醫(yī)學專題血液動力學監(jiān)測

1、血液動力學監(jiān)測中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院 心血管病研究所楊艷敏2021/7/20 星期二1血流動力學監(jiān)測定義：依據(jù)物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的連學、連續(xù)地測量和分析意義：了解病情發(fā)展、指導臨床治療2021/7/20 星期二2Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導嚴重血液動力學障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進行科研觀察2021/7/20 星期二3血液動力學監(jiān)測的指征復雜的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人術中或術后的監(jiān)測和處理2021/7/20 星期二4

2、Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)右房壓（RAP）： 正常右房平均壓力2-6mmHg 超過10mmHg 升高 深吸氣時可降至-7 mmHg 深呼氣時可升至+8 mmHg 影響因素：血容量 靜脈血管張力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波2021/7/20 星期二5心房壓力異常A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狹窄2右心室衰竭3肺動脈瓣狹窄或肺動脈高壓所致心室順應性降低2021/7/20 星期二6心房壓力異常2021/7/20 星期二7心房壓力異常V波增高1三尖瓣返流2右心衰3心房順應性下降（限制型心肌?。?021/7/20 星期二8Swan-Ganz導管可測得的參

3、數(shù)右室壓（RVP） 收縮壓：20-30mmHg 舒張壓：0-5mmHg 舒張末壓：2-6 mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常: 收縮壓30mmHg 舒張末壓10mmHg2021/7/20 星期二9心室壓力異常2021/7/20 星期二10心室壓力異常2021/7/20 星期二11心室壓力異常2021/7/20 星期二12Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)肺動脈壓（PAP） 收縮壓：2030mmHg 舒張末壓：812mmHg 平均壓：1020mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常:收縮壓30mmHg 舒張壓20mmHg2021/7/20 星期二13Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)肺

4、動脈收縮壓升高肺動脈收縮壓降低原發(fā)性肺動脈高壓低血容量二尖瓣狹窄或返流肺動脈狹窄充血性心衰瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病Ebstein畸形顯著左向右分流三尖瓣狹窄肺部疾病三尖瓣閉鎖2021/7/20 星期二14Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)肺動脈嵌頓壓（PAWP）： 反應左房產(chǎn)生的后向性壓力 在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下： 平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP 可用PAWP來估測LVEDP預測左心功能 正常值：平均壓 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波2021/7/20 星期二15Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)PAEDP與PAWP:無肺疾患、心功不全時 PA

5、EDP=PCWP=LVEDP心功能不全時 LVEDPPAEDP 有相關性PAWP 12mmHg為異常 18mmHg不宜擴容 25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP與LVEDP相關性不好2021/7/20 星期二16Swan-Ganz導管可測得的壓力圖形2021/7/20 星期二17Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)心排血量（CO）： 原理是通過漂浮導管在右心房上部一定的時間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復。肺動脈處的熱敏電阻所感應的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO。

6、成人通常在近端孔向右房上部5秒內(nèi)快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復注射1次。連續(xù)3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min2021/7/20 星期二18Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)2021/7/20 星期二19Swan-Ganz導管計算出的參數(shù)根據(jù)漂浮導管測得參數(shù)及患者身高、體重、心率、動脈壓可計算下列參數(shù) SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。2021/7/20 星期二20其它監(jiān)測監(jiān)測動脈壓力變化心率皮膚色澤尿量2021/7/20 星期二21心臟前負荷

7、包括右房壓、PCWP、心室舒張末容積RAP對右心容量的調(diào)整起了指導作用PCWP反映左心前負荷受影響因素較多，不同病情或病情的不同階段要求不同根據(jù)前負荷與每搏量之間的關系大致判斷前負荷的最佳值循環(huán)容量的不同分布及體液在不同體腔間的移動均會影響心臟負荷（感染、ARDS）2021/7/20 星期二22心臟后負荷體循環(huán)阻力：受循環(huán)壓力和心輸出量影響，綜合判斷肺循環(huán)阻力2021/7/20 星期二23血流動力學分型分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治療原則_182.2觀察+_182.2血壓正常者-利尿劑血壓高者-血管擴張劑_+181810mmHg,RA/PAWP0.65

