醫(yī)保政策培訓(xùn)講解

1、關(guān)注醫(yī)保 理性就醫(yī) 健康生活*市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局2015年7月主要內(nèi)容目 錄ONTENTSC一二三職工基本醫(yī)療保險制度職工基本醫(yī)療保險征繳職工基本醫(yī)療保險待遇四生育保險政策五理性就醫(yī) 降低自負(fù) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家和社會為保障勞動者基本醫(yī)療需求的一種社會醫(yī)療保險制度。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度國 家 籌 集工人自發(fā)籌集資金用于生病時的開支不穩(wěn)定 小范圍抵御風(fēng)險能力低 中世紀(jì)，西歐，工廠工資低，工作環(huán)境惡劣，流行疾病、工傷事故。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城市境內(nèi)所有國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)、 其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員行政機關(guān)、事業(yè)單位及其職工和

2、退休人員民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，社會團體及其專職人員和退休人員有雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆 蓋 范 圍基本原則：基本保障、廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：參保費用由單位和 個人共同負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費用個人適當(dāng)分擔(dān) 統(tǒng)帳結(jié)合： 統(tǒng)籌基金：主要支付住院 或大額醫(yī)療費用 個人賬戶：主要支付本人門診 或小額醫(yī)療費用 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度用人單位法律責(zé)任和義務(wù)參保人員一、城鎮(zhèn)職

3、工基本醫(yī)療保險制度 1、嚴(yán)格按規(guī)定辦理參保，并真實填報實際繳費工資總額和參保人數(shù)，不得瞞報、少報，漏報。 2、及時繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位的法律責(zé)任和義務(wù)一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度用人單位不參加醫(yī)療保險的處理 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額13倍的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元3000元的罰款。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度參保單位未按時繳費的處理不及時繳納社保費停 卡下達限期催繳通知補繳開 卡逾期不繳或補足查詢銀行存款賬戶申請強制劃撥保費要求單位提供擔(dān)保簽訂延期繳費協(xié)議存款賬戶不足未足額

4、繳納且未提供擔(dān)保申請人民法院扣押、查封、拍賣財產(chǎn)抵繳一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度參保單位未按時繳費的處理注意： 1、欠費?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，由單 位負(fù)擔(dān)。 2、欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額13倍的罰款。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度參保人的法律責(zé)任和義務(wù) 遵循基本醫(yī)療保險各項管理制度，如有下列行為之一者，除由市醫(yī)保局追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，還將由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重依法處罰，構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 （1）將本人醫(yī)療保險病歷本、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的； （2）用他人醫(yī)療保險病歷本、IC卡就診的； （3）私自涂改處

5、方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度案例：衡陽24歲尿毒癥女孩用假發(fā)票騙保42萬 2013年9月12日，作為第一被告，衡山縣人民法院以詐騙罪判處聶水華有期徒刑六年，并處罰金10萬元；哥哥聶志軍因在假釋期間被判處三年有期徒刑，并處罰金5000元。父親聶炳光被判處有期徒刑二年，緩刑二年，并處罰金4000元。對涉案親友、鄰居也分別判處二年有期徒刑至5000元罰金不等的刑罰。 因需要定時進行血液透析，聶水華目前被批準(zhǔn)保外就醫(yī)。24歲的聶水華被查出患上尿毒癥。為了求生，她用虛假的住院資料和發(fā)票，套取了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金42萬余元。 二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（一）征繳費率（

6、二）繳費年限（三）關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（四）統(tǒng)籌基金和個人賬戶二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（一）征繳費率用人單位：上年度本單位職工工資總額的8%職工個人：上年度本人工資收入的2%小微企業(yè)：單建統(tǒng)籌、不建個帳；單位6%，個人不繳。大病醫(yī)療互助費120元/人.年（含單位退休人員）在年度內(nèi)首次計算保費時按年一次性繳納,原則上由個人承擔(dān),有條件的可由單位負(fù)擔(dān)。 二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（一）征繳費率用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費基數(shù)；工資總額指全部性收入）二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（一）征繳費率失業(yè)人員：失業(yè)保險經(jīng)辦

