幾種常見傳染病的診療規(guī)范(同名134)課件

1、幾種常見傳染病的診療規(guī)范 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 譚德明8/9/20221法定傳染病甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?5種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病（12種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉

2、病，手足口病流行性乙型腦炎流行性腮腺炎水 痘8/9/20222 流行性乙型腦炎 （Epidemic encephalitis B)8/9/20223定 義流行性乙型腦炎，簡(jiǎn)稱乙腦，也稱日本腦炎。是由乙腦病毒（日本腦炎病毒）經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。重癥病人病死率高。部分患者留有嚴(yán)重后遺癥，重癥患者病死率較高。 8/9/20224乙腦病毒屬黃病毒科黃病毒屬 ，有包膜，呈球型，直徑2030nm，核心為含單股RNA的核衣殼。 病原學(xué)8/9/20225乙腦病毒有三種蛋白：C蛋白

3、：即衣殼蛋白E蛋白：糖蛋白，血凝素，PH6.06.5凝集雛雞、鴨 RBC，與吸附有關(guān)M蛋白：位于包膜內(nèi)側(cè)其抗原性穩(wěn)定：僅一個(gè)血清型C蛋白E蛋白M蛋白病原學(xué)8/9/20226病原學(xué)培養(yǎng)特性 易感動(dòng)物：乳鼠，腦內(nèi)接種后病毒大量增殖，約3 5d后乳鼠的神經(jīng)系統(tǒng)興奮性亢 進(jìn)，表現(xiàn)為肢體痙 攣、麻痹，最后導(dǎo)致死亡。 病毒可在地鼠腎、幼豬腎等原代細(xì)胞，及AP61、 C6/36蚊傳代細(xì)胞內(nèi)增殖，產(chǎn)生明顯的CPE。 抵抗力 本病毒在外界環(huán)境中抵抗力不強(qiáng)，對(duì)酸、乙醚和氯 仿等脂溶劑敏感， 5630分鐘或1002分鐘即可滅活。但對(duì)低溫和干 燥的抵抗力很強(qiáng)，用冰凍干燥法在4冰箱中可保存 數(shù)年。 8/9/20227流

4、行病學(xué)8/9/202281950-2003年中國(guó)乙腦發(fā)病趨勢(shì)和流行病學(xué)特點(diǎn)我國(guó)乙腦的高發(fā)省區(qū)為貴州和四川、云南等地。發(fā)病以10歲以下年齡組為主，發(fā)病數(shù)約占全年發(fā)病總數(shù)的90.12，其中又集中在2-6歲年齡組，發(fā)病占總數(shù)的46.06。8/9/20229流行病學(xué) 傳染源： 傳播途徑：人群易感性：流行三環(huán)節(jié)8/9/202210流行病學(xué)Natural amplificationSusceptible population自然疫源性疾?。▃oonosis）8/9/202211發(fā)病機(jī)制無癥狀感染病毒血癥單核巨噬細(xì)胞免疫病理是主要的發(fā)病機(jī)制直接損傷腦實(shí)質(zhì)病變8/9/202212病理解剖改變大腦皮層、間腦、中

5、腦最嚴(yán)重神經(jīng)細(xì)胞病變: 變性、腫脹、壞死細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生 “血管套”血管病變腦水腫8/9/202213臨床表現(xiàn)潛伏期：421天，一般為1014天。初熱期（13天）：體溫在12日內(nèi)升高到3839，伴頭痛、神情 倦怠和嗜睡、惡心、嘔吐。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。 極期（410天）：高熱 體溫高達(dá)3940以上。熱度越高，熱程越長(zhǎng) 則病情越重；意識(shí)障礙 嗜睡、昏迷；驚厥或抽搐；呼吸衰竭； 腦膜刺激征恢復(fù)期（極期過后6個(gè)月內(nèi)）：體溫在25天降至正常，昏迷轉(zhuǎn)為清 醒，有的患者有一短期精神“呆滯階段”，以后言語、表情、 運(yùn) 動(dòng)及神經(jīng)反射逐漸恢復(fù)正常。后遺癥期（6個(gè)月）：雖經(jīng)積極治療，部分患者在發(fā)病6個(gè)

