內(nèi)科學(xué)-循環(huán)系統(tǒng)教學(xué)課件：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-心絞痛篇

1、2022/8/81冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛篇2022/8/82動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（3+5）年齡、性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常肥胖家族史2022/8/83動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖 危險(xiǎn)因素 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血小板吸附 脂質(zhì)浸潤 生長因子大量釋放 SMC轉(zhuǎn)移到血管 內(nèi)膜并在此增殖 泡沫細(xì)胞形成 結(jié)締組織合成動(dòng)脈粥樣硬化形成 2022/8/84動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程分型：I 型：脂質(zhì)點(diǎn)，內(nèi)膜小黃點(diǎn)；II 型：脂質(zhì)條紋；III型：斑塊前期，細(xì)胞外出現(xiàn)較多脂滴，在內(nèi)膜 和中膜平滑肌之間形成脂核；IV型：粥樣斑塊；V 型：纖維粥樣斑塊；VI型：復(fù)合病變。2022/8/85冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

2、臟病定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）。2022/8/86冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分型：1979 WHO分型：1.隱匿型或無癥狀型冠心病2.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死2022/8/87冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最近分型：慢性冠心病： 穩(wěn)定型心絞痛 缺血性心肌病 隱匿性冠心病急性冠脈綜合征： 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 猝

3、死2022/8/88冠心病發(fā)病原理冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，供不應(yīng)求，則可發(fā)生心絞痛。哪些原因可以發(fā)生？運(yùn)動(dòng)心動(dòng)過速情緒激動(dòng)管腔狹窄急劇加重2022/8/89冠心病發(fā)病原理 勞累 心肌張力 激動(dòng) 心肌收縮力 心肌氧耗 左心衰 心率 吸煙 腎上腺素能神經(jīng)興奮 TXA 2 冠脈痙攣 內(nèi)皮素 休克 冠脈血流量 極度心動(dòng)過速 2022/8/810冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病機(jī)制：心肌氧的供需失衡，即需氧量暫時(shí)增高而（或）供血不足，后者引起局部缺氧和代謝產(chǎn)物（如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)或多肽類物質(zhì)）的潴留而導(dǎo)致疼痛。經(jīng)過胸1-5交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳入大腦產(chǎn)生疼痛。2022/8/811穩(wěn)

4、定型心絞痛stable angina pectoris定義：也稱勞力性心絞痛，是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧的臨床綜合征。2022/8/812穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制：血管腔固定狹窄或部分閉塞-血流量供應(yīng)不上勞力、情緒激動(dòng)、飽食、受寒等心臟負(fù)荷增加-心肌耗（需）氧量增加2022/8/813穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris臨床表現(xiàn)：以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)。部位：胸骨后或心前區(qū)及其鄰近，手掌大小-界限不清，常有放射（左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽、下額等）。性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮，有時(shí)呈燒灼感

5、，誘因：以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)，其它。發(fā)作時(shí)間：體力勞累當(dāng)中，而非之后。持續(xù)時(shí)間：數(shù)分-10分鐘，多數(shù)35分鐘。緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。2022/8/814穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris體征：（發(fā)作時(shí)）心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)可出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性的收縮期雜音乳頭肌功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全。2022/8/815穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查血脂、血糖、心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)，必要時(shí)查甲狀腺功能2022/8/816穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查二、心電圖檢查1.靜息心電圖： 50%正常，可有既往陳舊性心?；?/p>

6、非特異性ST段和T波異常。2.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低（常見）緩解后恢復(fù)正常，少見情況下假性正?；?，T波若有動(dòng)態(tài)改變也有意義。3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，藥物負(fù)荷試驗(yàn)-增加心肌耗氧量，陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低0.1mv持續(xù)2分鐘以上。2022/8/817心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖-ST下移2022/8/818心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖-T波倒置2022/8/819穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌癥心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失常或急性疾病2022/8/820穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查動(dòng)態(tài)心電圖：可見心肌缺血時(shí)ST段的動(dòng)態(tài)變化，也可檢出無痛性心肌缺血，以

7、及其它心律失常等。2022/8/821穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查三、放射性核素檢查：1.核素心肌顯象及負(fù)荷試驗(yàn)： 201鉈心肌顯象 正常心肌能攝取冠狀血流中201鉈而顯象，缺血心肌不顯象，呈缺血區(qū)灌注缺損，201鉈運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于休息時(shí)無異常表現(xiàn)的冠心病人，使其運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血而呈現(xiàn)不顯象的缺血區(qū)。 近年來用99m锝MIBI取代201T12022/8/822放射性核素檢查正常圖像2022/8/823放射性核素檢查前壁心尖心肌缺血2022/8/824放射性核素檢查心尖缺血（X線校正）2022/8/825放射性核素檢查靜息心肌灌注顯像正常，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌缺血，LAD近端重度狹窄 2022/8/826穩(wěn)定型

