炎癥結(jié)核腫瘤在CT以及胸片上區(qū)別

1、關(guān)于炎癥結(jié)核腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別第一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月幾個(gè)方面的鑒別浸潤(rùn)樣改變病灶的鑒別團(tuán)塊、結(jié)節(jié)灶的鑒別空洞病灶的鑒別粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別 第二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 臨床表現(xiàn)的鑒別2. CT表現(xiàn) 肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征（尤其大葉肺炎時(shí)）。治療后吸收以周計(jì)； 結(jié)核：片絮影或樹(shù)芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個(gè)病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計(jì)；肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌可呈片狀影，但密度不均、可見(jiàn)蜂窩征，空氣支氣管征可見(jiàn)管壁僵硬、不規(guī)則（病例鏈接）?？砂榱馨突蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。動(dòng)態(tài)觀察，緩慢

2、進(jìn)展。一、浸潤(rùn)樣改變病灶的鑒別第三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CASE 1患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。第四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2月16日平片、CT檢查CT平掃：箭示空氣支氣管征第五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2月16日平片、CT檢查CT增強(qiáng)掃描，血管走向、形態(tài)正常（支氣管粘膜相關(guān)淋巴瘤可有此種表現(xiàn)，所以本例患者我們當(dāng)時(shí)曾考慮淋巴瘤）第六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3月9日平片復(fù)查，病灶基本吸收消失。臨床癥狀消失。第七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CASE 2 患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。第八張，PPT共六十

3、七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。第九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌可呈片狀影（肺炎型），但密度不均、可見(jiàn)蜂窩征，空氣支氣管征可見(jiàn)管壁僵硬、不規(guī)則。可伴淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。動(dòng)態(tài)觀察，緩慢進(jìn)展。第十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同上病例，細(xì)支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點(diǎn)：鄰近胸膜下肺組織含氣。第十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同上病例，細(xì)支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點(diǎn)：鄰近胸膜下肺組織含氣（箭示）。而肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohns孔）和肺泡與細(xì)支氣管

4、交通小管（lambert 管）擴(kuò)散，因此可達(dá)胸膜下（病灶與胸壁內(nèi)緣無(wú)含氣肺，我稱(chēng)之為親密無(wú)間征）第十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohns孔）和肺泡與細(xì)支氣管交通小管（lambert 管）擴(kuò)散，因此可達(dá)胸膜下（病灶與胸壁內(nèi)緣無(wú)含氣肺，我稱(chēng)之為親密無(wú)間征）第十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 密度：內(nèi)有鈣化-結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤為多，但是較大的肺癌團(tuán)塊亦可見(jiàn)鈣化，所以需結(jié)合其他征象綜合分析。 邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周?chē)头伟?增強(qiáng)：炎塊、肺

5、癌動(dòng)脈期、靜脈期明顯強(qiáng)化，結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化。 其他：如倍增時(shí)間等 二、團(tuán)塊結(jié)節(jié)灶第十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理原則直徑2cm以?xún)?nèi)小結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療，3個(gè)月復(fù)查，根據(jù)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行立體成像對(duì)比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療10天-15天復(fù)查，病灶如無(wú)明顯變化，可行CT導(dǎo)引下針吸活檢。專(zhuān)家們有句話(huà)：動(dòng)態(tài)隨訪觀察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病變。第十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膿腫壞死液化區(qū)不強(qiáng)化第十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作

6、于2022年6月第十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CASE 3 患者，男，69歲。吸煙史50年。咳嗽十余年。近來(lái)痰中帶血。平片示左上肺結(jié)節(jié)灶，考慮占位。第十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT所見(jiàn)同上，報(bào)占位，外院會(huì)診高度考慮周?chē)头伟Ｊ中g(shù)病理證實(shí)為結(jié)核球。本例的教訓(xùn)：忽視了衛(wèi)星灶的表現(xiàn)；沒(méi)有做增強(qiáng)掃描；沒(méi)有做CT導(dǎo)引下針吸活檢（后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽(tīng)取了一方面的意

7、見(jiàn)后拒絕接受）第二十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 我們倡導(dǎo)采用比較影像學(xué)、使用合理的檢查與成像方法進(jìn)行檢查。但是，應(yīng)當(dāng)看到影像醫(yī)學(xué)是有限度的，我們會(huì)經(jīng)常遇到同病異影和異病同影的情況，大多數(shù)情況下，通過(guò)結(jié)合臨床和上述各種方法，利用我們的經(jīng)驗(yàn)做出正確的診斷；有時(shí)單純靠影像的確是難于做出準(zhǔn)確的判斷的。所以，報(bào)告的書(shū)寫(xiě)“藝術(shù)”也十分重要。 例如這座龜形石，遠(yuǎn)眺、從近處向上望和側(cè)面觀差異相去甚遠(yuǎn)。第二十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月平掃可見(jiàn)支氣管充氣（中斷）征，增強(qiáng)與肺癌增強(qiáng)曲線(xiàn)一致，實(shí)驗(yàn)室檢查癌胚抗原、非小細(xì)胞肺癌抗原等相

