鐵路安全風(fēng)險(xiǎn)2課件

1、群策群力 行動(dòng)研究風(fēng)險(xiǎn)管理核心理論與關(guān)鍵技術(shù)行動(dòng)研究活動(dòng)流程第一步：明確研究問題第二步：確定研究目標(biāo)第三步：分析直接原因第四步：分析間接原因第五步：分析根本原因第六步：評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)程度第七步：制訂防控方案第八步：編制風(fēng)險(xiǎn)控制表任務(wù)明確風(fēng)險(xiǎn)研究選題要求一定是當(dāng)前關(guān)心的問題，而不是主觀臆測(cè)和推論要以生產(chǎn)事故資料統(tǒng)計(jì)分析為依據(jù)工具方法文獻(xiàn)資料法第一步：明確問題明確風(fēng)險(xiǎn)控制研究的問題分析工具：文獻(xiàn)資料法一是收集企業(yè)和本單位有關(guān)安全生產(chǎn)制度、規(guī)定、計(jì)劃等安全生產(chǎn)假設(shè)條件和約束因素，為正確辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素做好基礎(chǔ)工作。二是查閱其它企業(yè)和本企業(yè)的事故、障礙、異常的記錄，將歷史和現(xiàn)實(shí)資料統(tǒng)計(jì)以后進(jìn)行歸類、篩選以便分析

2、比較，發(fā)現(xiàn)本單位存在的危險(xiǎn)源。采取相應(yīng)措施。風(fēng)險(xiǎn)控制研究選題風(fēng)險(xiǎn)研究選題一般按照分層次、分類別、抓關(guān)鍵三類開展工作。1.按照部、區(qū)域調(diào)度、段、車間、工區(qū)等分層次風(fēng)險(xiǎn)分析研究；2.按照車、機(jī)、工、電、輛等分類別風(fēng)險(xiǎn)分析研究。3.從抓關(guān)鍵，保重點(diǎn)做起。將追尾、脫軌、火災(zāi)、施工群傷等列為關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)分析研究。確定解決問題的具體目標(biāo)任務(wù)描述風(fēng)險(xiǎn)問題的具體目標(biāo)要求一定是可以觀察到的現(xiàn)象，而不是主觀臆測(cè)和推論盡可能準(zhǔn)確描述目標(biāo)必須具有挑戰(zhàn)性工具方法SMART原則第二步：確定風(fēng)險(xiǎn)防控目標(biāo)具體的 specific可衡量的 measurable富有挑戰(zhàn) ambitious結(jié)果導(dǎo)向 result-driven時(shí)間界限

3、 time分析工具：SMART原則子步驟一：自由討論原因工具方法頭腦風(fēng)暴活動(dòng)卡片（展板貼紙）任務(wù)找到導(dǎo)致問題或現(xiàn)象的直接原因，多問幾個(gè)為什么。要求看得到的人的不安全行為；看得到的物的不安全狀態(tài)；用好奇心來搜索信息，找出以為知道但不熟悉的地方;第三步：分析直接原因9 本意是突發(fā)性的腦風(fēng)暴，意即應(yīng)用腦力沖擊問題(using the brain to storm a problem)，在1939年由亞歷斯奧斯本(Osborn)提出。 用于小組討論中，激發(fā)大家的智慧，使集體產(chǎn)生更多的觀點(diǎn)和創(chuàng)意。分析工具：頭腦風(fēng)暴法 Brain Storming子步驟二：查找直接原因任務(wù)找到導(dǎo)致問題的直接原因要求剔除不

