半病人；伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)：包括興奮、怕熱、心慌、顫抖及多汗等；這些癥狀是由于急性炎癥時(shí)從甲狀腺釋放出過(guò)量的甲狀腺激素引起的，在疾病消退過(guò)程中，少數(shù)病人可以出現(xiàn)腫脹、便秘、怕冷、瞌睡等甲狀腺功能減低表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)最終甲狀腺功能恢復(fù)正常。2021/7/19 星期一15四、甲狀腺結(jié)節(jié) 是一種常見(jiàn)的甲狀腺病，甲狀腺上的結(jié)節(jié)可能是甲狀腺癌，也可能是甲狀腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等其他病因，在

21、未明確其性質(zhì)以前統(tǒng)稱(chēng)為甲狀腺結(jié)節(jié)。主要病理表現(xiàn)及危害：臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大，并可見(jiàn)到觸及大小不等的多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地多為中等硬度。臨床癥狀不多，僅為頸前區(qū)不適。甲狀腺功能多數(shù)正常。但部分患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性功能亢進(jìn)或癌變。甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)是良性，其中只有甲狀腺癌是惡性疾病。但兒童期出現(xiàn)的結(jié)節(jié)50%為惡性，發(fā)病于青年男性的當(dāng)個(gè)結(jié)節(jié)，也應(yīng)警惕惡性的可能，如果新生結(jié)節(jié)或原有的結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速增大，應(yīng)懷疑惡性病變。高速懷疑惡性疾病者宜盡早治療。2021/7/19 星期一16五、甲狀腺瘤1、甲狀腺腺瘤：臨床常見(jiàn)的良性甲狀腺腫瘤，指發(fā)生于頸部正中或附近的半球腫塊，表現(xiàn)光滑，邊緣清楚，能隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)、質(zhì)

22、地堅(jiān)實(shí)，按之不痛，生長(zhǎng)緩慢。2、甲狀腺囊腫：若甲狀腺腺瘤血液循環(huán)不足，在結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生退行性病變，引起囊腫形成時(shí)稱(chēng)甲狀腺囊腺瘤，或稱(chēng)甲狀腺腺瘤。3、功能亢進(jìn)性腺瘤：合并有功能亢進(jìn)癥狀者，稱(chēng)功能亢進(jìn)性腺瘤，亦稱(chēng)毒性腺瘤，此種腺瘤發(fā)生惡變的可能性較小。4、乳狀腺瘤：腺瘤內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀改變者，稱(chēng)乳狀腺瘤，其惡變可能性較大。2021/7/19 星期一17六、甲狀腺癌甲狀腺癌是頭頸部比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，女性多于男性，由數(shù)種不同生物學(xué)行為以及不同病理類(lèi)型的癌腫組成，主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌四種類(lèi)型，多數(shù)起源于濾泡上皮細(xì)胞。它們的發(fā)病年齡、生長(zhǎng)速度、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后都明顯不同，如乳頭狀腺癌術(shù)

23、后10年生存率將近90%，而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月，髓樣癌惡性程度中等，有家族史，少見(jiàn) 。2021/7/19 星期一18甲狀腺功能調(diào)節(jié)（一）下丘腦-腺垂體-甲狀腺功能軸下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌TRH，促進(jìn)腺垂體分泌TSH。TSH是調(diào)節(jié)甲狀腺分泌的主要激素。動(dòng)物去垂體后，其血中TSH迅速消失，甲狀腺吸收碘的速率下降，腺體逐漸萎縮，只靠自身調(diào)節(jié)（見(jiàn)后）維持最低水平的分泌。給這種動(dòng)物注射TSH可以維持甲狀腺的正常分泌。切斷下丘腦與腦垂體門(mén)脈的聯(lián)系，或損壞下丘腦促甲狀腺區(qū)，均能使血中TRH含量顯著下降，TSH、及甲狀腺激素含量也相應(yīng)降低。這說(shuō)明下丘腦-腺垂體- 甲狀腺間存在功能聯(lián)系。甲狀腺激

