中心靜脈壓監(jiān)測課件

1、中心靜脈壓監(jiān)測第1頁，共23頁。中心靜脈壓（Central venous pressure， CVP）： 是位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標。 中心靜脈壓的監(jiān)測是一種臨床應用廣泛的技術。第2頁，共23頁。一：臨床主要用途中心靜脈穿刺插管主要用于：1.監(jiān)測中心靜脈壓，了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。2.對不明原因的急性循環(huán)衰竭進行鑒別。3.靜脈大量輸液、輸血，并同時觀察血容量的動態(tài)變化，預防循環(huán)超負荷。4.靜脈高營養(yǎng)療法。5.抽取靜脈血、放血、換血療法等。6.插入肺動脈導管及經(jīng)靜脈放置起搏導管。7.急診血液透析。第3頁，共23頁。二：插

2、管的適應證1、嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2、需長期輸液或靜脈抗生素治療。3、全胃腸外營養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度。5、心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化，如嗜鉻細胞瘤、大動脈瘤和心內(nèi)直視手術等。6、研究藥物對循環(huán)系統(tǒng)的作用時收集有關資料。7、經(jīng)導管安置心臟臨時起博器或各種導管。第4頁，共23頁。三：插管的禁忌證1.血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。2.局部皮膚感

3、染者應另選穿刺部位。第5頁，共23頁。四：插管的途徑1.頸內(nèi)靜脈（前路、中路、后路）2.鎖骨下靜脈（鎖骨上、鎖骨下進路）3.頸外靜脈4.其他靜脈第6頁，共23頁。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的解剖第7頁，共23頁。1：頸內(nèi)靜脈前路 胸鎖乳突肌前緣中點進針，針尖指向同側乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進。第8頁，共23頁。2：頸內(nèi)靜脈中路 在胸鎖乳突肌三角的頂端處，與中線平行直接指向尾端進針。 第9頁，共23頁。3：頸內(nèi)靜脈后路 在胸鎖乳突肌的外側緣中、下1/3交點或鎖骨上23橫指處作為進針點，指向胸骨柄上窩方向。 注：不宜過深，以免損傷頸總動脈。第10頁，共23頁。4：鎖骨下靜脈穿刺：鎖骨下進路 鎖骨中

4、、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進針點，指向鎖骨胸骨端的后上緣前進。 注：避免引起氣胸 第11頁，共23頁。5：鎖骨上進路 在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣、鎖骨上約1cm處為進針點。針干與中線呈45角進針（1.52.0cm） 安全可靠。第12頁，共23頁。五：測壓方法1.換能器測壓2.水壓力計測壓第13頁，共23頁。六：影響測量值的因素1.導管位置 測定中心靜脈壓導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)，成人經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入導管1213cm，約10%管端達右心房入口處，其余約90%均位于近右房的上腔靜脈內(nèi)。 2.標準零點 一般以右心房中部水平線作為理想的標準零點。 仰臥位：相當于

5、第4肋間-腋中線的位置 側臥位：相當于胸骨右緣第4肋間水平第14頁，共23頁。六：影響測量值的因素3.胸內(nèi)壓 病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術等因素均可通過影響胸內(nèi)壓而改變中心靜脈壓的測量數(shù)值。 機械通氣時常會使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測壓時如病人情況許可，最好暫停機械通氣。 4.測壓系統(tǒng)通暢度第15頁，共23頁。七：常見并發(fā)癥1.心包填塞a.多數(shù)由心臟穿孔引起， 與導管插入過深有關。b.當液體或血液在心包腔或縱隔中積聚達300500ml時，就足以引起致命的填塞。c.70%病人穿孔發(fā)生在置管后數(shù)小時或數(shù)日，最長達8日。d.臨床表現(xiàn)： 留置中心靜脈導管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈

6、怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓減小、奇脈、心動過速、心音遙遠，都提示有心包填塞的可能。 由于病情進展迅速，在心搏停止前常難以作出正確的診斷。 第16頁，共23頁。緊急處理：立即中斷靜脈輸注；降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導管；如經(jīng)由導管吸出的液體很少，病情未得到改善，應考慮作心包穿刺減壓；嚴密觀察病人，防止心包積血再現(xiàn)。預防措施：選用適當硬度尖端柔軟的導管；導管插入不要過深，管端位于上腔靜脈或右心房入口處已足夠；防止導管移動深入，應在皮膚入口處縫固導管；經(jīng)常檢查中心靜脈導管，觀察回血情況，以及

7、測壓水柱液面是否隨呼吸波動和壓值是否顯著異常；有懷疑時可經(jīng)導管注25mlX線顯影劑以判斷導管尖端的位置。 第17頁，共23頁。七：常見并發(fā)癥2.氣胸3.血胸、水胸4.空氣栓塞5.血腫6.血栓形成和栓塞7.感染8.心律失常9.神經(jīng)和淋巴管損傷第18頁，共23頁。八：正常CVP值正常CVP：CVP的正常值為412cmH2O。CVP的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素，其中靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關系最為重要。 1520cmH2O提示心功能不全。CVP不能反映左心功能。第19頁，共23頁。中心靜脈壓動脈壓原因處理低低血容量嚴重不足充分補充血容量低正

8、常心功能良好，血容量不足適當補充血容量高低心功能不全，心排血量減少強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管及肺血管正常低心臟排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強心，補液試驗，血容量不足時適當補液九：引起CVP變化的因素及處理 第20頁，共23頁。十：導致CVP改變的常見病因1.病理因素：CVP升高：右心及左右心室心力衰竭、室顫、肺栓塞、支氣管痙攣、輸血補液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸血胸、慢性肺部疾患、心包壓塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓增高的各種疾病、先天性后天性心臟病等。CVP降低：失血脫水引起的低血容量、各種休克引起的周圍血管擴張。2.神經(jīng)體液因素： CVP升高：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加，血管張力增加等。CVP降低：各種擴血管活性物質(zhì)使血容量相對不足。第21頁，共23頁。十：導致CVP改變的常見病因3.藥物因素：CVP升高：快速輸液、應用血管收縮藥物等。CVP降低：應用擴血管藥物或心功能不全患者使用洋地黃等強心藥。4.其他因素： CVP升高：缺氧和肺血管收縮、氣管插管、切開、患者躁動、腹腔手術和壓迫等。CVP降低：鎮(zhèn)靜、麻醉過深。第22頁，共23頁。十一：注意事項CVP不能反映左心功能，需注意結合臨床。不應強調(diào)CVP的所謂正常值，更不要強求