8、右心房壓力曲線呈“W”或“M”型右心室壓力曲線呈“平方根號”改變?nèi)绾喜⒆笫夜Ｋ?PAWP亦可增加治療:PAWP18mmHg-正性肌力藥物、血管擴張劑2021/7/20 星期二26右心衰竭血流動力學2021/7/20 星期二27心衰合并血容量不足2021/7/20 星期二28血流動力學指導血管活性藥物應用2021/7/20 星期二29漂浮導管所需儀器設備儀器：具有有創(chuàng)壓力監(jiān)測功能和心排血量測定功能的監(jiān)測儀。導管：Swan-Ganz 7F 結構：端孔： 用于測量肺動脈壓或PAWP 30cm側孔：當導管尖端位于肺動脈時，此孔恰位 于右心房。該腔用于注入冷指示劑以 測CO。若連接壓力換能器可測右房壓。

9、 氣囊：7F充氣1.5ml。5F充氣0.8ml 熱敏電阻：位于尖端孔后2-3cm處。 5腔者有另一30cm側孔 光學纖維熱稀釋肺導管:可持續(xù)監(jiān)測Svo2。 導管袖套2021/7/20 星期二30漂浮導管準備 氣囊檢查。使用肝素鹽水或NS充滿導管。使心導管遠端與持續(xù)沖洗器、換能器相聯(lián)通。2021/7/20 星期二31測壓裝置加壓輸液袋：使壓力袋壓力達300mmhg袋裝0.9%NS500ml內(nèi)加入肝素0.4-0.6ml。沖洗管換能器換能器蓋壓力延長管三通開關若干2021/7/20 星期二32測壓準備連接好后啟動快速沖洗器，以徹底清洗管道驅(qū)除換能器帽內(nèi)所有氣體，可轉(zhuǎn)動換能器或輕叩換能器帽。零位校準2

10、021/7/20 星期二33心排血量測定物品注射液溫度探頭熱敏電阻連線冰盒注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器2021/7/20 星期二34穿刺物品18號穿刺針8F鋼絲、擴張管、鞘管尖刀、彎止血鉗縫針、縫線、持針器若作切開法。尚需眼科剪，鑷子等，靜切器械2021/7/20 星期二35其它物品消毒敷料：治療巾、中單、大單、紗布、手術衣、手套。其它器械：巾鉗、彎盤、小碗、大托盤、剪刀。生理鹽水、局麻藥、肝素、搶救藥品。最好有X線透視設備，除顫器。2021/7/20 星期二36操作方法局部消毒、鋪巾、局麻切開法：一般取肘部靜脈，大隱靜脈，方法同一般 靜脈切開法，因操作復雜，切口大，易感 染，要結

11、扎一根靜脈，故目前已少用。穿刺法：方法簡便，幾乎無切口，可送 部位多，不損壞血管。2021/7/20 星期二37操作方法頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點：成功率高，走行直，導管易于沿自 然彎曲進入右室、肺動脈。易于長 期保留。 缺點：病人需完全平臥，頭低位，心衰病 人難以承受。 并發(fā)癥：氣栓、靜脈炎、氣胸、誤穿頸動 脈2021/7/20 星期二38操作方法鎖骨下靜脈： 優(yōu)點：走行易于沿自然彎曲進入右室、肺 動脈。易于長期保留。 缺點：成功率稍低，穿刺技術要求高，病 人需完全平臥。 并發(fā)癥：較多，有血腫，氣栓、靜脈炎、 氣胸、誤穿鎖骨下動脈等。2021/7/20 星期二39操作方法股靜脈： 優(yōu)點：成功率高，技術要

12、求不高，病人可 取頭高位 缺點：進入右室、肺動脈較困難。 并發(fā)癥：很少，誤穿股動脈，血腫。2021/7/20 星期二40操作方法穿刺成功后沿穿刺針送入鋼絲拔出穿刺針在穿刺點用尖刀開一小口，用彎鉗擴張皮下組織。沿鋼絲進入擴張管和鞘管。若為帶側臂鞘管，可拔出擴張管和鋼絲處理側臂。2021/7/20 星期二41操作方法進管方法盲目送管法: 將導管黃色末端與測壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進管。 進入右房時，導管深度（一般成人） 肘前靜脈40-50cm 頸靜脈15-20cm 鎖骨下靜脈10-15cm 股靜脈30cm2021/7/20 星期二42操作方法進管方法盲目送管法: 確信進入右房后，將氣囊充氣，繼續(xù)送管