8、關(guān)腫瘤因子升高。結(jié)果等不及穿刺活檢就開(kāi)了進(jìn)去。肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術(shù)病理證實(shí)，男，66歲，吸煙）。第二十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術(shù)病理證實(shí)，男，66歲，吸煙）。第二十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月另一例肺炎性假瘤CT第二十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周?chē)头伟话愕恼飨笥校悍秩~征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結(jié)節(jié)。相關(guān)征象最后專(zhuān)門(mén)做一討論，這里先發(fā)病例。CASE 2女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導(dǎo)引下穿刺活檢證實(shí)為腺癌。胸部平片第三十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

9、CASE 4女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導(dǎo)引下穿刺活檢證實(shí)為腺癌。胸部平片第三十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case 4: CT示胸椎、肋骨多發(fā)性混合性轉(zhuǎn)移第三十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肺結(jié)核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相對(duì)均勻，可見(jiàn)衛(wèi)星灶，鄰近胸膜多增厚。下肺野可見(jiàn)支氣管播散灶； 肺鱗狀細(xì)胞癌：形成空洞較多，多為厚壁空洞，厚度不均（因近肺門(mén)側(cè)血供相對(duì)較豐富，所以比較厚），內(nèi)緣可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。少見(jiàn)的情況下轉(zhuǎn)移瘤亦可表現(xiàn)為空洞。三、空洞灶第三十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月空洞性病變：有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚度3mm；厚壁空洞-厚度3m

10、m；相關(guān)病變：肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌等。CASE 5肺結(jié)核。女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠唷Ｌ攸c(diǎn)：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第三十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CASE 5女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠唷Ｌ攸c(diǎn)：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第三十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月另一例肺結(jié)核空洞。（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科張同教授的病例）特點(diǎn)同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支氣管播散第三十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性肺膿腫空洞壁相對(duì)較厚，內(nèi)有液平，邊緣模糊（炎性浸潤(rùn)）

11、第三十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癌性空洞：腫瘤增大，中心缺血壞死液化排出空洞；空洞型肺癌：腫瘤細(xì)胞有空化傾向，生長(zhǎng)形成空洞/在空洞基礎(chǔ)上伏壁生長(zhǎng)。特點(diǎn)：厚壁、厚度不均、壁結(jié)節(jié)、液體無(wú)/較少。第三十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CASE 6男，65歲?？人裕蜔?個(gè)月。洞壁厚，近肺門(mén)側(cè)有結(jié)節(jié)（箭示）第三十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺癌，張力性空洞同樣具有近肺門(mén)側(cè)洞壁厚，有壁結(jié)節(jié)第四十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月另一例肺癌空洞形成 另一例肺癌空洞形成第四十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性血性播散性肺結(jié)核：三均-大小均勻

12、；（上中下）分布均勻；密度均勻。此外，有時(shí)可見(jiàn)其他形態(tài)的結(jié)核灶如片絮灶、空洞。腫瘤：細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)灶，一般大小不均，可有結(jié)節(jié)灶；分布不均：一般中下肺野多見(jiàn)。炎性病變：非常少見(jiàn)的有化膿性肺炎，病程變化快、急重。我曾見(jiàn)過(guò)一例，血培養(yǎng)正是病原菌為副大腸桿菌。四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別 第四十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義-粟粒影：直徑2mm；結(jié)節(jié)影：直徑3mm-30mm ；團(tuán)塊陰影：直徑30mm； 50mm為巨大團(tuán)塊。粟粒影：相關(guān)病變：粟粒-肺結(jié)核型、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺泡微石癥等。CASE 7女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。肺結(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管

13、播散和慢性血行播散；四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別 第四十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CASE 7女，43歲。咳嗽伴午后低熱月余。肺結(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第四十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺結(jié)核1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散性-粟粒影；第四十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。急性血性播散性肺結(jié)核第四十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性血性播散性肺結(jié)核第四十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性血性播散性肺結(jié)核第四十八張，PPT