7、機構(gòu)統(tǒng)一辦理，個人不繳。靈活就業(yè)人員：按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人醫(yī)療賬戶。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（二）繳費年限 最低繳費年限： 男性：30年 女性：25年 計算方法： 視同繳費+實際繳費（不低于10年）=最低繳費視同繳費 2003年1月1日以前在行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體以及國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費的正式職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限；退役軍人的軍齡均作為視同繳費年限。男視同繳費年限不超過20年，女不超過15年繳費年限不足應(yīng)補繳或繼續(xù)按在職人員繳費二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（二）繳費年限案例： 王某（男），

8、1986年3月在某國有企業(yè)參加工作，2004年1月企業(yè)為該人員購買醫(yī)療生育保險， 2005年5月因企業(yè)改制，與單位解除勞動關(guān)系合同，2006年1月開始個人一直按照靈活就業(yè)人員進行繳納醫(yī)保費用，2013年1月王某某辦理退休手續(xù)。計算公式：視同繳費部分：王某某2003年1月1日前工作時間16年10個月可視同繳費年限為16年10個月（A）。實際繳費部分：單位為其購買職工醫(yī)保17個月（B） ，大病互助2年。個人按照靈活就業(yè)人員形式繳納醫(yī)保84個月（C） ，大病互助7年。退休后補繳：2013年1月王某某辦理退休手續(xù)，其實際繳費（B+C）101個月，（ A+B+C ）一共303個月，大病兩項相加共24年，

9、還沒有滿足30年的最低繳費年限，應(yīng)一次性補繳57個月的基本醫(yī)療保險部分，大病互助15年。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（三）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移 原異地參保且現(xiàn)已辦理本統(tǒng)籌地區(qū)參保手續(xù)的人員，可申請參保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移，將原參保地的參保繳費年限和個人賬戶轉(zhuǎn)入當(dāng)前參保地。 我市目前對醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)定：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)繳費年限互認(rèn)、統(tǒng)籌區(qū)外個人的繳費年限只能作視同繳費年限。關(guān)系轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)入）接續(xù)轉(zhuǎn)移申請表身份證復(fù)印件異地參保證明異地醫(yī)保局醫(yī)保局受理轉(zhuǎn)移聯(lián)系函回函個人賬戶資金注意：辦理時間為每月125號的工作日，如由他人代辦， 還需提供代辦 人的身份證原件和復(fù)印件。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

10、征繳（四）統(tǒng)籌基金及個人賬戶單位繳費統(tǒng)籌基金個人賬戶支付職工住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫(yī)療費用。 支付本人在定點醫(yī)院就醫(yī)時發(fā)生的門診醫(yī)療費用，住院和特殊病種費用中須由個人負(fù)擔(dān)部分，在協(xié)議零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用； 可由本人申請支付家庭成員中患大病自負(fù)費用過高的部分； 個帳資金可接轉(zhuǎn)、可繼承，并按銀行利率記息。 在職職工個人繳費45歲及以下0.7%46歲以上1.2%（一）市內(nèi)住院待遇（二）市外住院待遇（三）門診特殊病種待遇（四）健康體檢三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（一）市內(nèi)住院待遇 參保人市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院時，應(yīng)提供身份證、社保卡（醫(yī)保

11、卡）、醫(yī)保病歷本交院方審驗。 出院結(jié)算時，需提供社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?，可用個人賬戶余額沖抵自付費用，也可用現(xiàn)金支付。 出院時院方應(yīng)在醫(yī)保病歷本上詳細記錄住院治療情況，可要求帶與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），其中急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種不得超過5個；有權(quán)向院方索取住院治療期間的相關(guān)診療信息資料。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇表三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇自負(fù)段（起付線）：是根據(jù)國務(wù)院1998年44號文件規(guī)定制定的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在社會年平均工資的10%，湘潭起付線處于全省較低水平。起付線不是醫(yī)保局、醫(yī)院額外收取的管理費用，而是實際發(fā)生醫(yī)療

12、費用的一部分，是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金介入支付的起點。全自費項目：“三個目錄”規(guī)定外的費用； 按比例自費項目：屬于“三個目錄”內(nèi)，但需部分自付的費用；三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇什么是“三個目錄”？ “三個目錄”即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，是省人力資源和社會保障廳組織有關(guān)專家經(jīng)過長期、全面、認(rèn)真調(diào)查、咨詢、論證后制定的，目錄的內(nèi)容能滿足參保職工的基本醫(yī)療需求。 藥品的報銷： 藥品主要分甲類、乙類和范圍外三類。甲類藥品納入統(tǒng)籌支付，可以按規(guī)定報銷；乙類藥品須個人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌支付，如抗生素類藥品“頭孢西丁”，其費用在進入統(tǒng)籌金支付前，需個人先自負(fù)20%，剩余費