8、心絞痛-輔助檢查2.放射性核素心腔造影“99mTC紅細(xì)胞標(biāo)測后行心腔內(nèi)血池顯影。3.正電子發(fā)射斷層心肌現(xiàn)像（PET）：利用18F、11C、13N等除了可了解心肌的血流灌注情況外，還可了解心肌的代謝情況，可評估心肌的活力。2022/8/827穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查四、多層螺旋CT冠脈成像（CTA）： 可用于判斷冠脈管腔狹窄程度和管壁鈣化情況，具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值。2022/8/828多層螺旋CT冠脈成像（CTA）2022/8/829多層螺旋CT冠脈成像（CTA）2022/8/830穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查五、心超運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷超聲可評價(jià)心肌灌注和存活性，可測定左室功能，如左室射血分?jǐn)?shù)下降者預(yù)后差。還

9、有鑒別診斷作用，如與瓣膜病、肥厚型心肌病等鑒別。2022/8/831穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查六、冠脈造影是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法，70-75%狹窄才考慮有意義。分級：I級：25-49% II級：50-74% III級：75-99% IV級：100%2022/8/832冠脈造影-I級右冠近段30%狹窄2022/8/833冠脈造影-II級右冠中段50%狹窄2022/8/834冠脈造影-III級前降支中段95%狹窄2022/8/835冠脈造影-IV級右冠中段完全閉塞2022/8/836冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證：對在內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，需明確冠狀動(dòng)脈病變情況以考慮介入治療或搭橋手術(shù)。胸痛疑

10、似心絞痛而不能確診者。2022/8/837穩(wěn)定型心絞痛-輔助檢查七、其它檢查胸片MRI冠脈內(nèi)血管鏡冠脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）冠脈光學(xué)相干斷層顯像（OCT）冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）2022/8/838冠脈內(nèi)超聲顯像2022/8/839冠脈光學(xué)相干斷層顯像2022/8/840冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)2022/8/841穩(wěn)定型心絞痛-診斷診斷：根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、緩解方式、心電圖的改變等特點(diǎn)，結(jié)合危險(xiǎn)因素，并排除其它原因?qū)е碌男赝醇纯山⒃\斷。2022/8/842穩(wěn)定型心絞痛-診斷CCS心絞痛分級I 級：一般體力活動(dòng)不受限。II 級：一般體力活動(dòng)輕度受限。III級：一般體力活動(dòng)明顯受限。IV級：輕微活

11、動(dòng)或靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。2022/8/843穩(wěn)定型心絞痛-鑒別診斷一、急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）二、其它疾病引起的心絞痛主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、肥心、X綜合征。三、肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎2022/8/844穩(wěn)定型心絞痛-鑒別診斷四、心臟神經(jīng)癥五、不典型疼痛反流性食管炎、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等2022/8/845穩(wěn)定型心絞痛-預(yù)后穩(wěn)定型心絞痛有室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后差，有糖尿病者預(yù)后差。決定預(yù)后的主要因素為冠脈病變累及心肌供血范圍和心功能。左主干最差，3支病變、2支病變次之。2022/8/846穩(wěn)

12、定型心絞痛-防治主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化。原則：改善冠脈血供，降低心肌氧耗，治療動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防心?；蛩劳?。2022/8/847穩(wěn)定型心絞痛-發(fā)作時(shí)治療1.休息2.藥物治療硝酸酯類中藥類2022/8/848穩(wěn)定型心絞痛-緩解期治療1.生活方式調(diào)整 避免各種誘因 調(diào)節(jié)飲食 戒煙限酒 調(diào)整工作量 精神減負(fù) 適當(dāng)體力活動(dòng)2022/8/849穩(wěn)定型心絞痛-緩解期治療2.藥物治療-改善缺血、減輕癥狀的藥物（1）受體阻滯劑抗心絞痛的作用主要通過減弱心肌的收縮力，減慢心率，從而降低心肌耗氧量，適用于勞力性心絞痛，但不宜用于變異型心絞痛病人，因可誘發(fā)自發(fā)性心絞痛。注意！1.起始用

