痛風(fēng)及假性痛風(fēng)優(yōu)秀課件

1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及假性痛風(fēng) 痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)是嘌啉代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石形成，痛風(fēng)石慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病尿酸性泌尿系結(jié)石。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常成為首發(fā)癥狀風(fēng)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎歷史2000多年前巴比倫的猶太法典提到了這種病1683年 ，Sydenham第一次系統(tǒng)的描述了這個(gè)疾病1797年，Scheele首先在一個(gè)痛風(fēng)病人的腎結(jié)石中分離出了尿酸1896年 ，Huber第一次報(bào)道了痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)表現(xiàn)痛風(fēng)的流行病學(xué)美國(guó)和英國(guó) 發(fā)病率為1%近年，我國(guó)痛風(fēng)的患病率直線上升第一次常發(fā)生于35歲男性和絕經(jīng)后女性（65歲）可

2、發(fā)生于任何年齡，甚至100多歲可能與種族（Maori），家族遺傳，利尿 劑的使用和一些疾病有關(guān)（肥胖，高血脂高血壓）痛風(fēng)病因高尿酸血癥1 腎臟排泄尿酸減少2 產(chǎn)生過(guò)多的尿酸3 兩者皆有高尿酸血癥尿酸血液濃度 416 mol/l濃度 535 mol/l 每年有5% 人發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥的人20%發(fā)展成痛風(fēng)晶體形成尿酸鹽濃度增加溫度降低酸性環(huán)境尿酸晶體形成促進(jìn)因素和抑制因素的不平衡從高尿酸血癥到晶體形成需要幾年時(shí)間臨床表現(xiàn)按照痛風(fēng)的自然病程可分為：急性期間歇期慢性期痛風(fēng)石檢查：穿刺痛風(fēng)石內(nèi)容物可以發(fā)現(xiàn)同樣的尿酸鹽結(jié)晶隆起于皮下 芝麻到雞蛋大小黃白色贅生物當(dāng)多個(gè)關(guān)節(jié)受累或是關(guān)節(jié)內(nèi)治療難以實(shí)施時(shí)就全身

3、激素治療腎損害，活動(dòng)性的消化道潰瘍，充血性心衰，已知的過(guò)敏史，在接受抗凝治療如消炎痛，每6小時(shí)50mg早發(fā)現(xiàn)，早治療，療效越好可伴有全身表現(xiàn)，如發(fā)熱，惡心，寒顫等痛風(fēng)石多在10年后出現(xiàn)，是疾病進(jìn)入慢性的標(biāo)志當(dāng)多個(gè)關(guān)節(jié)受累或是關(guān)節(jié)內(nèi)治療難以實(shí)施時(shí)就全身激素治療滿足兩者之間其中之一結(jié)合臨床可以診斷關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石：尿酸鹽反復(fù)沉積使局部發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞，上皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)痛風(fēng)的分類原發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng)一 急性期急性單關(guān)節(jié)炎常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀尿酸鹽結(jié)晶引起炎性癥狀關(guān)節(jié)鏡下尿酸鹽晶體發(fā)病急，可無(wú)任何先兆劇烈疼痛 24-48h到高峰清晨2-7點(diǎn)

4、多發(fā)關(guān)節(jié)局部發(fā)熱，紅腫以及疼痛絕大多數(shù)發(fā)生第一MTP70%，其他如 踝，跗骨關(guān)節(jié)，膝，腕等偶爾發(fā)。常為單一關(guān)節(jié)受累90%發(fā)作自限性，緩解數(shù)小時(shí)至數(shù)周可反復(fù)發(fā)作可伴有全身表現(xiàn)，如發(fā)熱，惡心，寒顫等二 間歇期急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般沒(méi)有明顯的后遺癥狀有時(shí)僅有發(fā)作部位皮膚色素加深，呈暗紅色或紫紅色，發(fā)癢，稱無(wú)癥狀間歇期初次發(fā)作后 1-2年間歇期，病情發(fā)展，間歇期縮短三 慢性期痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性損害痛風(fēng)石：尿酸鹽反復(fù)沉積使局部發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞，上皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)痛風(fēng)石多在10年后出現(xiàn)，是疾病進(jìn)入慢性的標(biāo)志痛風(fēng)石典型部位為耳廓，足趾，手指，腕等隆起于

