外科學(xué)教學(xué)課件：輸血

1、 第九章 輸 血前言輸血（blood transfusion）及輸血制品應(yīng)用廣泛并發(fā)癥多、嚴重應(yīng)盡可能減少輸血機會、節(jié)約用血、安全用血第一節(jié) 輸血的適應(yīng)證與方法一、適應(yīng)證1.大量失血：用以補充血容量Hb15%舒張壓30mmHg心率100次/分少尿或無尿精神狀態(tài)改變失血或預(yù)計較多失血的冠心病或肺功能不全病人， Hb100次/分，精神狀態(tài)改變，具有心肌缺血包括心絞痛的證據(jù)，輕微活動即感氣短或眩暈，直立位低血壓需擇期手術(shù)的慢性貧血病人，Hb維持100g/L術(shù)前時間充足（10-14），腸內(nèi)外營養(yǎng)+EPO術(shù)前時間短，少量多次輸血（1個單位RBC/天）3.凝血異常：輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿據(jù)病因補充相關(guān)成

2、分如血友病：因子纖維蛋白原缺乏癥：纖維蛋白原制劑血小板減少癥或功能障礙：血小板4.補充血漿蛋白及提高機體抵抗力補充抗體、補體，增強抗感染和修復(fù)能力濃縮粒細胞+抗生素，治療嚴重感染二、途徑靜脈：最常用、最方便 肘正中V、貴要V、大隱V 大出血:深靜脈穿刺插管、加壓輸血器、大隱V切開動脈：肢體缺血、動脈栓塞，特殊情況下用三、速度成人5ml/min，老年或心臟病1ml/min，小兒10滴/min大出血時要快，參照BP、CVP、尿量、意識狀態(tài)調(diào)節(jié)若無失血，術(shù)前一般1-2ml/min術(shù)后水鈉潴留，無明顯失血應(yīng)控制速度四、注意事項供受血者姓名、血型、交叉配血單血袋有否滲漏、血液顏色不加藥物、用注射用生理鹽

3、水稀釋、沖管道觀察病人：癥狀、T、P、BP及尿的顏色輸血完畢：觀察病人、延遲型輸血反應(yīng)、血袋送血庫保留1天、供受者血樣2-6保留7天第二節(jié) 大量輸血定義：一次輸血量大于2500ml，或24小時內(nèi)輸血量5000ml。因低溫保存、防凝劑、能量缺乏代謝改變、血小板及凝血因子破壞可引起嚴重后果大量輸血后的代謝改變及嚴重后果一、低體溫：原因：血液冷藏，開胸及開腹者尤其嚴重后果：Hb與氧親和力增加 損害血小板功能 深部體溫100-150ml/L低鉀血癥：醛固酮、抗利尿激素、皮質(zhì)類固醇激素增加堿中毒：枸櫞酸鈉轉(zhuǎn)換成碳酸氫鈉，Hb與氧親和力增加酸中毒：一過性，大量庫血則血漿酸度及K+升高診斷：血氣分析及電解質(zhì)

4、檢測三、枸櫞酸中毒低體溫、肝功障礙、休克時枸櫞酸代謝慢 與Ca2+過度結(jié)合 低鈣血癥 下列后果：低血壓、脈壓差小左心室壓、終末期舒張壓、肺動脈壓、CVP 高臨床表現(xiàn)：抽搐或驚厥、術(shù)野滲血、心律失常、心跳驟停等 四、 2，3-DGP的變化儲存3周以上RBC的2，3-DGP含量降低：大量輸入，Hb氧釋放量下降HCT低伴心功不良， 2，3-DGP含量降低則有害五、凝血功能變化1-6下超過24小時，血小板活力全喪失低溫酸中毒大量輸血注意事項：加溫（38 ）、皮膚紅斑、肝功異常、嚴重的全血細胞減少 死亡率90%，主要原因為嚴重感染預(yù)防：-射線照射血細胞成分，劑量15-25Gy八、輸血對肝的影響大量庫血，

5、血內(nèi)膽紅素含量增加肝功不全者出現(xiàn)或加重黃疸九、疾病傳播病毒：EBV、CMV、HBV、HIV 等細菌：布氏桿菌等 肝炎和瘧疾最常見預(yù)防：嚴格掌握輸血適應(yīng)癥 嚴格獻血員體檢 有效滅活細菌和病毒 自體輸血十、免疫抑制非特異性免疫功能低下及抗原特異性免疫抑制：感染率上升腫瘤生長、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，5年存活率降低對腫瘤影響以3個單位紅細胞為限第四節(jié) 自體輸血收集病人自身血液進行回輸優(yōu)點：節(jié)約庫血減少輸血反應(yīng)和疾病傳播不需檢測血型和進行交叉配合試驗方法：回收式自體輸血預(yù)存式自體輸血稀釋式自體輸血回收式自體輸血創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中失血適應(yīng)癥： 外傷性脾破裂 異位妊娠破裂出血 大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門脈高壓

