醫(yī)學(xué)專題抗-菌-藥-物-臨-床-合-理

1、 抗菌藥物合理應(yīng)用 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 姜魯寧2021/7/19 星期一1一、 抗菌藥物合理應(yīng)用？ 合理應(yīng)用抗菌藥物是指有明確的適應(yīng)癥，選用合適的抗菌藥物；采用適當?shù)慕o藥方法、劑量和療程，以達到殺滅致病微生物和控制感染的目的。同時應(yīng)防止不良反應(yīng)的發(fā)生，防止和減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。2021/7/19 星期一2 臨床上選用藥物進行抗菌治療主要有兩種方法 1、是經(jīng)驗治療 這是臨床上應(yīng)用得最多、最普遍、也是問題最多的一種方法。 必須強調(diào)，經(jīng)驗治療并不是僅憑個人以往的經(jīng)驗使用藥物，而是需要建立在流行病學(xué)資料和依據(jù)循癥醫(yī)學(xué)原則，加上詳細的收集臨床資料和周密的病情分析判斷的基礎(chǔ)上的。 2021/7

2、/19 星期一3 2、是針對致病微生物和依據(jù)藥敏結(jié)果選 用藥物，一般均應(yīng)用敏感的窄譜抗 菌藥物。 2021/7/19 星期一4 給藥方法 應(yīng)根據(jù)病情輕重及不同對象進行，一般原則為能簡則簡，能用口服的就不一定要用靜脈給藥，但需要靜脈給藥的不能以口服代替，以免耽誤病情。2021/7/19 星期一5 給藥次數(shù) 通常每日給藥34次，或68小時1次，如能減少用藥次數(shù)，尤其是口服給藥，則順應(yīng)性增加，服藥相對有保證。但不能隨意將需要每日多次給藥的改為每日1次給藥。 2021/7/19 星期一6 給藥劑量和時間 給藥劑量不能過大過小。療程一般為12周，或抗菌藥物用至體溫正常、癥狀消退后34天停藥。有基礎(chǔ)疾病或

3、免疫功能受損者；有特殊病原感染或復(fù)數(shù)菌感染；依病情適當延長治療時間。在少數(shù)輕癥感染，也有將抗菌藥物應(yīng)用的時間減至35天，但對此尚有不同意見。 2021/7/19 星期一7二、 為什么抗菌藥物要合理應(yīng)用 自1941年第1個抗菌藥物青霉素應(yīng)用于臨床以來，人類已經(jīng)戰(zhàn)勝了許多感染性疾病，降低了病死率，減輕了病人的痛苦或縮短了病程?，F(xiàn)在可以這樣說，哪一科、哪一個醫(yī)生都離不開抗菌藥物，許多人在一輩子中也或多或少都用過抗菌藥物。 2021/7/19 星期一8 抗菌藥物不是萬能的，用得不好或使用不合理將產(chǎn)生不良后果： 1、治療效果不佳，延誤病情，增加病人 痛苦，甚至增加病死率； 2、增加細菌耐藥性的產(chǎn)生和耐藥

4、質(zhì)粒的播散，給日后治療帶來麻煩和困難； 2021/7/19 星期一93、增加不良反應(yīng)的發(fā)生；4、增加醫(yī)療費用和不應(yīng)有的經(jīng)濟負擔。5、增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。 因此，我們必須在日常的義務(wù)活動中應(yīng)時時注意和貫徹抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴格防止亂用和爛用。2021/7/19 星期一10三、 如何合理應(yīng)用？ 應(yīng)從病人、致病微生物和抗菌藥物三方面進行考慮。 2021/7/19 星期一111、病人： 應(yīng)分析判斷病情，是否是感染？是什么感染？部位、范圍、嚴重程度？即診斷問題，包括臨床診斷和病情嚴重度判斷。了解和掌握病人的生理、病理、免疫、基礎(chǔ)疾病和其它特殊治療等情況，并按此用藥。 2021/7/19 星期一122

5、、致病微生物： 在獲得致病微生物和藥敏報告出來之前，也就是說在作出臨床診斷時，即應(yīng)分析判斷可能的致病微生物，以利于抗菌藥物的選擇。 2021/7/19 星期一13 這種經(jīng)驗性治療必然帶來隨意性和缺乏針對性。因此，我們應(yīng)盡力在使用抗菌藥物之前采集合適的標本進行病原學(xué)檢查及其藥敏試驗，以利于在以后可針對性的選用抗菌藥物。 2021/7/19 星期一14社區(qū)獲得性感染主要致病菌： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體；2021/7/19 星期一15院內(nèi)獲得性感染主要致病菌： 銅綠假單孢、不動桿菌、金葡菌；細菌耐藥性較高；2021/7/19 星期一163、抗菌藥物： 目前在臨床上使用的抗菌藥物不下