13、。出現(xiàn)右室壓力圖形時，要嚴密觀察心電圖上有無室性心律失常。當導管到達右室后再推進大約15cm仍未出現(xiàn)肺動脈壓力圖形，應緩慢退出導管至右心房，然后重新推進。在氣囊保持充氣情況下，出現(xiàn)PAWP圖形時，說明氣囊已嵌頓了某一中等大小肺動脈。故導管不應繼續(xù)推進。將氣囊放氣，壓力圖形變?yōu)?PAP。理想位置應是打入全部1.5ml氣體后獲得滿意PAWP圖形。2021/7/20 星期二43操作方法進管方法X線引導法： 可不連接測壓裝置，一直將管尖送入左或右肺動脈第一分支。未打氣時，導管隨心搏跳動，氣囊充氣后導管向前進，并且因嵌入肺動脈而不再跳動。連接測壓裝置，按前述方法核實壓力情況。2021/7/20 星期二4

14、4送管時的注意事項操作不可過猛導管在體內(nèi)停留時間太長會變軟，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其變硬氣囊充氣不可太快，遇有阻力時不能強行打氣盲目進管時，若進入右室后再進管15cm以上仍為RVP，說明導管在右室內(nèi)打圈，要撤回右房重新進入在心排血量低，右房右室擴大有三尖瓣反流時，導管進入肺動脈可能有困難，囑病人深吸氣，右側臥位等方法進入送管過程中應持續(xù)沖洗導管如疑有心內(nèi)分流，應選用CO2充盈氣囊，以避免氣囊萬一破裂時而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。2021/7/20 星期二45壓力測量的注意事項：注意零點的校準。應在病人平靜時測定（呼氣末即胸腔壓力接近大氣壓力時），有呼吸性變化時，應取一個呼吸周期的均值。PAWP只

15、能間斷測定，測完立即放氣保持導管通暢測壓時應該仔細排出裝置內(nèi)所有氣體，以使壓力傳遞更為準確2021/7/20 星期二46長期保留導管的注意事項導管移位皮膚固定處松脫，一般向后退出。導管在體內(nèi)的彎曲部位變直，一般管尖向前進。預防感染預防管腔堵塞：導管腔內(nèi)有血塊部分阻塞時，調(diào)整導管位置，回抽血，待回抽血通暢時再推注液體沖導管。勿用力將血塊推向肺動脈，預防措施，含肝素液定時沖管、連續(xù)輸液以維持導管通暢。預防氣囊破裂定時檢查測壓裝置內(nèi)有無氣泡2021/7/20 星期二47心排血量測定的注意事項正確設定計量常數(shù)（管子、液溫、注入液量有關）。置冰溫探頭的液體與注入液體應盡早放在同一冰浴中。測定前應使監(jiān)護儀

16、上的液溫穩(wěn)定不動且2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能 正常EVLW500ml 反映肺滲透性損傷的定量指標，且可從床旁獲得參數(shù)，用于 評價肺水腫，是預示疾病嚴重程度的指標 幫助了解肺循環(huán)的生理及病理生理改變及氣體彌散功能 指導肺水腫的液體治療，判斷利尿療效 評價降低毛細血管通透性、消炎以及機械通氣對其影響 2021/7/20 星期二56漂浮導管的進展應用PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測： 胸內(nèi)血容量(intrathoracic blood volume-ITBV) ITBV-反映心臟前負荷的敏感指標 優(yōu)于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓 不受機械通氣及通氣時相的影響2021/7/20 星期二57漂浮導管的進展應用PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測：與傳統(tǒng)測量CO相關性好 創(chuàng)傷小代替肺動脈導管可用于兒童與嬰兒ITBV與EVLW均為血流動力學敏感指標，可潛在提高危重患者治療有效率，降低醫(yī)療費用從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價值的信息2021/7/20