6、月后仍留有 神經(jīng)、精神癥狀，稱為后遺癥。發(fā)生率約520%。以失語、 癱瘓及精神失常最為多見。如繼續(xù)積極治療，仍可望有一定程 度的恢復(fù)。 8/9/202214高熱抽搐呼吸衰竭8/9/202215臨床分型型別體溫神志抽搐腦膜刺激癥和/或病理征呼吸衰竭病程后遺癥輕型38-39清楚無不明顯無1周無普通型39-40嗜睡深昏迷偶有有無10d左右多無重型40-41昏迷反復(fù)明顯可有2周左右常有極重型41深昏迷持續(xù)明顯迅速出現(xiàn)2-3d死亡有8/9/202216并發(fā)癥發(fā)生率10%支氣管肺炎：最常見肺不張敗血癥尿路感染褥瘡8/9/202217實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞，中性粒CSF檢查：R,特異性IgM血清學(xué)檢查 特

7、異性IgM補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)血凝抑制試驗(yàn)中和試驗(yàn)病毒分離影像學(xué)檢查8/9/202218CSF鑒別診斷正常病毒性化膿性結(jié)核性隱球菌外觀清清或微混混濁毛玻璃樣清或微混壓力(cm H2O)5-12正常或 20正?；?明顯升高細(xì)胞數(shù)(/L)08 x 1061000 x 106100-500 x 106100-500 x 106蛋白(g/L)0.150.45正?；?12 or 212 or 2糖(mmol/L)2.84.2正常Cl (mmol/L)120130正常細(xì)菌涂片-+8/9/202219診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料季節(jié)性易感人群臨床表現(xiàn)高熱，頭痛嘔吐，意識(shí)障礙，抽搐，病理征實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，CSF檢查，血清學(xué)

8、8/9/202220診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例 流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、流行季節(jié) 臨床特征：發(fā)熱、神志意識(shí)障礙臨床診斷病例 符合疑似病例條件，且CSF常規(guī)檢查：壓力增高，非化膿 樣改變確診病例 符合臨床診斷病例條件，且下述3點(diǎn)中任一項(xiàng)陽(yáng)性者： 一個(gè)月內(nèi)未接種乙腦苗，CSF抗乙腦IgM抗體陽(yáng)性 恢復(fù)期血清中抗乙腦IgG抗體滴度較急性期有4倍以上增 加者，或抗乙腦IgG抗體急性期陰性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)陽(yáng)性者 CSF、腦組織、或血清分離出乙腦病毒者。8/9/202221鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎霉菌性腦膜炎 中毒性菌痢其它病毒: CMV, HSV,EBV8/9/202222治 療一般治療對(duì)癥治療恢復(fù)期及后遺癥處

9、理8/9/202223治 療一般治療 病人住院隔離，防蚊 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化 昏迷護(hù)理：保護(hù)角膜；昏迷抽搐防護(hù)舌咬傷；預(yù)防褥瘡 水電解質(zhì)平衡與能量供給： 靜脈給予足夠量的液體，維持水、電解質(zhì)的平衡；給 予高熱量的液體 鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)和液體8/9/202224高熱抽搐呼吸衰竭對(duì)癥治療互為因果，惡性循環(huán)，及時(shí)處理！8/9/202225治 療高熱的處理：設(shè)法盡快將體溫控制在38左右 物理降溫：可用30%酒精擦浴，在腹股溝、腋下、 頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。 藥物降溫： 解熱鎮(zhèn)痛藥，可口服，或肛門給藥 亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪各0.51mg/kg/ 次， im,每46小時(shí)一次，同時(shí)物理