6、癥手術(shù)失血 術(shù)后6小時內(nèi)的引流血液裝置：血液回收機預(yù)存式自體輸血適應(yīng)癥及方法： 擇期手術(shù)病人預(yù)計術(shù)中需要輸血 病人無感染，HCT30% 所有年齡組均可進行 術(shù)前1月開始，3-4天/次，300-400ml/天， 至術(shù)前3天為止注意： 每日補充鐵劑及營養(yǎng)支持不良反應(yīng)： 迷走神經(jīng)反應(yīng)最常見（低血壓、心動過緩）稀釋式自體輸血操作：手術(shù)當(dāng)天早上，一側(cè)靜脈采血，另一側(cè)3-4倍電解質(zhì)及血漿增量劑補充血容量要求： 每次800-1000ml，HCT不低于30%，ALB30g/L,Hb100g/L左右 速度200ml/5min 失血量300ml時回輸 最后采的血先輸稀釋式自體輸血禁忌癥：血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化

7、液或尿液等污染血液可能含腫瘤細胞肝、腎功能不全者已有嚴重貧血者有膿毒癥或菌血癥者胸、腹腔開放性損傷超過4小時 或在體腔內(nèi)存留的血液超過3天者第五節(jié)血液成分制品和生物工程制品一、血液成分制品1.細胞成分紅細胞制品濃縮紅細胞：急性失血，慢性貧血及心功不全者洗滌紅細胞：對WBC凝集素發(fā)熱，高鉀，腎功不全者冰凍紅細胞（保存時間長）：稀有血型輸血白細胞濃縮粒細胞（600ml內(nèi)含5109-30 109 白細胞）用于粒細胞減少癥伴感染征象而抗生素?zé)o反應(yīng)者血小板血小板減少癥和/或血小板功能障礙所致出血或較大出血可能者2.血漿成分新鮮冰凍血漿： 含接近正常水平的所有凝血因子，一年后含、等。 用于：補充凝血因子

8、大面積燒傷、創(chuàng)傷冷沉淀： 含、纖維蛋白原等 用于：特定凝血因子缺乏所引起的疾病如血友病3.血漿蛋白成分：白蛋白制劑： 20%（濃縮，體積小便于運輸）及5% 用于：補充血漿蛋白、脫水、補充血容量其他： 纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、濃縮血友病因子等二、造血生物工程制品1.EPO惡性腫瘤、風(fēng)濕病所致的貧血，骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血等提高腫瘤放化療療效增加自體輸血捐血量，減少術(shù)中輸血2.TPO骨髓源性血小板減少癥截短后重組巨核細胞生長和發(fā)育因子用于血小板減少癥、貧血和白細胞減少癥的治療加速腫瘤放化療或干細胞移植后血小板、紅細胞系和白細胞系的造血恢復(fù)3. G-CSF粒細胞減少癥骨髓移

9、植，加速粒細胞恢復(fù)配合EPO用于腫瘤的放化療4.凝血因子a有凝血因子、抗體的先天性或后天性血友病病人的出血預(yù)防手術(shù)過程中的過量出血第六節(jié) 血液代用品一、Hb代用品全氟化碳攜氧及快速運輸，解離曲線直線型，使用不方便，容易造成肺損傷用于急性貧血血液極端稀釋時維持組織氧供，為輸血爭取時間Hb對Hb進行化學(xué)修飾后制備的以Hb為基礎(chǔ)的載氧溶液存在問題：安全性 價格問題二、血漿代用品 代血漿擴容，成批生產(chǎn)，價格低廉，便于保存運輸，不必查血型右旋糖酐：中分子（7-10萬）：滲透壓高，增容15ml/g，作用維持6-12小時，用于低血容性休克低分子（4萬左右）滲透性利尿作用，增容作用僅維持1.5小時，主要降低血粘度、減輕血管內(nèi)紅細胞聚集、改善微循環(huán)等，注意：大量輸入凝血障礙，過敏反應(yīng)甚至休克，24小時不宜超過1500ml羥乙基淀粉（HES)