一例房顫合并心衰患者的用藥教育

1、精品文檔一例房顫合并心衰患者的用藥教育徐玥瑋患者 733501，男性， 66 歲， 1 年前出現(xiàn)過(guò)心悸，伴胸悶氣促、咳嗽咳痰，無(wú)明顯頭暈、黑矇，無(wú)胸痛，至新華醫(yī)院就診， 心電圖示房顫， 心超示雙房增大，室間隔增厚，左室收縮功能正常低限， EF50% 。予以西地蘭靜推后，癥狀緩解。后予以地高辛、安體舒通、托拉塞米、科素亞、拜阿司匹林等強(qiáng)心、利尿、改善心肌重構(gòu)、調(diào)脂等對(duì)癥治療，患者未再出現(xiàn)類似癥狀。2 周前，患者再次出現(xiàn)心悸，胸悶氣促，無(wú)胸痛，無(wú)明顯咳嗽咳痰，至長(zhǎng)海醫(yī)院就診，心電圖示房顫， ST-T 改變；心超示：左心、右房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，左室收縮功能減低， EF48% 。予

2、以丹參補(bǔ)液治療后，患者胸悶氣促緩解。近來(lái)患者夜間能平臥，但快步行走、爬 5 樓后即感氣促， 現(xiàn)為求進(jìn)一步治療， 收住我科。入院體征： T： 37 P： 101 次/分 R： 15 次 /分 BP ：140 /77 mmHg，神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率 101 次/分，律齊。腹部平軟，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3次 /分。肛門及生殖器未檢，四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查 ( )。雙下肢無(wú)水腫。入院診斷： 房顫 ,心功能 II 級(jí)；胸悶待查：冠心病？；高血壓病。患

3、者入院后進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶譜等，隨訪心電圖。予以拜阿司匹林抗血小板聚集， ARB 、安體舒通類改善心肌重構(gòu)，地高辛強(qiáng)心，托拉塞米利尿，倍他受體阻滯劑阻滯交感神經(jīng)活性， 地高辛、倍他受體阻滯劑控制心室率等對(duì)癥治療。 后進(jìn)行冠脈造影結(jié)果陰性。后準(zhǔn)予出院。出院帶藥：地高辛 0.25mg qd po；拜阿司匹林 0.1g qd po；托拉塞米 5mg qd po；富馬酸比索洛爾 5mg qd po；螺內(nèi)酯 20mg qd po；氯沙坦鉀 50mg qd po；華法林 2.5mg qd po。對(duì)于慢性心功能不全的患者的治療包括一般治療和藥物治療。一般治療主要包括：一

4、去除誘發(fā)因素.精品文檔需預(yù)防、識(shí)別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染。 在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流行性感冒、肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特別是AF 并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。二監(jiān)測(cè)體重每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在 3 天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留( 隱性水腫 ) ，需加大利尿劑劑量。三調(diào)整生活方式1限鈉：心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限制鈉鹽攝入對(duì)于恢復(fù)鈉平衡很重要 8 。要避免成品食物，因?yàn)檫@種食物含鈉量較高。鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在 2 3 g

5、/d ，中到重度心衰患者應(yīng)2 g/d 。鹽代用品則應(yīng)慎用，因常富含鉀鹽，如與 ACEI 合用，可致高血鉀癥。2限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L) ，液體攝入量應(yīng) 2 L d。3營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。4休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵(lì)在不引起癥狀的情況下， 進(jìn)行體力活動(dòng)， 以防止肌肉的”去適應(yīng)狀態(tài)”， 但要避免用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。 較重患者可在床邊圍椅小坐。其他患者可步行每日多次， 每次 5 10 分鐘，并酌情逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間。

6、NYHA 心功能級(jí)患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 ( 類， B 級(jí)) ，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。四心理和精神治療壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用， 也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)， 必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。五避免使用的藥物 ( 類， C級(jí))下列藥物可加重心衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用：非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI 的療效，并增加其毒性。皮質(zhì)激素。類抗心律失常藥物。大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、.精品文檔維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑。“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶 Q10、?；撬帷⒖?/p>

7、氧化劑、激素 ( 生長(zhǎng)激素、甲狀腺素 ) 等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用 ( 類， C級(jí) ) 。患者的藥物治療：心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3 大類藥物，即利尿劑、 ACEI（或 ARB) 和 受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4 個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。該患者應(yīng)用上述藥物后加用了華法林預(yù)防心衰合并房顫患者的的心房附壁血栓的形成，阿司匹林用于造影術(shù)后常規(guī)抗血小板防止血管內(nèi)血栓發(fā)生。 托拉塞米每天一粒每天一次服用，螺內(nèi)酯每天一粒每天一次服用，地高辛每天一粒每天一次服用， 氯沙坦鉀每天一粒每天一次服用，富馬酸比

8、索洛爾每天一粒每天一次服用，華法林每天一粒每天一次服用，阿司匹林腸溶片每天一粒每天一次服用。在院外用藥中需要注意下列問(wèn)題：患者出院應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、出院一個(gè)月三個(gè)月半年一年的時(shí)候應(yīng)當(dāng)回醫(yī)院測(cè)血尿糞常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、尿酸、肌酶、心電圖等。針對(duì)個(gè)別藥物使用托拉塞米、氯沙坦鉀、比索洛爾時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，三者均有降壓作用，合用時(shí)更要注意血壓情況。2、托拉塞米、氯沙坦鉀與螺內(nèi)酯合用還需注意腎功能、電解質(zhì)。托拉塞米雖然對(duì)電解質(zhì)影響較小，仍然有排鉀的作用，而后兩者均有保鉀作用，合用應(yīng)小心以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂引起心律失常。電解質(zhì)方面除關(guān)注鉀離子以外，還應(yīng)關(guān)注鈉離子、氯離子等。3、使用利尿劑時(shí)還要記錄尿量，根據(jù)尿量調(diào)整劑量，以免利尿劑用量過(guò)大導(dǎo)致血壓下降或用量不足液體潴留， 同時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能、 血糖、血脂、尿酸。4、使用比索洛爾應(yīng)注意心率，監(jiān)測(cè)心電圖，如心率 55 次/ 分、伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)減量。避免突然停藥。5、使用氯沙坦鉀期間如出現(xiàn)喉喘鳴或面部、舌、聲門的血管性水腫，應(yīng)立即停藥。6、地高辛與比索洛爾合用可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩，故需注意心率并.精品文檔監(jiān)測(cè)心電圖。地高辛治療窗窄且與多種藥物產(chǎn)生相互作用，如氯沙坦鉀、安體舒通。故服用期間應(yīng)注意患者是否有視物模糊、胃