10、降溫 控制室溫：將室溫控制在30以下，可采用室內(nèi)放冰 塊、電風(fēng)扇、空調(diào)等。 8/9/202226治 療抗驚厥或抽搐 降溫 保持呼吸道通暢：呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應(yīng) 及時(shí)吸痰、必要時(shí)氣管切開 治療腦水腫：20%甘露醇1 1.5g/kg靜脈注射或快速 靜滴 腦實(shí)質(zhì)炎： 予鎮(zhèn)靜劑（安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥鈉、 苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉） 亞冬眠療法。 腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用8/9/202227治 療呼吸衰竭的治療 保持呼吸道暢通、給氧、反復(fù)吸痰無效者，應(yīng)及早氣 管切開 呼吸興奮劑 在自主呼吸未完全停止時(shí)使用效較佳。可 用洛貝林、可拉明、利他林等 血管擴(kuò)張劑東莨菪堿、山莨菪堿有一定效果 積極

11、治療腦水腫 必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸8/9/202228治 療抗病毒治療：利巴韋林、干擾素（療效尚不確定， 需早期使用預(yù)防細(xì)菌感染：精心護(hù)理、抗生素預(yù)防用藥激素的使用：尚有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為使用不當(dāng)弊多利 少，僅用于有頻繁抽搐，腦水腫征象 明顯者8/9/202229治 療恢復(fù)期及后遺癥的處理 高壓氧 功能鍛煉 理療、按摩、針灸 藥物治療 谷氨酸鈉注射液、谷氨酸片、煙酸等促進(jìn)血管神經(jīng)功 能恢復(fù) 興奮不安者可用安定、利眠寧或氯丙嗪 有震顫或肌張力高者，可用安坦，東莨菪堿或左旋多 巴，亦可使用鹽酸金剛烷胺 肌張力低者，可用新斯的明 8/9/202230預(yù) 防管理傳染源:隔離病人管理家畜，幼豬疫苗接種 切

12、斷傳播途徑滅蚊、防蚊 保護(hù)易感人群： - 預(yù)防接種 6月12月嬰幼兒為主要接種對(duì)象 接種地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗或地鼠 腎細(xì)胞減毒活疫苗，初種2次， 0.5 ml/次,隔1 2周。8/9/202231流行性腮腺炎（Mumps）8/9/202232概 述流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。臨床表現(xiàn)為腮腺非化膿性腫脹、疼痛，伴發(fā)熱和輕度不適，可引起腦膜炎、睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并發(fā)癥。一般預(yù)后良好。8/9/202233病 原 學(xué) 病原體：腮腺炎病毒，屬于副粘病毒，為有包膜的單鏈RNA病毒，僅一個(gè)血清型。理化特性 對(duì)物理、化學(xué)因素很敏感。存在部位 病人的唾液、尿液、

13、血液、腦脊液中。8/9/202234流行病學(xué) 傳染源 早期患者及隱性感染者 傳播途徑 呼吸道（通過空氣、飛沫傳播） 易感者 人類普遍易感,感染后獲得持久免疫 流行特征 冬春多見8/9/202235潛伏期1425天，平均18天前驅(qū)期12天 肌痛頭痛低熱等腮腺腫大期7天左右傳染期流行性腮腺炎感染者的傳染性8/9/2022362005年749例，2006年到11月23日795例（CDC)。8/9/202237流腮病例構(gòu)成比的季節(jié)分布8/9/202238發(fā)病機(jī)制病毒第一次病毒血癥CNS/ 腮腺第二次病毒血癥多器官病變: CNS, 胰腺, 睪丸, 卵巢, 心肌, 腎 上呼吸道上皮，局部淋巴結(jié)8/9/20