13、量要少，2.不可驟然停藥，3.低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩、二度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用。常用：美托洛爾片、比索洛爾片等2022/8/850穩(wěn)定型心絞痛-緩解期治療（2）硝酸酯類藥：為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑能減少心肌需氧和改善心肌灌注。1、硝酸甘油貼；2、單硝酸異山梨酯；3、二硝酸異山梨酯片；不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性加快、低血壓。2022/8/851穩(wěn)定型心絞痛-緩解期治療（3）鈣拮抗劑對冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張及解痙作用較硝酸甘油強(qiáng)而持久，控制自發(fā)性心絞痛最有效。常用的有硝苯吡啶、異搏定和硫氮草酮，硝苯吡啶的擴(kuò)血管作用最強(qiáng)，適用于血壓過高或偏高者。該類藥物也能抑制心肌收縮力，較大劑量的

14、異搏定可引起心力衰竭，房室傳導(dǎo)阻滯者不用。鈣拮抗劑可與消心痛合用。2022/8/852穩(wěn)定型心絞痛-緩解期治療（4）其它曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，提高氧的利用效率。中醫(yī)中藥：活血化瘀，芳香溫通。2022/8/853穩(wěn)定型心絞痛-緩解期治療2.藥物治療-預(yù)防心梗，改善預(yù)后藥物（1）阿司匹林：抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成以抑制血小板聚集。75-150mg/天。（2）氯吡格雷：通過選擇性不可逆抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物，抑制血小板激活和聚集。（3）受體阻滯劑：可顯著降低死亡率。（4）他汀類藥物：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

15、2022/8/854穩(wěn)定型心絞痛-緩解期治療（5）ACEI或ARB：適合于合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、或左室收縮功能不全者?？ㄍ衅绽?、依那普利、貝那普利等，不能耐受者可應(yīng)用ARB類藥物，如纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。2022/8/855穩(wěn)定型心絞痛-緩解期治療3.血管重建治療（1）PCI：PTCA、支架植入（最常應(yīng)用）、粥樣斑塊消蝕技術(shù)等（2）CABG：通過取自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，吻合在主動(dòng)脈及病變冠脈遠(yuǎn)端，或游離內(nèi)乳動(dòng)脈與病變冠脈吻合。2022/8/856經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療-PCI2022/8/857經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療-PCI過程2022/8/858經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療-PC

16、I過程2022/8/859經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療-PCI過程2022/8/860冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)-CABG經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制的心絞痛可考慮主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路（或稱搭橋）手術(shù)，常用大隱靜脈與主動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端相吻合接通血流，術(shù)后大多數(shù)心絞痛緩解或明顯減輕。手術(shù)死亡率與病情有關(guān)，一般低于5。2022/8/861冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)-CABG2022/8/862冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)-CABG適應(yīng)癥：1.左主干狹窄50%；2.左前降支及回旋支近端狹窄70%；3.冠脈3支病變且左室射血分?jǐn)?shù)小于50%;4.介入治療失敗者。2022/8/863急性冠脈綜合征（ACS）ACS是一組由急性心肌缺血引

17、起的臨床綜合征，包括UA、NSTEMI、STEMI。病理基礎(chǔ)：動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成。2022/8/864UA和NSTEMI是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合成NSTEACS。兩者表現(xiàn)形式相似，程度有所不同。2022/8/865UA靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時(shí)，長20分鐘，初發(fā)型心絞痛：首次發(fā)作于1-2個(gè)月內(nèi)，惡化型心絞痛：在相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上癥狀更重，更有誘發(fā)、持續(xù)時(shí)間更長等。變異型心絞痛：2022/8/866UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)：與穩(wěn)定型心絞痛比程度更重、持續(xù)時(shí)間更長、更難緩解甚至不能緩

18、解2022/8/867UA/NSTEMI體征：心電圖：心電監(jiān)護(hù)：冠脈造影：40%三支病變，20%左主干。心臟標(biāo)志物：CTN敏感性及特異性都較高。其它檢查：胸片、心超、核素等檢查。2022/8/868UA/NSTEMI診斷：根據(jù)典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變以及心肌損傷標(biāo)志物測定等。2022/8/869UA/NSTEMI-危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高度危險(xiǎn)性（至少具備下列一條）中度危險(xiǎn)性（無高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）低度危險(xiǎn)性（無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化既往心梗，腦血管疾病，或CAGB史，或使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長時(shí)間（大于20分鐘）靜息胸痛長時(shí)間靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息或因舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級III或IV級心絞痛，但無長時(shí)間靜息胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原有雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或加重，低血壓、心動(dòng)過緩、過速，年齡75歲年齡70歲心電圖靜息心絞痛伴一過性ST段改變0.05mv，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速T波倒置0.2mv