骨科手術(shù)學(xué)課件：脛骨平臺骨折的手術(shù)治療

1、脛骨平臺骨折的手術(shù)治療外科解剖內(nèi)側(cè)平臺大而凹陷外側(cè)平臺小而凸起 注意放置螺釘方向脛骨節(jié)結(jié)髕腱附著點Gerdys節(jié)結(jié)髂脛束附著點 設(shè)計手術(shù)切口內(nèi)側(cè)髁（關(guān)節(jié)面）堅固 多見外側(cè)平臺骨折（塌陷、粉碎） 內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大（整塊）流行病學(xué)占所有骨折的1（老年骨折的8）5570外側(cè)平臺1023內(nèi)側(cè)平臺1030雙側(cè)平臺損傷機制內(nèi)外翻合并軸向暴力骨折部位與膝關(guān)節(jié)伸屈程度相關(guān)青壯年劈裂骨折老年塌陷骨折單純劈裂或塌陷骨折低能量損傷X線前后位、側(cè)位內(nèi)旋40度斜位外側(cè)髁外旋40度斜位內(nèi)側(cè)髁牽引位攝片排除骨片重疊、力線不正CTCT三維重建（牽引位）精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍26手術(shù)方案的改變（入路、經(jīng)皮螺釘方向、外固

2、定支架放置）J Orthop Trauma 1997;11:484489MRI揭示伴隨的軟組織損傷（韌帶、半月板）對于骨折描述的精確性等同CT,對于軟組織診斷優(yōu)于CT AJR Am J Roentgenol 1994;163:141147Radiographics 1994;15:553560血管造影高能量骨折（ Schatzker IV V VI）簡單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥腘動脈、足背動脈消失AO/ASIF分型Schatzker分型Schatzker分型低能量骨折類型I 外側(cè)平臺單純劈裂，年輕多見，常伴半月板損傷II 外側(cè)平臺劈裂塌陷，40歲（軟骨下骨脆弱）III外側(cè)平臺單純塌陷，老人

3、多見，中央型為主，外側(cè)、 后側(cè)塌陷不穩(wěn)定Schatzker分型高能量骨折類型IV內(nèi)側(cè)平臺，內(nèi)翻軸向暴力，常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷V雙髁骨折，注意血管神經(jīng)損傷的評估VI雙髁骨折累及干骺端，常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥，軟組織套損傷SchatzkerII IV軟組織伴隨傷最常見II 內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂IV 內(nèi)側(cè)半月板損傷J Orthop Trauma 1994;8:183188治療計劃動態(tài)的個性化治療移位、粉碎程度 軟組織損傷范圍血管神經(jīng)損傷骨松程度多發(fā)傷治療原則Schatzker 平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)ORIF獲得解剖復(fù)位，必須ORIF解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定是關(guān)節(jié)軟骨再生的前提有手術(shù)指征而無法手術(shù)的患者，必

4、須骨牽引，盡量早活動保守指征脛骨平臺無移位或骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm，側(cè)方移位5mm，合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，或膝內(nèi)外翻超過5度。手術(shù)時機即刻 開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷盡快 移位、不穩(wěn)定骨折 多發(fā)骨折 軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗工具允許延遲 高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰方法 抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長度 ）術(shù)前計劃X線、CT、MRI牽引復(fù)位后X線、CT對照位X線、CT 確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量平臥、透光床、C臂機外側(cè)髕旁直切口最常用切口不越過脛骨節(jié)結(jié)（內(nèi)側(cè)皮膚菲?。┌朐掳逑麓蜷_關(guān)節(jié)撕裂半月板應(yīng)縫合而不是切除不要直接位于鋼板螺釘表面輔助后內(nèi)側(cè)切口雙

5、髁骨折鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣手術(shù)技巧Schatzker ICRIF空心釘技術(shù) 必須明確半月板損傷情況（MRI、關(guān)節(jié)鏡）ORIF空心釘、鋼板（支持、抗滑）技術(shù) 劈裂遠(yuǎn)端粉碎Schatzker IIORIF空心釘、鋼板 半月板下暴露關(guān)節(jié) 開書、開窗技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡 植骨Schatzker IIIORIF空心釘、鋼板 開窗技術(shù)（CT、MRI定位明確） 半月板下暴露關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)鏡 植骨Schatzker IV低能量損傷CRIF高能量損傷ORIF 注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷（MRI、血管造影） 后內(nèi)側(cè)切口Schatzker V VI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)高能量損傷雙髁骨折常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合

6、癥術(shù)前必須牽引位的X線、CT、MRI雙切口、雙鋼板先內(nèi)后外軟組織損傷嚴(yán)重間接復(fù)位技術(shù) 股骨牽開器復(fù)位韌帶復(fù)位 “開窗”頂推技術(shù)術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM、抗凝低能量損傷 48周非負(fù)重至骨折愈合（X線） 46周部分負(fù)重 3月后完全負(fù)重高能量損傷 個體化 視軟組織、骨折愈合情況而定 一般3月后負(fù)重并發(fā)癥感染 軟組織精確評估，適時手術(shù) 骨膜外暴露，全厚皮瓣技術(shù)骨不連 少見，Schatzker VI干骺端創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)面、力線、穩(wěn)定性關(guān)節(jié)僵硬 骨折后膝關(guān)節(jié)制動34周，永久性僵硬 解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉影響預(yù)后因素關(guān)節(jié)面塌陷的程度髁分離的程度干骺端粉碎的程度軟組織套的完整性正確康復(fù)指導(dǎo)總結(jié)脛骨平臺骨折多見