妊娠合并內(nèi)科疾病課件

1、妊娠合并內(nèi)科疾病心 臟 病妊娠合并心臟病(heart disease)是嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥，是我國孕產(chǎn)婦死因順排第2位，占非直接產(chǎn)科死因中的第1位。妊娠32-34周后，分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負(fù)擔(dān)較重時期，加強監(jiān)護，防止心衰。不宜妊娠者應(yīng)在12周前終止妊娠。妊娠晚期提前選擇分娩方式，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響cardiovascular changes in normal pregnancy妊娠期：血容量增加（于32-34周達高峰）30-45%；心排出量增加30-50%,心率增加10次/分；分娩期：第一產(chǎn)程：每次宮縮血容量心排出量、血壓氧耗；第二產(chǎn)程：屏氣用力，肺動脈壓力發(fā)

2、紺；第三產(chǎn)程：胎盤循環(huán)突然中斷，回心血量，腹壓內(nèi)臟灌注血液動力學(xué)急劇變化 ；產(chǎn)褥期：子宮收縮、組織間潴留的液體回心， 3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重 。妊娠合并心臟病的種類先心病:35%-50%風(fēng)濕性心臟病妊娠高血壓性心臟病圍生期心肌病心肌炎先天性心臟病 congenital heart disease左右分流性先心?。o紫紺型）房間隔缺損（1cm）室間隔缺損（40mm，終止；嚴(yán)格限制活動，控制血壓，必要時受體阻滯劑法洛四聯(lián)癥Tetralogy of fallot 發(fā)病率約占所有先天性心臟病的10%，占紫紺型先心病的50%。四聯(lián)癥顧名思義心臟有四種畸型，即：室間隔缺損、主動脈騎跨、肺動脈狹窄和右心室肥厚

3、。其解剖變化很大，可以很嚴(yán)重，表現(xiàn)為肺動脈閉鎖或近乎閉鎖伴有大量的側(cè)支血管，也可僅為室間隔缺損伴流出道或肺動脈瓣輕度狹窄，因此其手術(shù)療效有較大差異。 艾森曼格綜合征Eisenmengers syndrome 狹義指一種復(fù)合的先天性心血管疾病,包括室間隔缺損、主動脈轉(zhuǎn)位、右心室肥大及正?；驍U大的肺動脈嚴(yán)重高壓,患者有發(fā)紺,與法洛氏四聯(lián)征的不同僅在于無右室流出道或肺動脈狹窄. 廣義指凡有室間隔缺損,房間隔缺損，導(dǎo)致重度肺動脈高壓,產(chǎn)生右向左分流或雙向分流而出現(xiàn)發(fā)紺的先天性心臟病。一般來講沒有好的手術(shù)方法，房缺和室缺導(dǎo)致的艾生曼格綜合征更成為手術(shù)修補室缺、房缺的禁忌癥。治療艾生曼格綜合征的方法只能是

4、心肺聯(lián)合移植了，1982年BA Reitz報道心肺聯(lián)合移植成功治療艾生曼格綜合征。 風(fēng)濕性心臟病 rheumatic heart disease二尖瓣狹窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量，MVS造成左心房的壓力，可發(fā)生肺淤血和肺水腫。輕者可耐受妊娠，病情重伴肺動脈高壓者，心衰發(fā)生率高，應(yīng)孕前糾正狹窄，已妊娠者應(yīng)早期終止。二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency, MI)主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：左心射血阻力增加，手術(shù)糾正主動脈瓣關(guān)閉不全(aor

5、tic insufficiency, AI)妊娠期外周阻力下降，反流減輕 ，一般可耐受妊娠妊娠高血壓性心臟病定義：無心臟病史的妊娠期高血壓疾病孕婦，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭原因：冠狀動脈痙攣，心肌缺血，外周阻力增加，水鈉潴留， 血粘度增加易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；病因消除治療得當(dāng)多能恢復(fù)圍生期心肌病peripartum cardiomyopathy PPCM既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病。排除其它任何原因的左室擴張和收縮功能失常；原因不明，與妊娠有關(guān)，再次妊娠可復(fù)發(fā)；心肌收縮功能障礙和充血性心衰，主要病變在心肌。臨床：呼吸困難、心悸