6、幾百種。如何使用好這些抗菌藥物，這是我們?nèi)w醫(yī)藥工作者和其他有關(guān)人員的共同責任。 2021/7/19 星期一17抗生素分類及其特點-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類抗生素氯霉素類磷霉素類喹諾酮類抗真菌藥2021/7/19 星期一18-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉烯類碳青霉烯類單環(huán)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制2021/7/19 星期一19青霉素類（1）青霉素G，青霉素V（2）耐酶青霉素，對MRSA無效 甲氧西林（Methicillin） 苯唑西林（Oxacillin） 氯唑西林（Cloxacillin） 雙氯西林（Dicloxacillin）2021/7/19 星期一20MRSA耐甲氧

7、西林（或苯唑西林）金葡菌細菌表面青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變，不能與 內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合。對所有的 內(nèi)酰胺類藥物耐藥敏感的藥物：萬古霉素100% 利福平5060% 阿米卡星2030% 氟喹諾酮2030%2021/7/19 星期一21MRSA在社區(qū)獲得性感染中占5%在院內(nèi)感染中占第34位 銅綠假單孢 不動桿菌 MRSA在所有金葡菌中，MRSA已達50%以上2021/7/19 星期一22青霉素類（3）廣譜青霉素 氨芐西林 阿莫西林 羧芐西林 替卡西林（羧噻吩青霉素） 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林 阿樸西林2021/7/19 星期一23青霉素類特點：對球菌有效，以青霉素療效好對桿菌有效，以哌拉西林療效最好除

8、氨芐青霉素之外，多數(shù)對銅綠假單孢菌有效須特別注意阿莫西林的過敏反應(yīng)2021/7/19 星期一24頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素（1962-1970） 頭孢唑林（Cefazolin） 頭孢拉定（Cefradine） 頭孢硫咪（Cefathiamidine）（2）第二代頭孢菌素 頭孢呋新 頭孢孟多2021/7/19 星期一25頭孢菌素類（3）第三代頭孢菌素（1979-1988） 頭孢噻肟、頭孢唑肟(ceftizoxime） 抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強，但對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動桿菌作用差。 頭孢曲松：具有長效、廣譜、低毒的特點，半衰期長達8 h 頭孢他定：第三代中抗綠膿桿菌作用

9、最強者，對其他G-桿菌亦有高效，對多種-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。 頭孢哌酮：對綠膿桿菌活力強，主要經(jīng)肝膽排泄，對-內(nèi)酰胺酶很不穩(wěn)定，現(xiàn)單獨應(yīng)用很少，主要是與組成復(fù)合劑型應(yīng)用。 頭孢地嗪：具有免疫調(diào)節(jié)作用的抗生素，可刺激吞噬細胞的殺菌功能，趨化粒細胞及單核細胞等。 口服頭孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ceftibuten） 抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長 2021/7/19 星期一26頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素 頭孢匹羅 頭孢吡肟 頭孢唑蘭 Cefclindin Cefoselis、 Cefquinone Cefluprenam 2021/7/19 星期一27第四代頭孢菌素特點抗菌譜更

10、廣，對革蘭氏陽性球菌作用較三代頭孢菌素強，與一代頭孢菌素類似。對細菌所產(chǎn)生的AMPC酶穩(wěn)定，但對超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）不穩(wěn)定。半衰期略長，約2小時，可用藥Bid。2021/7/19 星期一28口服頭孢菌素第一代：頭孢拉定（泛捷復(fù)） 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐主要針對球菌對少數(shù)的桿菌科革蘭氏陰性桿菌有效2021/7/19 星期一29口服頭孢菌素第二代：頭孢克洛（希刻勞） 頭孢丙烯對一代頭孢菌素敏感的革蘭氏陰性、陽性球菌；對腸桿菌科細菌的作用很強，但對不動桿菌及銅綠假單孢無效.2021/7/19 星期一30口服頭孢菌素第三代：頭孢地尼（全澤復(fù)） 頭孢特侖酯（美愛克） 頭孢布烯對球菌作用仍然保持，

