藥物治療原則課件

1、 第三章 藥物治療的一般原則劉 藝 平 內 容1 背景資料2合理用藥的原則3常見疾病的用藥安 全有 效經(jīng) 濟一.概述安全的原則一.概述亮菌甲素事件驚動全國的齊二藥廠假“亮菌甲素”事件迄今在中山大學附屬第三醫(yī)院已經(jīng)造成9人死亡。被齊二藥廠用來替代“丙二醇”生產(chǎn)“亮菌甲素”注射液的“二甘醇”，自1935年起曾至少引起4起震驚全球的重大藥害中毒事件，近500人死亡。一.概述有效原則不管白貓黑貓，抓住老鼠才是好貓！一.概述經(jīng)濟原則一.概述二.合理用藥的原則衛(wèi)計委 合理用藥原則（視頻） 優(yōu)先使用基本藥物 遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、 能肌注不輸液的原則 買藥要到合法醫(yī)療機構和藥店，注

2、意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買 閱讀藥品說明書，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應和藥物間的相互作用等事項處方藥要嚴格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調整用量或停用。衛(wèi)計委合理用藥10大原則二.合理用藥的原則任何藥物都有不良反應，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應謹慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。藥品存放要科學、妥善；謹防兒童及精神異常者誤服、誤用。接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟的措施，國家免費提供

3、一類疫苗。保健食品不能替代藥品。衛(wèi)計委合理用藥10大原則二.合理用藥的原則（1）藥物治療的一般原則診斷明確后再用藥原則；合理用藥原則；防治不良反應，遵循安全用藥原則；有效、經(jīng)濟用藥原則；二.合理用藥的原則（1）診斷明確后再用藥診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征和必要的 試驗室檢查。癥狀（symptom)：患者病后對機體生理功能異 常的自身體驗和感覺，如疼痛、瘙癢、惡心等。體征（sign)：患者的體表或內部結構發(fā)生可察覺 的改變，如肝脾腫大、肺部啰音、心臟雜音等。二.合理用藥的原則（1）診斷明確后再用藥癥狀、體征、輔助檢查縝密的分析做出診斷和鑒別診斷二.合理用藥的原則（1）診斷明確后再用藥診斷明確是正確

4、藥物治療的前提! 舉例：感染注意：對短期內不能明確診斷的疾病，適時的對癥處理和經(jīng)驗治療是非常必要的！ 二.合理用藥的原則（2）掌握適應證、禁忌證，正確選擇藥物 抗生素的濫用在國內表現(xiàn)突出： 已明確病毒感染性發(fā)熱，多數(shù)使用抗生素； 對外科患者幾乎常規(guī)地把抗生素用于無菌手術 前，甚至手術后連續(xù)應用； 預防性使用抗生素非常普遍無指征的濫用抗生素不僅造成患者的經(jīng)濟負擔和資源浪費，還會增加藥物的不良反應、細菌耐藥性、菌群失調和嚴重的二重感染！二.合理用藥的原則（2）掌握適應證、禁忌證，正確選擇藥物 腎上腺皮質激素的濫用： 將此類藥物作為一般的解熱鎮(zhèn)痛或者消炎藥二.合理用藥的原則（3）合理聯(lián)合用藥，增強療

5、效，減少不良反應 增強療效 磺胺+TMP； 羥氨芐青霉素+棒酸； 頭孢哌酮+舒巴坦； 亞胺培南+西司他??； 抗腫瘤藥物； 高血壓藥物的聯(lián)合應用二.合理用藥的原則（3）合理聯(lián)合用藥，增強療效，減少不良反應 降低毒性 異煙肼+維生素B6 ； 氯氮平+心得安； 甲氨喋呤+四氫葉酸； 氫氯噻嗪+氨苯喋啶； 二.合理用藥的原則（3）合理聯(lián)合用藥，增強療效，減少不良反應 延緩耐藥性的產(chǎn)生 抗結核：利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺 二.合理用藥的原則（4）考慮影響藥物作用的各種因素，制定個體化用藥方案藥物因素：劑量（常量、極量、個體化）；劑型（注射、口服：普通、緩釋、控釋、靶向）；給藥時間（飯前、飯后、睡