6、、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝大、浮腫等心衰癥狀，可伴體、肺循環(huán)栓塞癥狀，孕產(chǎn)婦死亡率高 ；胸片心臟增大，肺淤血；心電圖ST段及T波異常、心律失常；超聲示心臟增大；心肌酶譜升高。心肌炎 myocarditis既往無心臟病史，在病毒感染后出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)不適等癥狀心臟擴大，心動過速、 ST段及T波異常、心律失常等；輔助檢查見白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉降率加快，c-反應(yīng)蛋白增加，心肌酶譜升高等非特異性改變 妊娠合并心臟病對胎兒的影響心功能控制不良不宜妊娠者一旦妊娠，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率增加抗心臟病藥物可通過胎盤，引起胎兒的毒性反應(yīng)，如地高辛先心病者后代遺傳的幾

7、率增加妊娠合并心臟病的診斷 病史：先天心、風(fēng)濕熱病史、有心力衰竭史癥狀：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咯血、胸痛、胸悶等體征：紫紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張、舒張期雜音或級以上收縮期雜音、奔馬律、交替脈等輔助檢查：心電圖：嚴(yán)重心律失常。 X-ray：心臟擴大、肺淤血。超聲心動圖：心肌肥厚瓣膜及心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常心功能分級（NYHA）根據(jù)患者對活動的耐受程度分級級：一般活動不受限級：一般活動稍受限級：一般活動顯著受限級：不能進行任何活動休息時仍有不適受主觀因素影響較大根據(jù)客觀檢查分AD級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者目前常結(jié)合主觀癥狀

8、和客觀檢查，采用兩種分級并列的分級法并發(fā)癥 Complications心力衰竭 heart failure 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 subacute infective endocarditis缺氧和發(fā)紺 hypoxia and cyanosis 妊娠時外周血管阻力降低發(fā)紺型加重 肺動脈高壓及分娩失血非發(fā)紺型發(fā)生暫時性右至左分流靜脈栓塞和肺栓塞 venous /pulmonary embolism 高凝狀態(tài)，肺栓塞心衰的早期診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時HR110次/分，呼吸20次/分夜間陣發(fā)性呼吸困難肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失妊娠期心衰的診斷誘因上感、妊娠高血壓疾病、 重度

9、貧血、產(chǎn)后發(fā)熱、過度勞累心衰心悸、氣促、發(fā)紺、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、肺底持續(xù)性濕羅音、頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、HR120次/分，有奔馬律處 理 Treatment孕前咨詢?nèi)焉锔髌谔幚矸置淦谔幚碓星白稍兣袛嗫煞袢焉锟梢匀焉镄呐K病變輕，心功能級、既往無心衰史、亦無其它并發(fā)癥者不宜妊娠：極易心衰 心臟病變重，心功能III級有心衰史 肺動脈高壓左室射血分?jǐn)?shù)0.6，心博量指數(shù)每分鐘3.0L/m2右向左分流（紫紺型）的先心病嚴(yán)重心律失常 活動性風(fēng)濕熱 聯(lián)合瓣膜病 并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性心肌炎 大于35歲，心臟病程長者妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機妊娠期處理treatment in ges

10、tation period不宜妊娠者應(yīng)在12周前治療性人工流產(chǎn)。12周后嚴(yán)密監(jiān)護妊娠，頑固心衰者，剖宮取胎終止妊娠定期產(chǎn)前檢查：是否進行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的心臟病孕婦，心力衰竭發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡率可相差10倍心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重（每月0.5kg)防治心衰的誘因：上感，貧血、心律失常，治療妊娠期高血壓等合并癥動態(tài)觀察心功能藥物治療心衰的治療給氧、 鎮(zhèn)靜（嗎啡）、強心、利尿、擴血管、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負(fù)荷注意洋地黃藥物的毒性反應(yīng)心衰控制后再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征嚴(yán)重心衰內(nèi)科治療未能奏效的，邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，挽救孕婦生命分娩期處理 t

