腫瘤相關(guān)VTE的抗凝治療

1、腫瘤相關(guān)VTE的抗凝治療概述靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, VTE)深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)肺栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PE)靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。1865年, 法國(guó)醫(yī)師 Armand Trousseau 首次報(bào)道癌癥患者合并靜脈血栓性栓塞癥Armand TrousseauMD腫瘤相關(guān)VTE流行病學(xué)所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVTLee A

2、Y.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51 流行病學(xué)腫瘤VTE風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤增加46倍，生存率下降腫瘤手術(shù)DVT 4080%, 其中近端DVT 1020腫瘤大手術(shù)PE 410，致命性PE 15DHeit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. 2000Blom JW，Doggen CJ，santo S， et al. 2005ACCP 7流行病學(xué)腫瘤相關(guān)VTE發(fā)病機(jī)制腫瘤細(xì)胞和凝血系統(tǒng)的相互反饋腫瘤細(xì)胞凝血系統(tǒng)生長(zhǎng)侵蝕轉(zhuǎn)移新生血管促凝纖溶抗纖溶生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子Nicole M.J

3、ournal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911Paolo P.Lancet 2005;6:401-410AY.Circulation.2003.發(fā)病機(jī)制 Virchows理論高凝狀態(tài)血液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)：促凝因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)腫瘤相關(guān)：直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮細(xì)胞因子損傷腫瘤相關(guān)：臥床體弱瘤栓瘤壓迫腫瘤患者VTE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素種族家族因素血栓形成傾向年齡與性別肥胖制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床基礎(chǔ)疾患VTE病史腫瘤部位與種類(lèi)腫瘤分期分級(jí)腫瘤組織病理類(lèi)型腫瘤自然病程腫瘤因素手術(shù)化療輔助激素治療住院靶向藥物治療促紅細(xì)胞生成藥物輸血中心靜脈置管治

4、療因素患者因素一般性患者風(fēng)險(xiǎn)因素晚期癌癥風(fēng)險(xiǎn)更高的癌癥類(lèi)型：局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)(包括妊娠)內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞癥體力狀態(tài)差高齡如果聯(lián)合以下風(fēng)險(xiǎn)因素，門(mén)診化療高風(fēng)險(xiǎn)患者活動(dòng)性癌癥伴VTE高發(fā)率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀胱癌和睪丸癌化療前血小板計(jì)數(shù)300109/L化療前WBC10109/L血紅蛋白1.6 g/dL進(jìn)展性高粘狀態(tài)腫瘤患者合并VTE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)患者因素Risk Score極高危（腦腫瘤、胃癌、胰腺癌）2高危（肺癌、淋巴瘤、婦科腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤）1低危（乳腺癌、結(jié)直腸癌、頭頸部腫瘤）0化療前血小板計(jì)數(shù)350 000/L1Hb48小時(shí)活動(dòng)性出血，24小時(shí)內(nèi)輸血多于2U(800ml)凝血功能異常血小板減少（50109/L）血小板功能異常（藥物，尿毒癥，造血異常）凝血因子異常（VIII因子缺乏，嚴(yán)重肝病）PT/aPTT升高（不含狼瘡抑制劑）器官出血風(fēng)險(xiǎn)近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，有出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)/脊髓損傷近期行有高出血風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)脊髓麻醉和腰麻穿刺高跌倒風(fēng)險(xiǎn)（頭顱外傷）抗凝不能解決所有問(wèn)題上腔靜脈綜合征下腔靜脈綜合征腫瘤或淋巴結(jié)壓迫瘤栓合并血栓對(duì)于近端VTE，血管造影明確病變范圍、性質(zhì)有其必要性解除梗阻的