13、用納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外藥品費用完全由個人負(fù)擔(dān)。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇診療項目的報銷：診療項目分為全額支付統(tǒng)籌項目、部分支付統(tǒng)籌項目和范圍外項目。全額支付統(tǒng)籌項目全部納入統(tǒng)籌按規(guī)定報銷；部分支付統(tǒng)籌項目，須個人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌范圍，如彩超，個人要先負(fù)擔(dān)30%，剩余費用可納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外項目的費用完全要個人自負(fù)。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的報銷：凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項目由個人負(fù)擔(dān)；納入范圍的項目按標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。如普通床位費25元/床日，超過此標(biāo)準(zhǔn)的床位費部分須由個人自負(fù)。實際床位費低于報銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生費用納入統(tǒng)籌。 定點醫(yī)療機構(gòu)提供 “三個目錄”范圍外或雖在目錄范

14、圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個人自負(fù)一定比例的藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并簽字同意，否則患者有權(quán)拒付該項費用。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇住院醫(yī)療費用支付計算舉例： 參保人員李，68歲，在市內(nèi)某三級醫(yī)院住院治療 (系第一次住院)，住院醫(yī)療費總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項目共計2000元。計算該參保人員住院醫(yī)療費用的支付情況。計算方法： 根據(jù)“費用分段”和“費用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進行計算： 報銷范圍內(nèi)費用：20000-2000（自負(fù)費用）-900（起付線） =17100元 0-1萬元部分按90%報銷： 10000元*0.9=9000元 1萬-

15、9萬元部分按94%報銷：7100元*0.94=6674元 最終醫(yī)保報銷費用： 9000+6674=15674元。（78%） 病人自負(fù)4326元，可用個人賬戶支付。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇住院醫(yī)療費用支付計算舉例： 參保人員李，68歲，在市內(nèi)某一級醫(yī)院住院治療 (系第一次住院)，住院醫(yī)療費總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項目共計2000元,計算該參保人員住院醫(yī)療費用的支付情況。 計算方法：根據(jù)“費用分段”和“費用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進行計算： 報銷范圍內(nèi)費用：20000-2000（自負(fù)費用）-500（起付線） =17500元 0-1萬元部分按94%報銷： 1000

16、0元*0.94=9400元 1萬-9萬元部分按95%報銷：7500元*0.95=7125元 最終醫(yī)保報銷費用： 9400+7125=16525元。（82.6%） 病人自負(fù)3475元，可用個人賬戶支付。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（二）市外住院待遇1、異地急診；2、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)；3、異地安置；4、因公長期在異地工作或?qū)W習(xí)的就醫(yī)。異地急診 短期外出因急診需住院的，應(yīng)在三個工作日內(nèi)通過電 話或其他方式向醫(yī)保局報告?zhèn)浒浮?先墊付醫(yī)藥費出院后憑相關(guān)資料回來報銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%） 備案電話：58535740 注意：僅限急診，非急診無報銷轉(zhuǎn)外就醫(yī) 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備

17、條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)。 申請機構(gòu)：市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、精神病人在市五醫(yī)院 辦理流程：專家提出轉(zhuǎn)診意見，填寫轉(zhuǎn)院申請表，并經(jīng)院醫(yī) 保辦蓋章確認(rèn), 再到市醫(yī)保局備案。 費用報銷：在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算，出 院后憑相關(guān)資料回醫(yī)保局報銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%） 異地安置 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù)。 （1）辦理手續(xù)： 領(lǐng)取異地安置擇點表（網(wǎng)上下載地址：/） 選擇居住地23家定點醫(yī)療機構(gòu)并蓋章（3級醫(yī)院最多選擇2家） 異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)蓋章 所在單位簽署意見 報相關(guān)資料到湘潭市醫(yī)保局 （