11、reatment in labor于妊娠晚期，應(yīng)提前選擇好適宜的分娩方式心功能級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩有產(chǎn)科指征及心功能-級者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)分娩期處理 treatment in labor （陰道分娩）產(chǎn)程開始即予抗生素至產(chǎn)后一周第一產(chǎn)程：穩(wěn)定產(chǎn)婦的思想情緒；半坐臥位；每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次；適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等；如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應(yīng)積極處理，如給氧及盡快給予強心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時給嗎啡 分娩期處理 treatment in labor （陰道分娩）

12、第二產(chǎn)程：避免屏氣，會陰側(cè)切，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：注意防治產(chǎn)后出血胎兒娩出后，腹部立即置放沙袋以防因腹壓驟減致大量血液傾注內(nèi)臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。皮下注射嗎啡或杜冷丁使安靜休息。為防治產(chǎn)后出血，必要時可肌注催產(chǎn)素。麥角新堿能增加靜脈壓，應(yīng)盡可能避免使用。注意補液速度 分娩期處理 treatment in labor （剖宮產(chǎn)）放寬手術(shù)指征麻醉選硬膜外麻（不應(yīng)加用腎上腺素）嚴(yán)格限制輸液量不宜妊娠者可同時結(jié)扎產(chǎn)褥期 puerperal state產(chǎn)后3天，尤其24小時內(nèi)密切監(jiān)護，充分休息防治并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、感染（預(yù)防性應(yīng)用抗菌素至產(chǎn)后一周）和血栓栓塞等心功能級以上者不宜哺乳不宜妊娠者

13、產(chǎn)后一周行絕育術(shù)心臟手術(shù)指征不主張妊娠期手術(shù)手術(shù)時機應(yīng)在幼年、妊娠前或分娩后心瓣膜病孕婦若不愿流產(chǎn)，而內(nèi)科治療欠佳，可考慮妊娠期行瓣膜置換或瓣膜切開術(shù)病毒性肝炎Viral Hepatitis乙型病毒性肝炎最常見妊娠合并重型肝炎是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一；及早識別、合理產(chǎn)科處理是成功救治的一個重要因素；母嬰傳播是乙肝的重要傳播途徑，新生兒注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗是有效的阻斷方法病毒性肝炎Viral HepatitisHAV主要經(jīng)消化道傳播，感染后獲得持久免疫力，母嬰傳播罕見HBV主要經(jīng)血液傳播，母嬰傳播是其重要途徑；在妊娠時容易發(fā)展為重型肝炎；HCV主要通過輸血及母嬰傳播途徑，重型肝

14、炎少見，易轉(zhuǎn)為慢性；HDV需伴隨HBV存在HEV主要經(jīng)消化道傳播，極少發(fā)展為慢性，若妊娠期感染HEV，尤其合并HBV，易發(fā)展為重型妊娠期及產(chǎn)后肝臟生理變化雌、孕激素水平升高，增加肝臟負(fù)擔(dān)雌激素水平升高，部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后4-6周消失凝血因子、和纖維蛋白原等合成增加，血液處于高凝狀態(tài)血液稀釋，白蛋白下降，球蛋白因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)亢進略增加，白/球下降A(chǔ)LT、AST、-GT、TBIL等血液稀釋略有下降，分娩后因分娩創(chuàng)傷和哺乳而略有短暫上升妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性肝臟負(fù)擔(dān)加重，使肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎發(fā)生率高,死亡率較非孕明顯增加孕期BMI升高，營養(yǎng)物質(zhì)需