5、皮下 芝麻到雞蛋大小黃白色贅生物表皮菲薄破潰后排出白色粉末很少繼發(fā)感染急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療選擇1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)如消炎痛，每6小時(shí)50mg腎小管濃縮功能下降，夜尿增多，低比重尿，血尿，蛋白尿，腰痛，水腫等2 關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)焦磷酸二氫鈣晶體丙磺舒 苯硫唑酮 苯溴馬隆腎損害，活動(dòng)性的消化道潰瘍，充血性心衰，已知的過(guò)敏史，在接受抗凝治療2000多年前巴比倫的猶太法典提到了這種病痛風(fēng)石：尿酸鹽反復(fù)沉積使局部發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞，上皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)1/3患者出現(xiàn)腎臟癥狀當(dāng)多個(gè)關(guān)節(jié)受累或是關(guān)節(jié)內(nèi)治療難以實(shí)施時(shí)

6、就全身激素治療出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛，強(qiáng)直，畸形甚至骨折劇烈疼痛 24-48h到高峰1797年，Scheele首先在一個(gè)痛風(fēng)病人的腎結(jié)石中分離出了尿酸急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療選擇急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療選擇痛風(fēng)石慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)內(nèi)造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞，增生，關(guān)節(jié)周圍組織纖維化出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛，強(qiáng)直，畸形甚至骨折腎臟病變1/3患者出現(xiàn)腎臟癥狀尿酸鹽沉積于腎臟可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎病腎小管濃縮功能下降，夜尿增多，低比重尿，血尿，蛋白尿，腰痛，水腫等尿酸鹽沉積形成尿路結(jié)石，較大者梗阻尿路。X片一般不顯影急性尿酸性腎病輔助檢查關(guān)節(jié)液檢查：在急性關(guān)節(jié)炎期行關(guān)節(jié)穿刺抽取關(guān)節(jié)液，在偏振光顯微鏡下，關(guān)節(jié)液或白細(xì)胞

7、中有負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石檢查：穿刺痛風(fēng)石內(nèi)容物可以發(fā)現(xiàn)同樣的尿酸鹽結(jié)晶金標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查血清尿酸測(cè)定正常值：男性210-416 mol/l，女性150-357 mol/l血清尿酸 416 mol/l為高尿酸血癥X片檢查急性期：關(guān)節(jié)周圍水腫慢性期：關(guān)節(jié)間隙狹窄痛風(fēng)石沉著 典型者骨質(zhì)呈蟲(chóng)噬樣改變或穿鑿樣缺損，增生硬化。痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎診斷方法急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)應(yīng)與假性痛風(fēng)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎等鑒別1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn) 具備下列一條這1. 滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽晶體的現(xiàn)象2. 關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量

8、尿酸鹽晶體3. 有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間歇期，高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有特效治療方案及原則缺乏病因治療治療目的1. 迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)3. 糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積4. 手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)一般治療飲食控制內(nèi)臟海味不宜谷物，水果蔬菜，奶及制品適宜急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療選擇NSAIDs秋水仙堿關(guān)節(jié)內(nèi)激素（大關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)全身激素NSAIDs對(duì)病人來(lái)說(shuō)是第一選擇如消炎痛，每6小時(shí)50mg禁忌癥腎損害，活動(dòng)性的消化道潰瘍，充血性心衰，已知的過(guò)敏史，在接受抗凝治療對(duì)于不能使用NSAIDs的病人選擇秋水仙堿British Na