18、2）辦理時間：每年1-3月提交，即時辦理。 （市外二級及以下醫(yī)院住院與市內(nèi)待遇一致；三級醫(yī)院需多自負(fù)10%）因公異地安置 因公長期駐外地工作半年以上的參保人員，由單位經(jīng)辦人在其外出前辦理。 （1）辦理手續(xù)： 領(lǐng)取異地安置擇點表 選擇工作地2-3家定點醫(yī)療機構(gòu)并蓋章（3級醫(yī)院最多選擇2家） 異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)蓋章 所在單位簽署意見 報異地安置擇點表及工作地相關(guān)證明材料到市醫(yī)保局 （2）辦理時間：每年1-3月提交，即時辦理。 注意：申報時需注明異地工作時間，過期自然作廢。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇市外住院醫(yī)療費用報銷手續(xù) 異地安置、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、因公出差或短期外出突發(fā)急診等，辦理相關(guān)手續(xù)后，在異

19、地發(fā)生的不能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用可憑相關(guān)資料申請報銷。 （1）提供資料：住院（門診）發(fā)票原件 住院（門診）費用明細總清單出院記錄和疾病診斷書（門診病歷） 本人銀行存折首頁復(fù)印件就診醫(yī)院蓋章確認(rèn)的本人身份證明復(fù)印件 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供異地就醫(yī)申請表、異地安置提供異地安置擇點表 意外傷害住院尚需提供門診病歷本原件、入院記錄、受傷情況證明等相關(guān)資料。 （2）辦理時間：每月125號工作日受理，20個工作日辦結(jié)。當(dāng)年醫(yī)療費用應(yīng)于當(dāng)年12月25日前報銷。 某些病程較長，需要連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種可申請門診特殊病種待遇。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（三）門診特殊病種待遇（1）申

20、請受理醫(yī)療機構(gòu)：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，湘鋼、江南職工可到湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院辦理。（2）辦理時間：每年5、11月的1至10日（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人申報時間不受此限制，工作日即可辦理）（三）門診特殊病種待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（3）辦理流程：參保人持資料至受理醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保窗口領(lǐng)取特殊病種申請表到特殊病種鑒定診室初審初審結(jié)束將資料交醫(yī)院醫(yī)保辦市人社局醫(yī)?？平M織專家于當(dāng)月11-15日復(fù)審并核定費用指標(biāo)申請人在當(dāng)月16日后到所受理醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取審定結(jié)果（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人在醫(yī)療機構(gòu)初審后直接將資料交醫(yī)保局10號窗口，人社局醫(yī)?？平M織復(fù)審）（三）門診特殊病種待遇三、城

21、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用： 特門就診人員實行自主擇點就醫(yī)制度，每人可選擇1-2家特門定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。 因短期去外地的，須向我局或街道政務(wù)中心醫(yī)保窗口備案，回湘潭后提供有效發(fā)票原件、費用清單、身份證和存折復(fù)印件在指標(biāo)限額內(nèi)報銷。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用： 起付段25元/月，醫(yī)保三個目錄內(nèi)在職人員報銷85%、退休人員90%。 特殊病種人員住院的，相應(yīng)核減其住院期間的特殊病種限額指標(biāo)。 特殊病種限額指標(biāo)按月劃入,按月就診取藥，當(dāng)月未用完的指標(biāo)不轉(zhuǎn)入下月使用。 特殊病

22、種年審于每年10月12月采取分類、分批進行，具體安排將在特門定點醫(yī)療機構(gòu)進行公告。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（四）健康體檢（1）健康體檢對象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)從參保繳費之日起每連續(xù)滿5年且未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的，可享受一次健康體檢。2014年1月1日之前符合條件未發(fā)生統(tǒng)籌費用支付的只計算一次，之后自發(fā)生統(tǒng)籌費用支付后按月計算有效年限。連續(xù)滿60個月未發(fā)生統(tǒng)籌費用的可享受一次健康體檢，超過60個月視同于60個月。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（2）體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)： 湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘潭力源醫(yī)院、湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院（3）健康

23、體檢項目： 一般體格檢查（內(nèi)科、外科、五官科、婦科）、12導(dǎo)心電圖、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常規(guī)（五分法）、尿常規(guī)（機器法）、肝功能(總蛋白、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、腎功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。（四）健康體檢三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 及時參保續(xù)保，防止斷保影響待遇1、靈活就業(yè)人員 單位解除合同后應(yīng)及時續(xù)保。新增及斷保三個月以上有等待期，斷保三月以內(nèi)自繳費之日起享受待遇。2、參保單位 欠費?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，由單位負(fù)擔(dān)注意四、生育保險政