15、要增加，肝糖原儲備減少胎兒代謝產(chǎn)物需母體肝臟完成解毒妊娠期大量雌激素需肝臟代謝和滅活妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化致HBV再激活分娩時缺氧、出血及手術(shù)麻醉等加重肝臟負(fù)擔(dān)妊娠期細(xì)胞免疫功能增強妊娠并發(fā)癥引起的肝損害易與病毒型肝炎混淆病毒性肝炎對母兒的影響對孕產(chǎn)婦的影響妊娠期并發(fā)癥增多妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加（對醛固酮的滅活能力下降）產(chǎn)后出血發(fā)生率增加（肝功損傷致凝血因子產(chǎn)生減少致凝血障礙，尤其重肝易致DIC)孕產(chǎn)婦病死率升高對胎兒、新生兒的影響妊娠早期合并急性肝炎易致流產(chǎn)妊娠晚期合并肝炎易出現(xiàn)胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎；新生兒死亡率增高臨床表現(xiàn)癥狀體征常不明顯，缺乏特異性癥狀：身體不適、酸痛、畏寒及發(fā)熱等流

16、感樣癥狀；乏力、納差、尿黃、惡心嘔吐、腹部不適， 右上腹疼痛、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀體征：皮膚和鞏膜黃染、肝區(qū)叩疼等臨床中更多面臨的是輔助檢查的解讀病毒血清學(xué)檢查:serologic markers甲型肝炎：抗HAV-IgM , HAV RNA (+）乙型肝炎：HBsAg (+), HBeAg和/或HBeAb (+), HBcAb(+)；和/或 HBV-DNA(+)丙型肝炎：抗HCV-抗體 (+)，HCV RNA (+)丁型肝炎：同時HBsAg (+)； 抗HDV-IgM , HDV RNA(+)戊型肝炎：抗HEV IgM (+)肝功能評估谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） ALT廣泛存在于人體的肝臟、心

17、肌、骨骼肌、腎臟等組織中，而以肝細(xì)胞內(nèi)含量最多。反映肝功能受損最敏感、最常用的指標(biāo)之一1%肝細(xì)胞受損即可使其升高1倍 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） AST主要分布于心肌，其次是腦、肝、腎等組織。ALT主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，而AST主要存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，只有在肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時AST才釋放到血液中，故對于肝炎診斷的特異性和靈敏度均較ALT為低。 肝功能評估ALT/AST的比值 急性肝炎時，ALT/AST比值常大于1慢性肝炎時，ALT/AST的比值可小于1肝硬化時ALT/AST比值倒置更為明顯重型肝炎時ALT/AST的比值也小于1在臨床上，該比值可反映肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度，并可估計預(yù)后。肝功能評估血清膽

18、堿酯酶由肝細(xì)胞合成后分泌反映肝臟合成功能降低的程度與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)蛋白質(zhì)測定血清白蛋白：半衰期較長，約為21d 血清前白蛋白：半衰期僅1d ,更敏感球蛋白：多數(shù)肝膽疾患增高。監(jiān)測球蛋白持續(xù)增高，提示病情預(yù)后不好，是肝炎慢性化并向肝硬化發(fā)展的先兆 肝功能評估膽紅素：膽紅素代謝主要在肝臟進行間膽高肝前性直膽高肝后性同時高肝損害兩者的比例對預(yù)后的判斷亦有意義，直接膽紅素比例高的患者愈后較好。膽汁酸肝膽疾病時常升高臨床中內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注度不高但產(chǎn)科意義重大胎兒猝死宮內(nèi)！肝功能評估血糖肝臟是維持血糖正常的主要器官，大量肝組織壞死時肝內(nèi)糖原耗竭，無法補充血糖，肝衰竭時可出現(xiàn)明顯的低血糖。預(yù)后不良 ！凝血功