9、tional Formulary 推薦 首次1mg劑量，以后500g/次，每日三次，直到癥狀緩解或出現(xiàn)嘔吐或者腹瀉的副作用，然后減量至停服。當(dāng)累計(jì)到大，中型關(guān)節(jié)，排除感染性關(guān)節(jié)炎可以在關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素甲基強(qiáng)的松龍常用大關(guān)節(jié) 80mg中型關(guān)節(jié) 40mg當(dāng)累計(jì)到大，中型關(guān)節(jié)，不能或能排除感染性關(guān)節(jié)炎都可以行關(guān)節(jié)清理術(shù)切除受累滑膜全層及附在上面的尿酸鹽晶體切除滑膜及晶體切除滑膜及晶體切除滑膜及晶體當(dāng)多個(gè)關(guān)節(jié)受累或是關(guān)節(jié)內(nèi)治療難以實(shí)施時(shí)就全身激素治療甲基強(qiáng)的松龍 80-120mg潑尼松 20-40mg/天 7-9天后逐漸減量慢性期的治療控制血尿酸正常水平（327 mol/l ）促尿酸排泄藥物丙磺舒 苯硫

10、唑酮 苯溴馬隆抑制尿酸藥物別嘌呤典型病例男 35歲 右膝關(guān)節(jié)腫脹10天，血尿酸 516 mol/l小結(jié)痛風(fēng)是由嘌啉代謝異?；蚰蛩崤判巩惓Ｋ鶓?yīng)起的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常是首發(fā)癥狀早發(fā)現(xiàn)，早治療，療效越好關(guān)節(jié)清理術(shù)可以迅速有效的控制癥狀假性痛風(fēng)假性痛風(fēng)又叫焦磷酸二氫鈣晶體沉著病1961年 McCarry首次發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)液中不同于尿酸鹽的晶體，后來(lái)證實(shí)是焦磷酸二氫鈣（CPPD）流行病學(xué) 假性痛風(fēng)的男女發(fā)病比例相當(dāng)中年或者老年患者易發(fā)10%-20%的焦磷酸二氫鈣晶體沉著病的病人有急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的經(jīng)歷臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)比痛風(fēng)的疼痛要輕微自限性，持續(xù)1天至幾周好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，在髖關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，

11、踝關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)，肩等關(guān)節(jié)等可見(jiàn)炎癥可以開(kāi)始于一個(gè)關(guān)節(jié)，然后擴(kuò)散到其他關(guān)節(jié)片表現(xiàn)X線表現(xiàn)主要是1. 透明軟骨的鈣化2. 纖維軟骨的鈣化肩關(guān)節(jié)透明軟骨鈣化（H）膝關(guān)節(jié)透明軟骨鈣化（）和纖維軟骨鈣化（F）（半月板）膝關(guān)節(jié)透明軟骨鈣化（）和纖維軟骨鈣化（F）（半月板）膝關(guān)節(jié)透明軟骨鈣化（）和纖維軟骨鈣化（F）（半月板）髖關(guān)節(jié)透明軟骨鈣化（）（股骨頭）和纖維軟骨鈣化（F）（髖臼）實(shí)驗(yàn)室檢查抽出的關(guān)節(jié)液，在偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)焦磷酸二氫鈣晶體診斷1 典型的X片表現(xiàn)2 關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)焦磷酸二氫鈣晶體滿足兩者之間其中之一結(jié)合臨床可以診斷治療只能對(duì)癥治療抗炎藥（NSAIDs，秋水仙堿等）關(guān)節(jié)清理術(shù) 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)內(nèi)造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞，增生，關(guān)節(jié)周圍組織纖維化出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛，強(qiáng)直，畸形甚至骨折腎臟病變1/3患者出現(xiàn)腎臟癥狀尿酸鹽沉積于腎臟可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎病腎小管濃縮功能下降，夜尿增多，低比重尿，血尿，蛋白尿，腰痛，水腫等尿酸鹽沉積形成尿路結(jié)石，較大者梗阻尿路。X片一般不顯影急性尿酸性腎病診斷方法急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)應(yīng)與假性痛風(fēng)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎等鑒別急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療選擇NSAIDs