24、策（一）生育保險征繳（二）生育保險待遇（三）生育保險經(jīng)辦（一）生育保險征繳 生育保險是通過國家立法規(guī)定，在勞動者因生育子女而導(dǎo)致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。 機關(guān)事業(yè)單位按在職職工上年度工資總額的0.5%繳費，不發(fā)放生育津貼；其他用人單位（企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶）按0.7%繳費，發(fā)放生育津貼。職工個人不繳費。 四、生育保險政策（二）生育保險待遇 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)費用和生育津貼。四、生育保險政策（二）生育保險待遇 1、生育醫(yī)療費用：參保女職工符合規(guī)定的分娩，除享受產(chǎn)前檢查費800元外，還可按湘潭市生育保險統(tǒng)籌支付項目及支付

25、標(biāo)準(zhǔn)報銷生育醫(yī)療費用。由本人持IC卡、病歷本直接與定點醫(yī)院結(jié)算。其中，陰道自然分娩無并發(fā)癥（含側(cè)切）2500元、陰道難產(chǎn)無產(chǎn)時并發(fā)癥 3000元、有指征剖宮產(chǎn)（無嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥）3800元、 難產(chǎn)性剖宮產(chǎn)4500元、妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥剖宮產(chǎn)5000元。 四、生育保險政策（二）生育保險待遇 2、計劃生育手術(shù)費用。 四、生育保險政策（二）生育保險待遇 3、生育津貼：按產(chǎn)假天數(shù)發(fā)放，每天生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為上年度本單位職工月平均工資除以30天之商，低于本人月工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足。 產(chǎn)假規(guī)定是：（1）女職工生育，產(chǎn)假98天。有下列情形者，按照以下規(guī)定享受： 難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天； 多胞胎生育

26、的，每多生育一個孩子，增加產(chǎn)假15天； 晚育的（指生育第一胎時年滿24周歲以上），增加產(chǎn)假30天； 產(chǎn)假期間領(lǐng)取獨生子女父母光榮證的，增加產(chǎn)假30天。（2）女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假42天。 四、生育保險政策生育備案（三）生育保險經(jīng)辦 凡參加生育保險（至生育時已連續(xù)繳費滿11個月）、符合國家計生政策的女職工在懷孕20周后需辦理備案手續(xù)方可享受生育保險待遇（持卡在醫(yī)院直接結(jié)算）。 計生手術(shù)和男職工一次性生育補助金申領(lǐng)不需備案。 1、提交資料：由單位醫(yī)保專干或本人持生育證、孕產(chǎn)婦保健手冊、身份證等材料原件和復(fù)印件到服務(wù)大廳1-3號窗口申請備案，確認(rèn)生育保險

27、待遇資格和選定分娩定點醫(yī)院。 2、辦理時間：工作日辦理，即時辦結(jié)。四、生育保險政策（三）生育保險經(jīng)辦生育津貼申領(lǐng) 1、提交資料：（由單位醫(yī)保專干經(jīng)辦） 生育津貼（一次性生育補助金）申領(lǐng)表（加蓋公章） 定點醫(yī)療機構(gòu)出具的生育或節(jié)育出院診斷書 單位停發(fā)工資證明 生育證、結(jié)婚證、嬰兒出生證、夫妻雙方身份證獨生子女父母光榮證本人銀行存折首頁復(fù)印件 以上資料1-3項需提供原件，4-5項需提供原件和復(fù)印件。 2、辦理時間：女職工產(chǎn)假期滿、2個月內(nèi)辦理申領(lǐng)手續(xù)，每月1-25號的工作日受理。四、生育保險政策（三）生育保險經(jīng)辦一次性生育補助金申領(lǐng) 參保男職工無工作單位的配偶生育第一胎在產(chǎn)假期內(nèi)領(lǐng)取了獨生子女光榮

28、證的，可享受一次性生育補助金。標(biāo)準(zhǔn)為平產(chǎn)1250元，難產(chǎn)1900元。1、提供資料： （由單位醫(yī)保專干經(jīng)辦） 生育津貼（一次性生育補助金）申領(lǐng)表 住院發(fā)票、費用總清單男職工配偶所在居（村）委會開具其配偶無工作單位的證明定點醫(yī)療機構(gòu)出具的生育或節(jié)育出院診斷書生育證、結(jié)婚證、嬰兒出生證、夫妻雙方身份證獨生子女父母光榮證本人銀行存折首頁復(fù)印件 以上資料1-3項需提供原件，4-6項需提供原件和復(fù)印件。2、辦理時間：男職工配偶分娩六個月內(nèi)辦理手續(xù)，每月1-25號的工作日受理。四、生育保險政策 生育定點醫(yī)院： 湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、二醫(yī)院、三醫(yī)院、市婦 幼保健院、湘潭縣人民醫(yī)院、江麓職工醫(yī)院、江南職工醫(yī)