19、能凝血因子主要在肝臟合成凝血功能反映病情嚴(yán)重程度與預(yù)后關(guān)系重大應(yīng)作為肝功能評估的重要指標(biāo)臨床常易忽視肝功能評估HBV-DNA定量其高低并不與肝損害程度平行與母嬰傳播關(guān)系更密切我院及外院資料，母嬰傳播主要發(fā)生在106 以上的患者肝炎分度標(biāo)準(zhǔn) 輕度 中度重度轉(zhuǎn)氨酶 正常3倍正常3倍正常3倍總膽紅素35g/L 31-35 g/L1.51.11.5 70% 60%-70% 40%-60%膽堿酯酶U/L5400 45005400 4500 凝血酶原活動度正常10倍即重型肝炎關(guān)于上表的幾點說明轉(zhuǎn)氨酶有人認(rèn)為10倍以上應(yīng)診斷重度，有人認(rèn)為診斷中度膽紅素的倍數(shù)以17.1umol/L作為基準(zhǔn)，如10倍時為171

20、umolL。孕期白蛋白有生理性下降，使其價值減低膽堿酯酶不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)不同故孕期常用轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和PTA來分度，其它作參考評估肝功的幾點注意全面評估轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，凝血，膽酸等注意指標(biāo)的預(yù)后價值。僅轉(zhuǎn)氨酶高提示肝損害，預(yù)后一般良好，膽紅素上升提示病情上一臺階，膽酶分離更差；凝血異常更上一臺階。重視膽汁酸的觀察對治療的反應(yīng)動態(tài)評估妊娠合并重癥肝炎的診斷Acute hepatic failure 消化道癥狀更加嚴(yán)重，食欲極度減退黃疸迅速加深，血清總膽紅素171umol/L有肝臭氣味,肝進行性縮小肝功能明顯異常：膽酶分離,A/G倒置凝血功能障礙,全身出血傾向,PTA小于40%肝性腦病(煩躁、嗜睡、

21、昏迷)肝腎綜合征鑒別診斷 Differential diagnosis -妊娠期急性脂肪肝AFLPAFLP以初產(chǎn)婦居多，常見于孕35周左右，進展快，起病時上腹痛、惡心嘔吐等消化道癥狀，進一步肝衰以下幾點有助鑒別AFLP肝炎標(biāo)志物陰性AFLP常有腹痛，而重肝少見AFLP尿酸水平明顯升高，尿膽紅素陰性，而重肝尿膽紅素陽性肝臟B超和MRI檢查有助鑒別肝臟穿刺AFLP積極治療產(chǎn)后1周病情好轉(zhuǎn)，而重肝病程長鑒別診斷 Differential diagnosis妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害處理 Treatment孕前咨詢：肝功正常、HBVDNA低孕期定期復(fù)查，

22、出現(xiàn)異常時及時處理，輕度異常無加重趨勢者可隨訪，嚴(yán)重者藥物治療關(guān)于肝功異常處理：觀察？護肝治療？抗病毒治療？并非所有肝功異常者均需藥物治療，事實上相當(dāng)多輕、中度異?；颊呖勺匀换謴?fù)，但需嚴(yán)密觀察 處理 Treatment護肝降酶的本質(zhì)是什么？解毒、去除自由基：如維生素C、E，谷胱甘肽， 肝泰樂，思美泰等減輕肝細(xì)胞膜損傷：甘草甜素，水飛薊素等修復(fù)肝細(xì)胞膜：易善復(fù)，肝得健等降解轉(zhuǎn)氨酶：垂盆草、五味子類中藥等護肝降酶的本質(zhì)是對癥治療，部分患者治療中會遇到瓶頸，有指征有條件者應(yīng)考慮抗病毒治療處理 Treatment我國慢乙肝指南將抗病毒放首位，指征HBV DNA 105 拷貝/m l；HBeAg陰性者，HBV DNA 104 拷貝/m l；ALT 2ULN（Up limit of normal)；ALT 2 ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或炎癥壞死G2，或纖維化S2處理 Treatment抗病毒益處：減少母嬰傳