6、前、間隔時間）；給藥途徑（口服、肌注、靜注、滴注、舌下等）；制劑工藝等。 二.合理用藥的原則（4）考慮影響藥物作用的各種因素，制定個體化用藥方案機體因素：年齡、性別，妊娠、哺乳期，病理狀態(tài)：肝腎功能不全，個體和種族差異，藥物在體內的活化二.合理用藥的原則（5）防治不良反應，遵循安全用藥原則a.充分考慮患者的生理、病理狀況，觀察綜合效果 舉例：妊娠3個月婦女發(fā)熱查因的治療、 肝腎功能損害者的抗感染治療；二.合理用藥的原則（5）防治不良反應，遵循安全用藥原則b.熟悉藥物的藥理學知識 知識來源：藥品說明書、藥理學專著、臨床實踐；c.權衡利弊 應用每種藥物最突出的特點，并分析此種藥物將會產(chǎn)生的綜合效

7、果（藥效、不良反應）；二.合理用藥的原則（6）遵循有效和經(jīng)濟用藥原則開展循證醫(yī)學，遵循有效用藥的原則 如-受體阻斷劑、ACEI類等；遵循經(jīng)濟用藥原則 如抗生素、他汀類藥物二.合理用藥的原則心血管系統(tǒng)疾病；呼吸系統(tǒng)疾?。幌到y(tǒng)疾??；代謝內分泌疾病等；三.常見疾病的用藥高血壓的分級標準類別 收縮壓舒張壓理想血壓120 80 正常血壓130 85正常高高血壓（“輕度”） 140159 90992級高血壓（“中度”） 160179 1001093級高血壓（“重度”） 180 110單純收縮性高血壓 140 90三.常見疾病的用藥1.高血壓病的藥物治療(1) 利尿劑： a.排

8、鉀利尿藥：氫氯噻嗪、速尿、吲達帕胺等； b.保鉀利尿藥：螺內酯、氨苯喋啶。 適應癥：輕中度高血壓患者，尤其是老年患者； 禁忌癥：糖尿病或糖耐量異常、痛風或高尿酸血癥、腎功能不全者。 三.常見疾病的用藥1.高血壓病的藥物治療(2) -受體阻滯劑：（1）非選擇性：普奈洛爾、噻嗎洛爾、拉貝洛爾等；（2）選擇性：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等； 適應癥：主要適于輕中度高血壓，尤其是靜息心率較快 者，也適于高腎素活性 、伴心絞痛或室上性心律失常者。 禁忌癥：心動過緩、傳導阻滯、哮喘等 三.常見疾病的用藥(3) 鈣通道阻滯劑（CCB）: a. 非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓。 b. 二氫吡啶類：硝苯地平

9、、非洛地平、尼莫地平、氨氯地平等； 優(yōu)點：不影響糖脂代謝，并具保護靶器官作用； 適于：各種程度的高血壓，尤其是老年、伴冠心病、周圍血管病、糖尿病或糖耐量異常、妊娠以及腎功能損害者。三.常見疾病的用藥 (4) 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）： 如：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、培哚普利、福辛普利等； 優(yōu)點：顯著保護靶器官，防止心室重構； 適于：高血壓伴左室肥厚、心功能不全、糖尿病并微量蛋白尿及腎功能損害等； 禁用：雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥、嚴重腎衰、肥厚梗阻型心肌病等。三.常見疾病的用藥(5)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）： 如：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等。 適應癥、禁忌癥和ACE