14、共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CASE 8女，65歲。甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。粟粒、結(jié)節(jié)大小不一，中下肺野明顯。第四十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在實(shí)際工作中，這三種病的鑒別診斷，最多見(jiàn)的還是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶的分析。也就是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)孤立性病灶,直徑230 mm、邊緣清晰或不清晰的結(jié)節(jié)影。 肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶大約40%是惡性的。良性結(jié)節(jié)大部分是結(jié)核、肉芽腫。 熟悉了惡性結(jié)節(jié)（周?chē)头伟橹鳎┑谋憩F(xiàn)和其影像形成的病理機(jī)制，對(duì)于診斷與鑒別診斷方面非常有助益。 下面，老生常談，簡(jiǎn)單談一談周?chē)头伟┑男啬ば啬ぐ枷菡?、毛刺征、分葉征、空泡征第五十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸膜凹陷征

15、 表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充； 描述用語(yǔ)：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第五十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸膜凹陷征 表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充； 描述用語(yǔ)：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第五十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸膜凹陷征 表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充； 描述用語(yǔ)：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第五十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月部分炎性結(jié)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)此征象，但是由于炎性病變滲出可通過(guò)肺泡、呼吸細(xì)支氣

16、管間交通（見(jiàn)圖）彌散，可抵達(dá)近肺表面（胸膜下），尤其是肺結(jié)核是鄰近的臟層、壁層胸膜可發(fā)生粘連；炎性病變是滲出而不是產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化牽拉導(dǎo)致肺表面（臟層胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皺縮征相對(duì)少見(jiàn)?？山Y(jié)合其他征象進(jìn)行分析、鑒別。第五十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周?chē)头伟┑拿陶鞯牟±砘A(chǔ)第五十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周?chē)头伟┑拿陶鞯谖迨鶑垼琍PT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周?chē)头伟┑拿陶鞯谖迨邚垼琍PT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周?chē)头伟┑姆秩~征（lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個(gè)弧形表現(xiàn)以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距/

17、弦長(zhǎng)2/5為深分葉CT檢查的發(fā)生率為80%形成機(jī)制與腫瘤細(xì)胞分化程度不一，各部位生長(zhǎng)速度不同有關(guān)在支氣管、血管進(jìn)出腫瘤及胸膜陷入部位可形成明顯凹陷、分葉（支氣管、血管及胸膜陷入部小葉間隔阻擋）第五十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周?chē)头伟┑姆秩~征（lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個(gè)弧形表現(xiàn)以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距/弦長(zhǎng)2/5為深分葉CT檢查的發(fā)生率為80%第五十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT檢查的發(fā)生率為24-48%空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)小灶透光區(qū)，直徑小于5mm,多見(jiàn)于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌；病理基礎(chǔ)未被腫瘤組織占據(jù)的肺組織；未閉合的細(xì)支氣管；乳

18、頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；未閉或融解、破壞、擴(kuò)大的肺泡腔；肺泡腔內(nèi)沉積的碳末；空泡征第六十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月空泡征第六十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最后再啰嗦幾句。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷到現(xiàn)在仍舊是一大難題，即便是PET-CT的應(yīng)用仍會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)判。所以，我們需要更深一步、更全面的了解、掌握各種病的影像特點(diǎn)、共性，并注意結(jié)合臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合合理分析、判斷。比如周?chē)头伟┯袝r(shí)會(huì)以轉(zhuǎn)移性或非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)為先證表現(xiàn)。下面做一簡(jiǎn)單介紹。第六十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 相當(dāng)一部分腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，所以肺癌或疑似肺癌患者應(yīng)注意顱

19、腦檢查：MR優(yōu)于CT，增強(qiáng)優(yōu)于平掃（雙倍量）骨轉(zhuǎn)移：肋骨、脊柱多見(jiàn)，有短管骨轉(zhuǎn)移的報(bào)道。ECT、MR、PET-CT可早期發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移時(shí)，平片在骨量丟失50%以上方能發(fā)現(xiàn)（有時(shí)可以貧血為先證就診）。腎上腺轉(zhuǎn)移：（多為雙側(cè)），可呈現(xiàn)為阿狄森病樣改變。 一、肺癌的轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)第六十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.肺癌的異位內(nèi)分泌性肺外表現(xiàn)：由于部分肺癌細(xì)胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌轉(zhuǎn)移和直接浸潤(rùn)所致， 常見(jiàn)的有：繼發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病/肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病 (Marie- Bamberger Syndrome )，80%為周?chē)头伟┮?。其他原因?jiàn)于紫紺類(lèi)先心、各種慢性肺部炎性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎等。柯興氏綜合征 ( Cushings syndrome )常見(jiàn)于小細(xì)胞癌病人，約 10 %有癥狀。小細(xì)胞癌細(xì)胞 11-89 %有分泌異位激素功能。值得指