24、素在血中的濃度，經(jīng)常反饋調(diào)節(jié)腺垂體分泌TSH的活動(dòng)。當(dāng)血中游離的甲狀腺激素濃度增高時(shí)，將抑制腺垂體分泌TSH，是一種負(fù)反饋。這種反饋抑制是維持甲狀腺功能穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)。甲狀腺激素分泌減少時(shí)，TSH分泌增加，促進(jìn)甲狀腺濾泡代償性增大，以補(bǔ)充合成甲狀腺激素，以供給機(jī)體的需要。（二）體內(nèi)外的其它刺激體內(nèi)外各種刺激可以通過(guò)感受器，經(jīng)傳入神經(jīng)傳到中樞，促進(jìn)或抑制下丘腦分泌TRH，進(jìn)而再影響甲狀腺素的分泌。例如寒冷就是通過(guò)皮膚冷感受器經(jīng)上述環(huán)節(jié)促進(jìn)甲狀腺分泌。（三）自身調(diào)節(jié)甲狀腺功能的自身調(diào)節(jié)，這是指在完全缺少TSH或TSH濃度基本不變的情況下，甲狀腺自身對(duì)碘供應(yīng)的多少而調(diào)節(jié)甲狀腺素的分泌。當(dāng)食物中碘供應(yīng)

25、過(guò)多時(shí)，首先使甲狀腺激素合成過(guò)程中碘的轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生抑制，同時(shí)使合成過(guò)程也受到抑制，使甲狀腺激素合成明顯下降。如果碘量再增加時(shí)，它的抗甲狀腺合成激素的效應(yīng)消失，使甲狀腺激素的合成增加。此外，過(guò)量的碘還有抑制甲狀腺激素釋放的作用。相反，外源碘供應(yīng)不足時(shí)，碘轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制將加強(qiáng)，甲狀腺激素的合成和釋放也增加，使甲狀腺激素分泌不致過(guò)低。碘的這種作用原理尚不清楚。（四）交感神經(jīng)的作用甲狀腺濾泡受交感神經(jīng)支配，電刺激交感神經(jīng)可使甲狀腺激素合成增加 2021/7/19 星期一19甲狀腺的檢查方法 （一）視診 觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱(chēng)性，正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時(shí)囑咐被檢查者做吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)

26、甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)，如不易辨認(rèn)時(shí)，再?lài)诟辣粰z查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察即較明顯。（二）觸診 （1）甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)長(zhǎng)大和腫塊。（2）甲狀腺側(cè)葉：前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。后面觸診：類(lèi)似前面觸診。一手示指、

27、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（三）聽(tīng)診 當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。另外，在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者還可聽(tīng)到收縮期動(dòng)脈雜音。（四）甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者為度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為度。2021/7/19 星期一20甲狀腺實(shí)驗(yàn)甲狀腺：55號(hào)切片，豬或貓甲狀腺和甲狀旁腺，H.E染色。被膜：由結(jié)締組織構(gòu)成，

28、伸入實(shí)質(zhì)內(nèi)，將實(shí)質(zhì)分成許多小葉。腺泡：圓形或卵圓形，腺泡腔內(nèi)含有粉紅色膠狀物質(zhì)。腺泡上皮為單層立方上皮。有胞質(zhì)清亮的細(xì)胞，夾在腺泡上皮和基膜之間，有一種體積較大的細(xì)胞稱(chēng)為腺泡旁細(xì)胞。2021/7/19 星期一21甲狀腺的檢查方法 （一）視診 觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱(chēng)性，正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時(shí)囑咐被檢查者做吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)，如不易辨認(rèn)時(shí)，再?lài)诟辣粰z查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察即較明顯。（二）觸診 （1）甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到

29、氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)長(zhǎng)大和腫塊。（2）甲狀腺側(cè)葉：前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。后面觸診：類(lèi)似前面觸診。一手示指、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（三）聽(tīng)診 當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽(tīng)到低調(diào)的連

30、續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。另外，在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者還可聽(tīng)到收縮期動(dòng)脈雜音。（四）甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者為度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為度。2021/7/19 星期一22甲狀腺手術(shù) 甲狀腺手術(shù)是治療甲亢的有效方法，引起的并發(fā)癥不多見(jiàn)，尤其在醫(yī)療水平較高的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)則更為少見(jiàn)。因此，需用手術(shù)治療的甲亢患者千萬(wàn)不能過(guò)分擔(dān)心那些不大可能山現(xiàn)的并發(fā)癥，否則會(huì)因顧慮太多而影響手術(shù)治療的方法。從而失去治愈疾病的機(jī)會(huì)。 幾種主要手術(shù)的并發(fā)癥如下：(1)出血：術(shù)中結(jié)扎不緊而脫落可引起術(shù)后出血。動(dòng)脈出血迅速且發(fā)展快，