4、直接的原因；基于軌跡交叉論來歸類人的原因，物的原因;對(duì)于被篩選掉內(nèi)容,要重新問一次”為什么說這一條不重要?”;所有重要原因都必須經(jīng)過調(diào)查確認(rèn);工具方法軌跡交叉論魚骨刺圖風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)表分析工具：不安全因素軌跡交叉論物的不安全狀態(tài)人的不安全行為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)于同一時(shí)間、同一空間發(fā)生，必然導(dǎo)致事故發(fā)生。事故分析工具：魚骨圖結(jié)構(gòu)分解物的狀態(tài)原因人的行為原因物理環(huán)境原因風(fēng)險(xiǎn)魚頭類別主骨魚頭骨干原因A1原因A2原因C1原因C2原因B1原因B2分析工具：風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)表風(fēng)險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)直接原因間接原因根本原因深入進(jìn)行隱患排查任務(wù)找出間接原因要求必須明確間接原因是潛在的原因，是隱患；探索直接原因與間接原因之

5、間的關(guān)系；所有人都必須對(duì)因果關(guān)系發(fā)表意見，不同的意見要得到充分重視工具方法海恩法則風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)表第四步：分析間接原因分析工具：海恩法則 一起重大的飛行安全事故背后，有29個(gè)事故征兆，征兆背后有300個(gè)事故苗頭，苗頭背后有1000個(gè)事故隱患。 “事故背后有征兆，征兆背后有苗頭，苗頭背后有隱患。” 把原因邏輯化、系統(tǒng)化任務(wù)找出根本原因要求根本原因是管理原因；探索間接原因與根本之間的關(guān)系；所有人都必須對(duì)因果關(guān)系發(fā)表意見，不同的意見要得到充分重視工具方法風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)表因果分析網(wǎng)絡(luò)圖（樹狀圖）第五步：分析根本原因分析工具：因果分析網(wǎng)絡(luò)圖風(fēng)險(xiǎn)名稱直接原因間接原因根本原因17 把風(fēng)險(xiǎn)按輕重緩急排隊(duì)任務(wù)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)程度，

6、確定解決問題的先后順序要求評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度確定解決的先后順序；每個(gè)人獨(dú)立評(píng)分方法，最后形成共識(shí)工具方法風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖III. 第六步：評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)程度極高高中等低極低可能性影響程度分析工具：風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖自由討論解決方案任務(wù)制定風(fēng)險(xiǎn)防控方案。要求針對(duì)每個(gè)根本原因要有兩套以上的方案；不同方案之間是獨(dú)立的，一般有排他性；對(duì)實(shí)施方案要用矩陣圖評(píng)價(jià)篩選。工具方法收益及實(shí)施難度矩陣圖III. 第七步：制定風(fēng)險(xiǎn)防控方案分析工具：收益/實(shí)施難度矩陣快速獲勝浪費(fèi)時(shí)間重大機(jī)遇專門努力不容易實(shí)施容易實(shí)施收益小收益大編制風(fēng)險(xiǎn)控制表任務(wù)系統(tǒng)反思整個(gè)分析過程制定詳細(xì)的可以操作的風(fēng)險(xiǎn)控制表要求風(fēng)險(xiǎn)控制表要具體，可操作，可跟蹤風(fēng)險(xiǎn)控制表執(zhí)行前要通過正式的決策程序工具方法風(fēng)險(xiǎn)控制表第八步：編制風(fēng)險(xiǎn)控制表分析工具：綜合風(fēng)險(xiǎn)控制表存在的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)原因風(fēng)險(xiǎn)程度現(xiàn)有措施改進(jìn)措施直接原因間接原因可能性嚴(yán)重性問題發(fā)現(xiàn)了什么風(fēng)險(xiǎn)?（困擾事件+情景）它是什么問題?(深層原因分析后歸納出來的問題)它不是什么問題？（現(xiàn)象層面或表層原因歸納出來的問題）給它一個(gè)專業(yè)化的題目（從企業(yè)管理或?qū)I(yè)技術(shù)的視角）原因可能遺漏了什么原因/現(xiàn)象？現(xiàn)有的原因/現(xiàn)象背后是否還有更深層的原因？原因/現(xiàn)象的邏輯關(guān)系正確嗎？是否考慮了所有關(guān)鍵的原因/