10、I相同，主要適于不能耐受ACEI者。三.常見疾病的用藥(6) 1-受體阻滯劑： 如：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。 優(yōu)點：對糖代謝無影響，且可改善脂代謝、升高高密度脂蛋白（HDL-C）、改善前列前增生所致排尿困難； 適于：伴高脂血癥或前列腺肥大者。三.常見疾病的用藥高血壓的藥物治療主要選用受體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI四大類，再同時配合非藥物治療如改善患者的生活方式及習慣就有助于控制血壓。三.常見疾病的用藥不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合利尿劑ARBCCBACE I-受體阻滯劑-受體阻滯劑:表達最合理的聯(lián)合實線表示肯定合理的聯(lián)合三.常見疾病的用藥對于輕、中度高血壓患者，首選單藥治療 ；必須指出現(xiàn)有抗

11、高血壓藥物長期單獨使用后常會失效，如加大劑量又易引起不良反應而難以繼續(xù)應用，所以臨床實踐中常采用聯(lián)合用藥，以增強療效及減少不良反應的發(fā)生。比較合理的降壓藥物聯(lián)合方案一般是： （1）利尿劑+-RI or ACEI or ARB; （2） 二氫吡啶類CCB+ -RI； （3）CCB+ACEI or ARB; 三種以上藥物聯(lián)用方案中一般包括利尿劑（有禁忌癥除外）； 三.常見疾病的用藥2.充血性心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合癥，也是臨床常見危重癥；表現(xiàn)為：左心衰、右心衰和全心衰；治療目的：改善心臟縮舒功能、增加心輸出量、改善患者的生活質量和延長壽命，同時糾正全身各器官組織因淤血或血灌注

12、不足所產(chǎn)生的不良影響。提示：心衰的最根本治療還是病因的治療，如高血壓、瓣膜病、心律失常、感染等常用藥物有：ACEI、正性肌力藥及-RI等。三.常見疾病的用藥 1、利尿劑 機制：減少水鈉潴留，減輕心臟前、后負荷，增加心排出量。 應用原則：（1）嚴格掌握適應癥；（2）聯(lián)合應用可提高療效，減少副作用；（3）合理選用：急性心衰首選速尿靜注，輕者用噻嗪類，中度加用保鉀利尿劑，重者用速尿+保鉀利尿劑；（4）頑固性心衰或利尿效果不理想者，應注意心、腎功能及電解質紊亂等情況。三.常見疾病的用藥 2、ACEI 機制：通過抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)-RAS，達到擴張血管、減輕心臟后負荷、抑制交感神經(jīng)興奮性作用，同時抑

13、制心臟組織中的RAS，從而改善和延緩心室重塑。 提示：應從小劑量開始，從心臟處于代償期無明顯癥狀時即開始給予ACEI干預治療是心衰治療的重要進展。 評價：可改善預后、降低死亡率、并預防和延緩心力衰竭的發(fā)生。三.常見疾病的用藥 3、正性肌力藥（1）洋地黃類藥物：當前此類藥物并非心衰的首選藥物，主要用于中重度以收縮功能不全為主，尤其伴心臟擴大、竇性心動過速或快速性室上性心律失常的心衰患者，對房顫伴心室率快者療效更好。 常用藥物包括：速效毛花甘C； 中效和慢效如：地高辛；（2）非洋地黃類正性肌力藥物 a:磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)；主要用于其他藥物治療效果不佳的難治性心衰； b:擬交感性正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺；增加心輸出量、利尿和增快心率。三.常見疾病的用藥 4、-受體阻滯劑 機制：增加心肌收縮反應性、改善舒張功能；減少心肌耗氧量；減慢心率、控制心室率；防止、減慢和逆轉腎上腺素能介導的心肌重構。 應用：擴張性心肌病、冠心病、風濕性心臟病有交感神經(jīng)功能亢進者伴心衰者。 提示：應從小劑量開始，逐漸加量直至最終劑量。 評價：大量的臨床試驗證實， -受體阻滯劑能降低心衰總死亡率、猝死率及心血管事件的死亡率。三.常見疾病的用藥 5、其他抗心衰藥物 硝酸酯類藥：直接作用于血管平滑肌、擴張動靜脈血管，