14、2239病 理腮腺腮腺的非化膿性炎癥（間質(zhì)組織充血、水腫，淋巴細(xì) 胞浸潤(rùn)腺泡壞死）腮腺導(dǎo)管口卡他性炎癥腮腺周圍水腫其他腦組織呈病毒性腦膜腦炎改變胰腺充血水腫睪丸曲精管上皮細(xì)胞充血，出血點(diǎn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫，漿液纖維蛋白性滲出8/9/202240臨床表現(xiàn)潛伏期：1425天，平均18天全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、無力、肌肉酸痛、食欲不振、 咽痛等局部癥狀：發(fā)病12天后出現(xiàn)腮腺（頜下腺、舌下腺）腫痛，起病時(shí)先從一側(cè)開始，多呈 雙側(cè)性腮腺腫大。以耳垂為中心， 向前后下發(fā)展，如梨形，邊緣不 清，堅(jiān)韌感；輕度觸痛。并有腮 腺管的紅腫病程一般1周左右，有自限傾向 腮腺、頜下腺、舌下腺解剖位置8/9/20224

15、1雙側(cè)腮腺腫大頜下腺腫大單側(cè)腮腺及頜下腺腫大8/9/202242 腮腺管口紅腫8/9/202243臨床表現(xiàn)主要并發(fā)癥 神經(jīng)系統(tǒng) 腦膜腦炎、腦炎（多見于兒童患者以腦膜受累為主，65%腦脊液有異常）耳聾多發(fā)性神經(jīng)炎 腺體組織胰腺炎（惡心、嘔吐、腹痛；10%）睪丸炎（1435%、單側(cè))卵巢炎(5%) 其它： 腎炎、心肌炎、乳腺炎、甲狀腺炎等8/9/202244實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)(WBC正?；颍馨图?xì)胞相對(duì)， 有 并發(fā)癥時(shí)WBC數(shù)可）血清和尿淀粉酶（90%血、尿淀粉酶升高）脂肪酶（胰腺炎時(shí)血脂肪酶升高）血清學(xué)檢查：特異性IgM 8/9/202245診 斷流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 8/9/2022

16、46 腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺和（或）其他唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進(jìn)食酸性食物時(shí)疼痛加劇。發(fā)病前14d-28d有與流行性腮腺炎患者接觸史或當(dāng)?shù)赜辛餍行匀傺琢餍校?.1），并有下述任一表現(xiàn)者； 發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。 伴腦膜腦炎時(shí)有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征或意識(shí)改變。 伴睪丸炎時(shí)有睪丸或附睪疼痛。 伴胰腺炎時(shí)有嘔吐上中腹疼痛與壓痛。疑似病例符合下面任何一項(xiàng)8/9/202247腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺和（或）其他唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進(jìn)食酸性食物時(shí)疼痛加劇（2.2.2）；并有發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。符合2.2.2和伴腦膜腦炎時(shí)有頭痛、

17、嘔吐、腦膜刺激征或意識(shí)改變。符合2.2.2和伴睪丸炎時(shí)有睪丸或附睪疼痛。符合2.2.2和胰腺炎時(shí)有嘔吐上中腹疼痛與壓痛。臨床診斷病例符合下列任何一條8/9/202248腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)符合 一個(gè)月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫苗，血清中檢測(cè)出腮腺炎病毒特異性IgM抗體。疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)符合 恢復(fù)期與急性期血清（間隔2-4周）腮腺炎病毒IgG抗體滴度比呈4倍或4倍以上升高（含抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)）。疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)符合 唾液、尿、腦脊液等體液中分離到腮腺炎病毒。 確診病例符合下列任意一條為確診病例：8/9/202249鑒別診斷腫大腮腺 化膿性腮腺炎 其他病毒引起的腮腺炎

