血透長期導(dǎo)管置管的護理查房優(yōu)秀課件

1、血透長期導(dǎo)管置管的護理查房主要內(nèi)容 概述1 目的及意義2 適應(yīng)癥與禁忌癥3 長期導(dǎo)管的護理4 主要并發(fā)癥5 是應(yīng)用seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴張導(dǎo)管置管法，在皮下建立一個皮下隧道(tunnel)，并通過導(dǎo)管自身的滌綸套(cuff)與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導(dǎo)管固定更加容易和牢固，感染的機會減少，使用時間大大延。 定義1材質(zhì)再循環(huán)率流量感染率透析效果使用時間臨時管聚氨酯：體外有一定的硬度，方便穿刺，體溫下會變軟高250ml/min - 350ml/min高差短，小于21天長期管分為硅膠和改良的聚氨酯兩種。硅膠的特性為良好的生物相容性，受壓不會破裂。改良的聚氨酯

2、特性為更好的生物相容性，韌度增加，抗彎折能力增加。低最高達500ml/min低好長長久導(dǎo)管與臨時導(dǎo)管的比較1.1無需長期多次內(nèi)瘺靜脈穿刺痛苦 無血流動力學(xué)紊亂及竊血綜合征 無心肺再循環(huán)插入后即可使用手術(shù)并不復(fù)雜 是一種安全、有效、快速建立的血管通路方法 優(yōu)點1.2鎖骨下靜脈 主要置管部位 頸內(nèi)靜脈 因鎖骨下靜脈置管后引起的靜脈狹窄與血栓形成發(fā)生率很高，故頸內(nèi)靜脈置管是目前首選的插管部位置管方式1.3動脈粥樣硬化 老年人 肥胖 糖尿病 自身免疫性疾病 解決自身動靜脈內(nèi)瘺建立困難者的血管通路保證安全、有效的透析治療 2目的及意義適應(yīng)癥部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血

3、液透析過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路 病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預(yù)期生命有限的患者 肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者 心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者 適應(yīng)癥3.1250ml/min - 350ml/min溶栓和聯(lián)合抗凝治療可顯著延長導(dǎo)管使用壽命；250ml/min - 350ml/min250ml/min - 350ml/min手術(shù)及其它費用：1000元接管時，患者頭偏向無插管一側(cè)戴口罩，盡量少的暴露管腔既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史適應(yīng)癥與禁忌癥確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。原因多為

4、操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。不能做自體血管造瘺或心功能不全不宜造瘺者的替代辦法若有血腫形成，局部適度按壓，24小時內(nèi)局部用冰敷，減少出血;24小時后局部用濕熱敷，以利血腫消散。保證安全、有效的透析治療部分患者是由于凝血功能較差，以至血透時甚至血透結(jié)束后置管處仍有出血-減少肝素或低分子鈣的使用。遵醫(yī)囑全身或局部使用抗生素禁忌證 無絕對禁忌證 手術(shù)置管部位皮膚或軟組織有破損、感染、血腫、腫瘤 患者不能配合，不能平臥 患者有嚴重出血傾向 既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史 其它患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺少 3.2禁忌癥長期導(dǎo)管的護理4護理癥接管技術(shù)封管技術(shù)洗澡方法 置

5、管創(chuàng)面的護理1.嚴格執(zhí)行無菌操作2.戴無菌手套，鋪無菌治療巾3.碘伏棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次性使用4.接管時，患者頭偏向無插管一側(cè)戴口罩，盡量少的暴露管腔5.各接頭處用無菌紗布包裹，無菌治療巾覆蓋接管技術(shù)4.11.沖凈管腔內(nèi)殘留血液2.注滿肝素鹽水3.肝素鹽水濃度個體化4.擰緊肝素帽5.通常4872小時封管技術(shù)4.21.觀察創(chuàng)口處有無出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫2.清除結(jié)痂3.嚴格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管4.覆蓋無菌透氣貼膜置管創(chuàng)面的護理4.3洗澡方法4.4立即拔出穿刺針，指壓20分鐘，否則易發(fā)生血腫。 局部壓迫即可 防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該