29、院、市仁和醫(yī)院、力源醫(yī)院、湘鋼職工醫(yī)院、市六醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院共13家醫(yī)院。 四、生育保險政策哪些項目和費用生育保險不能報銷？（1）生育保險統(tǒng)籌支付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定項目之外的；（2）超過統(tǒng)籌支付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的支付項目及標(biāo)準(zhǔn)的； （3）早孕反應(yīng)、保胎所發(fā)生的費用；（4）不孕癥治療所發(fā)生的費用；（5）人類生殖工程（如試管嬰兒）所發(fā)生的費用；（6）嬰兒醫(yī)治、護理、保健等費用；（7）孕期合并癥及孕產(chǎn)期因其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費；（8）無痛分娩、無痛人流、術(shù)后鎮(zhèn)痛；（9）因醫(yī)療事故造成的生育、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥；（10）個人特殊要求（如住家庭病房等）；（11）未經(jīng)批準(zhǔn)到非生育保險定點服務(wù)機構(gòu)生育或?qū)嵤┕?jié)育手

30、術(shù)的醫(yī)療費。四、生育保險政策五、理性就醫(yī) 降低自負(fù)過度醫(yī)療的危害基層就醫(yī)的好處防范過度醫(yī)療進行自我保護 過度醫(yī)療是指超過疾病實際需求的診斷和治療行為。有以下影響： 加重患者負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費。 損害患者身體，造成藥源性疾病增多。 浪費醫(yī)?；?，反過來加重了參保單位負(fù)擔(dān)。 據(jù)估算，醫(yī)療機構(gòu)濫開藥、濫檢查等現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費在20至30，如再加上藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M和流失比例不低于50。 一項來自中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。

31、 焦點訪談_20140118_過度醫(yī)療誰之過.（一）過度醫(yī)療的危害五、理性就醫(yī) 降低自負(fù)警惕過度輸液你兩條腿也用上護士，俺就兩只手，哪能上這么多吊瓶？感冒患者 輸液不是“萬能藥”，不可能“液到病除”。相反，過度輸液還可能導(dǎo)致一些不良后果。中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。 五、理性就醫(yī) 降低自負(fù)過度輸液的危害第一重：發(fā)熱反應(yīng)。輸入致熱物質(zhì)、輸液瓶清潔滅菌不完善或被污染等，發(fā)冷、打寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴(yán)重者高熱達4041攝氏度。第二重：導(dǎo)致肺水腫。因為輸液速度過快，短時間內(nèi)

32、輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重而引起水腫，嚴(yán)重者有生命危險。第三重：靜脈炎。長期輸注濃度過高、刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時間太長導(dǎo)致局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)，或無菌操作不嚴(yán)引起感染。第四重：空氣栓塞。輸液時空氣未排盡，橡膠管連接不緊有漏縫。只要少量空氣進入靜脈，患者就會感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難、嚴(yán)重紺紫和缺氧，并可導(dǎo)致猝死。五、理性就醫(yī) 降低自負(fù)五、理性就醫(yī) 降低自負(fù)拒絕抗生素濫用濫用抗生素的危害第一重：毒副作用。 “是藥三分毒”，損傷神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、血液系統(tǒng)。第二重：過敏反應(yīng)。多發(fā)生在具有特異性體質(zhì)的人身上，其表現(xiàn)以過敏性休克最為嚴(yán)重。以青霉素最常見。第三重：二重感染。當(dāng)用抗菌藥物抑制或殺死敏感的細菌后，有些不敏感的細菌或霉菌卻繼續(xù)生長繁殖，造成新的感染。第四重：耐藥。由于藥物長期刺激，一部分致病菌變異成為耐藥菌株?！俺壖毦焙艽蟪潭壬暇褪强咕幬餅E用催生出來的。如果這種情況繼續(xù)惡化下去，很可能使人類面臨感染時無藥可用的境地。五、理性就醫(yī) 降低自負(fù)（二）基層就醫(yī)的好處 分級醫(yī)療就是按照疾病的輕