18、 癥狀性腮腺腫大神經(jīng)系統(tǒng)腦炎、腦膜腦炎8/9/202250預(yù) 后大多數(shù)良好8/9/202251治 療一般治療中醫(yī)中藥抗病毒治療激素治療其他治療 8/9/202252預(yù) 防按呼吸道傳染病隔離病人重點(diǎn)是預(yù)防接種 國(guó)外有腮腺炎、麻疹、風(fēng)疹三聯(lián)減毒活疫苗國(guó)內(nèi)雞胚細(xì)胞培養(yǎng)減毒活疫苗8/9/202253 水 痘（Varicella ； Chickenpox）8/9/202254概 述水痘是由帶狀皰疹病毒（Varicella-herpes Zoster virus, VZV）引起的經(jīng)呼吸道和直接接觸傳播的急性病毒性傳染病。水痘90%或以上為顯性感染。8/9/202255病 原 學(xué)水痘病毒（Herpesvir

19、us 3, Varicella-Zoster virus）為有包膜的DNA病毒，屬人皰疹病毒，只有一個(gè)血清型。VZV對(duì)溫相當(dāng)敏感，在56至60 時(shí)即具有活動(dòng)。不耐酸，能被乙醚滅活。8/9/202256流 行 病 學(xué)傳染源 ：水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前12天至結(jié)痂后7天時(shí)，均有傳染性傳播途徑： 主要通過飛沫和直接接觸傳播易感人群： 普遍易感。但學(xué)齡前兒童發(fā)病最多。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少，妊娠期間患水痘可感染胎兒。病后獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹。 流行特征： 全年均可發(fā)生，冬春季多見。本病傳染性很 強(qiáng)，易感者接觸患者后約90%發(fā)病，故幼兒園、小學(xué)等幼兒集體機(jī)構(gòu)易引起

20、流行。 8/9/202257發(fā)病機(jī)制及病理病毒第一次病毒血癥第二次病毒血癥皮膚：表皮棘細(xì)胞層，細(xì)胞氣球樣變、腫脹，組織液滲入，形成水痘皰疹，含大量病毒上呼吸道上皮，局部淋巴結(jié)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增值8/9/202258臨 床 表 現(xiàn)典型水痘 潛伏期：2周主要表現(xiàn)：突起發(fā)熱、全身不適，食欲 不振等，同時(shí)出現(xiàn)皮疹 皮疹特征： 紅色斑丘疹 橢圓型水滴樣小水泡， 周圍紅暈 水皰 內(nèi)容物變渾濁，水 皰易破潰結(jié)痂，皮疹脫痂后，一般不留瘢痕 皮疹分布部位：軀干部面部四肢，呈向心性分布。 皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，快慢不一，故同一時(shí)間內(nèi)可見上 述形態(tài)皮疹同時(shí)存在。 病程：自限性，1-2周8/9/202259臨 床 表 現(xiàn)

21、重癥水痘發(fā)生條件：白血病、淋巴瘤等惡性?。幻庖吖δ苁軗p病兒。表現(xiàn)：高熱，出疹1周后體溫40410c， 全身中毒癥狀 皮疹融合，形成大皰型皰疹，或出血性皮疹，呈離 心性分布 常伴有血小板減少而發(fā)生爆發(fā)性紫癜。 8/9/202260臨 床 表 現(xiàn)先天性水痘:母親妊娠期患水痘可累及胎兒。與母親妊娠時(shí)間有關(guān)。 若在妊娠的頭4個(gè)月，則可能發(fā)生先天性水痘綜合 征 表現(xiàn)：出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、 視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等。 在產(chǎn)前4天以內(nèi)，新生兒常于出生后45天發(fā)病，易 形成播散性水痘，病死率25%30%。 新生兒水痘的皮疹有時(shí)酷似帶狀皰疹的皮疹8/9/202261臨 床 表 現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 皰疹刮片 病毒分離 PCR：敏感快捷的早期診斷方法 血清學(xué)檢查8/9/202262臨 床 表 現(xiàn)并發(fā)癥 皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染 繼發(fā)性血小板減少 水痘肺炎 神經(jīng)系統(tǒng)：水痘后腦炎、格林-巴利綜合征、 橫貫性脊髓炎、面神經(jīng)癱瘓、 Reye綜合征等 其它：心肌炎、肝炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎、睪丸炎8/9/202263預(yù) 后水痘