6、并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，對嚴重病例應(yīng)行胸腔引流。 穿刺部位出血或血腫誤穿動脈 氣胸及血氣胸 并發(fā)癥及其處理5.1 左側(cè)頭低位。 經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。 呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧或高壓氧治療。做好機械通氣的準(zhǔn)備，必要時請外科處理。 對于有嚴重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。 空氣栓塞 心律失常 原因多為操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。處理：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。 導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 并發(fā)癥及其處理5.1對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現(xiàn)嚴重的窒息癥狀，應(yīng)及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當(dāng)日透析，如確實需

7、要，應(yīng)采用無肝素透析。 多因鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和/或血栓形成所致。處理：可將內(nèi)瘺結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊擴張或放入支架治療。 窒息 鎖骨下靜脈狹窄 嚴格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。 感染 并發(fā)癥及其處理5.1使用過程中常見并發(fā)癥及其處理5.2感染 血栓 出血 1.導(dǎo)管出口感染-表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物2.隧道感染-皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物3.血液擴散感染-患者血透開始15分鐘-1小時左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱g 感染的類型5.21.操作不規(guī)范：置管及導(dǎo)管使用時無菌觀念不強, 操作不熟練, 是引起感

8、染的重要原因2.患者自身條件限制：糖尿病腎病的透析患者由于長期的糖代謝異常, 加重了微血管病變, 造成組織損傷, 而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基, 促進細菌、真菌生長, 是發(fā)生感染的客觀因素。g 感染的原因5.2分為硅膠和改良的聚氨酯兩種。處理方法：用尿激酶10萬u加生理鹽水10ml ，雙腔管各注入規(guī)定劑量，保留30min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，再反復(fù)進行一次。隧道感染-皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物避免當(dāng)日透析，如確實需要，應(yīng)采用無肝素透析。對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現(xiàn)嚴重的窒息癥狀，應(yīng)及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。250ml/min

9、 - 350ml/min1.嚴格無菌、規(guī)范及熟練操作2.注意體溫和導(dǎo)管皮膚出口部位3.導(dǎo)管接頭及出口仔細消毒, 注意清除出口處分泌物、血痂; 每次透析更換肝素帽、局部敷料 4.遵醫(yī)囑全身或局部使用抗生素g 感染的預(yù)防及處理5.21.由于置管時過度擴張皮膚所致-在置管時應(yīng)適度擴張皮膚及皮下組織，以留置管恰能過為宜。2.部分患者是由于凝血功能較差，以至血透時甚至血透結(jié)束后置管處仍有出血-減少肝素或低分子鈣的使用。3.對于出血嚴重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血腫形成，局部適度按壓，24小時內(nèi)局部用冰敷，減少出血;24小時后局部用濕熱敷，以利血腫消散。g 出血的原因及處理5.21.留置

10、導(dǎo)管因使用時間長，血液呈高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。2.處理方法：用尿激酶10萬u加生理鹽水10ml ，雙腔管各注入規(guī)定劑量，保留30min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，再反復(fù)進行一次。注意：決不能從阻塞的管腔強行推注血栓g 血栓的原因及處理5.21.深靜脈長期透析導(dǎo)管留置是一種安全、有效、快速、簡便的血管通路；2.導(dǎo)管功能不良是最為常見的并發(fā)癥；3.溶栓和聯(lián)合抗凝治療可顯著延長導(dǎo)管使用壽命；4.抗生素聯(lián)合肝素封管可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的感染并發(fā)癥；5.嚴格的無菌技術(shù)和按操作常規(guī)進行護理能延長導(dǎo)管的正常使用。 小結(jié)6無投資成本 長期留置導(dǎo)管：30004000元手術(shù)