PBL教學(xué)在泌尿外科疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用

1、PBL教學(xué)在泌尿外科疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)是一門來源于實(shí)踐， 再回歸到實(shí)踐的應(yīng)用性科學(xué)。 我國高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化始于上世紀(jì)80 年代，主要通過以講座為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（ Lecture based learning ， LBL） 教授學(xué)生理論知識。學(xué)生再通過臨床見、 實(shí)習(xí)將書本知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能應(yīng)用于臨床。但這種教育方法往往導(dǎo)致學(xué)生只重視對書本知識的死記硬背， 而缺乏實(shí)際臨床診療思維和分析解決問題的能力。 鑒于此， 我國上世紀(jì)末開始探索問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（ Problem based learning ，PBL）在醫(yī)學(xué)高等教育中的應(yīng)用，但目前仍處于初級階段。筆者 通過多年努力，成功將PBL模

2、式應(yīng)用于泌尿外科臨床教學(xué)并取得 了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：一、對象與方法（一）教學(xué)對象選取2014 2017 年間蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本碩連讀七年制大四 （臨床實(shí)習(xí)期） 學(xué)生為研究對象。 每一年級選取一個(gè)班，分兩組，每組1214人，分別接受LBL和PBL教學(xué)。均由同一 位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師/ 講師分期承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)。（二）教學(xué)方法.教學(xué)條件。教材以人民衛(wèi)生出版社第 8 版外科學(xué)中泌尿外科學(xué)部分為主結(jié)合其他教材。 其他包括多媒體示教室、 道具及PPT課件等。.LBL 教學(xué)步驟。采用經(jīng)典的 “預(yù)習(xí) 聽課 復(fù)習(xí) 考試 ”四段式教育法教學(xué)，具體如下： （ 1 ）上課前要求學(xué)生根據(jù)教學(xué)計(jì)劃預(yù)習(xí)相關(guān)知識

3、內(nèi)容；（ 2）課堂教師采用多媒體并結(jié)合HIS、 PACS等系統(tǒng)向?qū)W生教授疾病理論知識， 帶領(lǐng)學(xué)生接觸病人了解疾病情況；（ 3）教師總結(jié)，學(xué)生討論，復(fù)習(xí)所學(xué)知識點(diǎn)；（ 4 ）采用筆試及回答問題的方式考查學(xué)生對知識的掌握程度。.PBL教學(xué)步驟。采用 教師提出問題一學(xué)生查找資料一討論學(xué)習(xí) 分析整理、 解決問題 ”的教育方法， 具體如下： （ 1） 教師通過 PPT、 真實(shí)患者病例、 住院患者展示的方式引導(dǎo)學(xué)生提出問題，并匯總； （ 2 ）學(xué)生自行查找資料、書籍等；（ 3）以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)對前一次所提問題進(jìn)行分析和討論；（ 4） 結(jié)合實(shí)際病例，由學(xué)生提出解決方案，教師分析其中不足并進(jìn)行修正。（

4、三）教學(xué)效果評估采用教師和學(xué)生雙向評價(jià)的方式評估教學(xué)效果。 教師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)，如課堂活躍程度、對問題思考的積極程度、語言表達(dá)能力、 觀察力等進(jìn)行評分， 同時(shí)通過病例分析問答的方式評價(jià)學(xué)生對疾病診療知識的掌握程度。 學(xué)生根據(jù)教師授課的趣味性、 知識性、 易懂程度和滿意度對教學(xué)過程進(jìn)行評估。 評估均為 100 分制。（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 Graphpad Prism 6.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 所有數(shù)據(jù) 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較采用 t 檢驗(yàn)， P0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二、結(jié)果（一）接受LBL和PBL教學(xué)的學(xué)生一般情況比較參加研究的各年級兩組學(xué)生在性別、 年齡、 既往專業(yè)課成績以及研究期間

5、出勤率上均無顯著差異（ P 均 0.05 ） 。（二）教師對學(xué)生課堂滿意度和病例分析考察結(jié)果比較如表1示，與LBL教學(xué)組學(xué)生相比，接受PBL教學(xué)后學(xué)生的 教師滿意度評分明顯增高， 具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P=0.005 ） 。 同時(shí) PBL 組學(xué)生在病例的診斷能力及治療方案選擇方面也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)LBL組學(xué)生（P=0.006, P=0.022）。這說明，接受 PBL模式教學(xué)的學(xué)生較接受傳統(tǒng)LBL 模式教學(xué)的學(xué)生更容易掌握和靈活運(yùn)用所學(xué)知識。（三）學(xué)生對教師授課滿意度的比較如表1示，接受PBL教學(xué)后的學(xué)生對教師的滿意度評分也顯 著提高（P=0.002）,說明PBL模式授課可以顯著調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng) 性和