31、往往要再手術(shù)止血。靜脈山血發(fā)展較慢，不一定要再手術(shù)止血。(2)喉返神經(jīng)麻痹：手術(shù)損傷喉返神經(jīng)可以引起喉返神經(jīng)麻痹。單側(cè)損傷可引起聲音改變，兩側(cè)損傷可引起呼吸困難。(3)喉上神經(jīng)麻痹：損傷喉上神經(jīng)可以引起聲帶松弛，音調(diào)改變。(4)低血鈣抽搐：切除或損傷甲狀旁腺(長(zhǎng)在甲狀腺背側(cè)，一般為4個(gè)甲狀旁腺)，引起低血鈣抽搐，表現(xiàn)手足特征性抽搐。(5)甲亢危象：手術(shù)誘發(fā)甲亢危象。(6)甲狀腺功能減退：少數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退。發(fā)生甲狀腺功能減退的原因有兩種可能性。其一，甲狀腺切除過(guò)多，留下的甲狀腺組織不能合成和分泌足夠的甲狀腺激素。其二，原伴有慢性淋巴性甲狀腺炎，這種病例體內(nèi)有破壞甲狀腺組織的抗體存

32、在，因此，即使甲狀腺組織切除不過(guò)多，也可以引起甲狀腺功能減退。甲狀腺功能減退發(fā)生的時(shí)間可早可晚，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)生較早的，可能是甲狀腺切除過(guò)多所致；發(fā)生較晚的，可能與伴有慢性淋巴性甲狀腺炎有關(guān)。 2021/7/19 星期一23護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效 與切口疼痛，分泌物增多有關(guān)疼痛 與手術(shù)有關(guān)有生命體征改變的可能 與手術(shù)和麻醉有關(guān)舒適的改變 與切口引起的疼痛有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 與術(shù)后進(jìn)食少有關(guān)損傷等焦慮 與擔(dān)心預(yù)后情況有關(guān)潛在并發(fā)癥 窒息，呼吸苦難，甲狀腺危象，喉返神經(jīng)疼痛 與手術(shù)有關(guān)2021/7/19 星期一24術(shù)前準(zhǔn)備 1完善各項(xiàng)術(shù)前檢查2甲狀腺功能亢進(jìn)者術(shù)前準(zhǔn)備 （1）口服復(fù)方碘溶

33、液，從5滴開(kāi)始，每日增加 1滴至 15滴，3次d；或者 10滴3次d，連續(xù)服2周。 （2）口服普蒂洛爾（心得安）1020mg，每日 3 次，脈搏小于 60次min者，停服 1次。 （3）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，控制在正常范圍。 （4）保護(hù)突眼，白天用墨鏡，睡眠時(shí)涂眼藥膏。 （5）高熱量、高維生素飲食。 （6）術(shù)前用藥禁用阿托品。 3讓患者了解術(shù)中體位，并指導(dǎo)患者作頸部固定身體活動(dòng)的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)后的需要。4 心理支持，多與病人交談，消除病人緊張恐懼心理。5 給予高營(yíng)養(yǎng)的食物，保證術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。但要禁有刺激性的，要戒煙酒。6準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包、小沙袋、無(wú)菌手套。氧氣、吸引器。 2021/7/19 星期一

34、25術(shù)后護(hù)理1病人回病房后去枕平臥6小時(shí)就可以取半臥位休息，有利于呼吸和引流。引流管一般保留23天，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。2嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，觀察有無(wú)聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等癥狀，以早期判斷有無(wú)神經(jīng)損傷，還要觀察切口有無(wú)滲出 ，引流是否通暢，引流液的量和顏色。3指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉，保持頭頸部于舒適位置，活動(dòng)時(shí)用手固定頸部以減少震動(dòng)。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，做霧化吸入幫助排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。4手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第2d流質(zhì)，第一次飲白開(kāi)水，防止嗆咳吸入肺。鼓勵(lì)病人少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 5甲亢術(shù)后繼續(xù)服復(fù)方碘溶液，每日3次，以16滴開(kāi)始，每日減少1滴直至停止。 6雙側(cè)甲狀腺次全或全切術(shù)后要長(zhǎng)期服用甲狀腺素片，預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)觀察有無(wú)甲狀腺危象征兆。 7觀察有無(wú)手足抽搐，面部、口唇周?chē)褪中淖愕准∪鈴?qiáng)直性抽搐和麻木等神經(jīng)損傷，應(yīng)給予補(bǔ)充10葡萄糖酸鈣或氯化鈣 11 20ml，輕者口服鈣劑，并在飲食上控制含磷較高的食物，如牛奶、蛋黃、魚(yú)等。2021/7/19 星期一26健康教育指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，注意保護(hù)頭頸部。拆線后教會(huì)病人練習(xí)頸部活動(dòng)，促