11、以頭孢地尼最強；對革蘭氏陰性桿菌作用明顯較第一、二代頭孢菌素增強；基本特點同頭孢曲松，對非發(fā)酵菌無效。2021/7/19 星期一31頭霉烯類頭孢西?。簠捬蹙胺啪€菌作用強，頭孢美唑：對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦：對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力2021/7/19 星期一32碳青霉烯類亞胺培南伊米培南+西司他丁克倍寧帕尼培南+倍他米隆美洛培南 帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱2021/7/19 星

12、期一33單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力?？ㄌJ莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。該類藥物與青霉素交叉過敏最少。2021/7/19 星期一34-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身幾乎無抗菌活性與細菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，保護抗生素不受酶的破壞。產(chǎn)品有：克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦：作用最好2021/7/19 星期一35與-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑阿莫西林+克拉維酸（5：1或2：1安美?。┨婵ㄎ髁?克拉維酸（30：1或15：1 特美?。┌逼S西林+舒巴坦（2：1優(yōu)立新、舒氨西

13、林）頭孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）2021/7/19 星期一36氨基糖苷類鏈霉素：第一個抗結(jié)核藥物；卡那霉素：毒性大，已少用；阿米卡星：耐藥性較少；慶大霉素：妥布霉素：奈替米星：依提米星：腎耳毒性小，為數(shù)不多的國產(chǎn)一類西藥。2021/7/19 星期一37氨基糖苷類特點：抗菌譜以革蘭氏陰性桿菌為主，但對金葡菌也有效；口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴禁靜推；在堿性環(huán)境中作用很強；共同的耳腎毒性。2021/7/19 星期一38氨基糖苷類腎耳毒性：發(fā)生率：阿米卡星11%，奈替米星3%兩種發(fā)生機制 過敏：發(fā)生早，不可逆 中毒：逐漸發(fā)生兒童慎用2021

14、/7/19 星期一39大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15元環(huán)：阿齊霉素16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素2021/7/19 星期一40大環(huán)內(nèi)酯類窄譜抗生素，主要為球菌；能透過細胞膜進入細胞內(nèi)，對支原體、衣原體及軍團菌有效；細菌耐藥性很多，且有明顯的交叉耐藥性；可能有抗炎作用，治療哮喘。2021/7/19 星期一41大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點（以阿齊霉素為例）：口服易吸收，胃腸道不良反應(yīng)少；抗菌作用增強，對球菌作用強，對個別革蘭氏陰性桿菌如流感嗜血桿菌有效；半衰期長，可qd用藥；對非結(jié)核分支桿菌有效。2021/7/19 星期一42林可霉素類抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗

15、革蘭氏陽性球菌；特點：對厭氧菌效果較好；肺炎支原體不敏感；在骨組織中濃度較好；不良反應(yīng)：腹瀉1015%，與藥物經(jīng)膽汁、糞便排泄有關(guān)。2021/7/19 星期一43多肽類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素： 對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強的活力，用于治療偽膜性腸炎。成人：1-2g，兒童20-40mg/kg，2-3次。 不良反應(yīng)：腎毒性：去甲萬古霉素更大！ 耳毒性： 2021/7/19 星期一44氯霉素類透血腦屏障強，脂溶性強；抗厭氧菌（脆弱類）；廣譜抑菌藥，作用弱，耐藥較多；不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用。2021/7/19 星期一45磷霉素

16、類廣譜，但作用弱，很少單獨應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；體內(nèi)分布廣，部分通過血腦屏障；毒性小，主要是胃腸反應(yīng)。2021/7/19 星期一46喹諾酮類全化學(xué)合成藥物傳統(tǒng)的分類方法： 第一代為現(xiàn)臨床已不應(yīng)用的萘啶酸； 第二代為應(yīng)用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸； 第三代則囊括了所有氟喹諾酮類藥物。 新的分類方法：第一代：原來一代、二代合稱； 第二代：早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱； 第三代：第二代基礎(chǔ)上又增加了抗革蘭陽性球 菌的活性； 第四代：第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活 性。2021/7/19 星期一47喹諾酮類第一代：萘啶酸、吡哌酸 ，抗G-桿菌第二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗G-桿菌為主第三