6、參與的積極性。三、討論和其他疾病的學(xué)習(xí)過程一樣， 泌尿外科疾病的學(xué)習(xí)也是由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的漸進(jìn)和反復(fù)的過程。 不同的是， 隨著腔內(nèi)和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展泌尿系統(tǒng)疾病的診療手段也發(fā)生著巨大變化， 而這對學(xué)生掌握疾病的診斷治療過程提出了更高的要求，依靠傳統(tǒng)的 “講授式 ”書本教育已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足。例如，在前列腺增生的外科治療章節(jié)， 教科書中提到對于藥物無法控制癥狀的前列腺增生患者可以考慮手術(shù)治療，方式包括開放或腔內(nèi)手術(shù)。前者主要包括恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)、 恥骨后前列腺摘除術(shù)、經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù)， 腔內(nèi)手術(shù)的發(fā)展除大體積前列腺外現(xiàn)已不常用； 后者包括經(jīng)典的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)， 以及依賴于各

7、種能量平臺的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)， 剜除術(shù)的手術(shù)效果和遠(yuǎn)期預(yù)后與開放手術(shù)相當(dāng)。 學(xué)生如沒有實(shí)際觀察或想象經(jīng)過尿道這一途徑來完成前列腺手術(shù)則很難理解經(jīng)尿道前列腺電切或剜除是如何進(jìn)行的，為什么要和開放手術(shù)相比較。而在PBL模式下，教師可以在學(xué)生理解前列腺增生病理生理的基礎(chǔ)上學(xué)生考慮或想象：如果是你， 你可能通過哪些途徑來實(shí)施前列腺手術(shù)？學(xué)生很容易會(huì)想到經(jīng)尿道途徑， 再配以實(shí)際的操作演示， 學(xué)生將會(huì)對經(jīng)尿道前列腺手術(shù)記憶深刻。因此，PBL教學(xué)可以顯著提高學(xué)生的主動(dòng)性，調(diào)動(dòng)他們?yōu)榻鉀Q問題而學(xué)習(xí)的積極性， 這樣有助于對書本知識的理解和與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。PBL教學(xué)模式最早由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows

8、在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)提出， 是一種基于現(xiàn)實(shí)世界的基于學(xué)生為中心的教育方式。 該方式以提出問題開始， 利用問題驅(qū)動(dòng)學(xué)生在真實(shí)的環(huán)境里尋找問題答案， 研究解決問題的過程， 并從中獲得知識和應(yīng)用學(xué)科思想。在這個(gè)過程中，學(xué)生是主導(dǎo)，教師起引導(dǎo)作用，為學(xué)生提供理論和實(shí)踐支持， 從而培養(yǎng)學(xué)生通過學(xué)習(xí)知識解決實(shí)際問題的能力。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。此外，還能夠?yàn)閷W(xué)生創(chuàng)造一個(gè)輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生能夠充分發(fā)揮想象，暢所欲言，表達(dá)自己的觀點(diǎn)， 同時(shí)也能培養(yǎng)學(xué)生對問題的整體把握和靈活運(yùn)用知識的能力，這是傳統(tǒng)LBL教學(xué)法無法達(dá)到的。我國香港和北京分別在本世紀(jì)初率

9、先開展了 PBL 醫(yī)學(xué)教育模式的試驗(yàn)和改革并取得了良好效果。盡管如此，與LBL教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)也存在諸多難點(diǎn)或是挑戰(zhàn)。首先，對授課教師提出了更高的要求，不僅需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和寬廣的知識面， 還需要有良好的口語表達(dá)能力、 敏銳的觀察力和較強(qiáng)的場面控制能力， 來活躍現(xiàn)場學(xué)習(xí)氣氛， 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲。 正因如此， 授課前教師需要花更多的時(shí)間來準(zhǔn)備教案和生動(dòng)形象的多媒體課件， 并且準(zhǔn)備回答學(xué)生可能提出的各種問題。 例如在前列腺癌的內(nèi)分泌治療章節(jié)中學(xué)生可能會(huì)對新輔助內(nèi)分泌治療、 輔助內(nèi)分泌治療、 間歇性內(nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療二線藥物更換等概念和實(shí)施的時(shí)機(jī)、條件混淆不清，這就需要教師課前進(jìn)行充分的備課， 通過淺顯、 直觀的方式和語言對各種內(nèi)分泌方案進(jìn)行比較， 同時(shí)通過病例分析的方式直觀講授各種內(nèi)分泌治療方案選擇的時(shí)機(jī)。否則學(xué)生會(huì)因?yàn)?“難以理解 ”而降低或放棄學(xué)習(xí)的信心。其次，PBL教學(xué)模式對學(xué)生的要求也提高了， 要求學(xué)生具有一定的主動(dòng)性， 在問題的驅(qū)動(dòng)下主動(dòng)尋找答案，并勇于和同學(xué)、教師討論，善于發(fā)現(xiàn)解決問題的突破口。最后，基于PBL教學(xué)