17、代：左氧沙星、司帕沙星，抗G-桿菌、G+球菌第四代：曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星 ，抗G-桿菌、G+球菌、厭氧菌 2021/7/19 星期一48喹諾酮類共同的不良反應(yīng)： 1.過敏：必須詢問過敏史； 2.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、輕度肝功損害； 3.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠； 4.骨關(guān)節(jié)損害：18歲以下禁用； 5.心臟毒性：Q-T間期延長，有生命危險。2021/7/19 星期一49喹諾酮類 超廣譜抗菌藥： 革蘭氏陰性桿菌為主； 支原體、衣原體、軍團菌； 奴卡氏菌 結(jié)核菌 非結(jié)核分支桿菌 2021/7/19 星期一50喹諾酮類分布廣泛；口服及靜脈均可應(yīng)用；因應(yīng)用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥性

18、；毒性相對較大，血藥濃度低，適用于輕中度感染。2021/7/19 星期一51喹諾酮類諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星：已少用氧氟沙星左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星洛美沙星氟羅沙星帕珠沙星司帕沙星曲伐沙星莫西沙星 2021/7/19 星期一52抗真菌藥二性霉素B 抗菌譜廣，效力強，幾乎對所有真菌均有效；不良反應(yīng)嚴重，腎毒性大；價格昂貴；多用脂醫(yī)體兩性霉素B。吡咯類： 第一代：克霉唑：局部用 第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用 第三代：氟康唑：念珠菌、隱球菌、球孢子菌 有效，曲菌、毛霉菌無效 伊曲康唑：對一般真菌及曲菌（？） 有效。 5氟胞嘧啶：對念珠菌、隱球菌屬有效，但作用較弱，多為聯(lián)合用藥。2021/7

19、/19 星期一53抗生素的給藥方法時間依賴性抗菌藥物；殺菌作用非濃度依賴，無PAE或很短 青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南等，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間，分次用藥濃度依賴性抗生素：殺菌作用有濃度依賴，有較好的PAE，一次較高的濃度有更好的效果，每日一次用藥。 大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，提高血藥濃度，適當延長投藥間隔時間。2021/7/19 星期一54抗生素的給藥方法介于兩者之間的抗生素：殺菌作用非濃度依賴，有一定的PAE。 碳青霉稀類，第四代頭孢，林可霉素，萬古霉素?？股氐暮笮?yīng)（PAE） 指在抗生素血藥濃度下降至MIC以下時，細菌仍處于被抑制狀態(tài)不繁殖，這類藥物有大

20、環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，可用藥qd.2021/7/19 星期一55 現(xiàn)在抗菌藥物的應(yīng)用很廣，有應(yīng)用于病人的，也有用于農(nóng)牧漁業(yè)的。但據(jù)國外資料報道，包括用于醫(yī)院和社區(qū)的，約有20% 50%不需要。用于農(nóng)牧漁業(yè)的，約有40% 80% 是否合理，值得高度懷疑。 2021/7/19 星期一56 臨床上使用抗菌藥物要有一定的原則和要求，要重視合理用藥：1、應(yīng)盡早確立臨床診斷和病原學(xué)診斷，嚴格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥，盡量減少和避免不必要的抗菌藥物的使用。2、在選用抗菌藥物方面，要熟悉抗菌藥物的適應(yīng)癥、看見作用、藥動學(xué)、藥效學(xué)、劑量、用法及不良反應(yīng)等。 2021/7/19 星期一573、用藥要個體

21、化，注意年齡、性別（包括是否懷孕及喂乳）、生理、病理、基礎(chǔ)疾病、臟器功能、機體免疫功能及有無特殊治療等。4、抗菌藥物使用期間應(yīng)注意觀察療效和不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物、停藥和處理。 2021/7/19 星期一585、優(yōu)化治療：為了提高療效，避免和延緩耐藥的發(fā)生及節(jié)約醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟負擔，近年來，國內(nèi)外提出了一些優(yōu)化治療策略，如根據(jù)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）特點優(yōu)化設(shè)計使用抗菌藥物；抗生素輪換（或循環(huán)）用藥；降階梯治療；轉(zhuǎn)換治療策略（序貫治療）等。 2021/7/19 星期一59 抗生素輪換（循環(huán)）用藥 主要目的是為了減少或延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。一種抗菌藥物使用時間長了，尤其在ICU等重危病房，細菌的耐藥必然容易產(chǎn)生，但如停用該藥一段時間，改用其它藥物后，則該藥的耐藥性會降低。 2021/7/19 星期一60 鑒于這種情況，主動對一些抗菌藥物進行有計劃的輪換或循環(huán)使用，同時監(jiān)測細菌耐藥性。如美國有主張每個季度更換抗菌藥物一次；也有主張采取每半年固定使用12種抗菌藥物，一